Anne Adayının Red Beyanı
Ablehnung der werdenden Mutter
Sayın Dr.
beni tavsiye edilen anestezi türü
hakkında ve bunu reddetmemden doğan dezavantajlar hakkında
kapsamlı olarak bilgilendirdi. Bununla ilgili bilgilendirmeyi anladım
ve bana verilen bilgilerle ilgili bilgilerimi doktorla tartıştım.
Frau/Herr Dr.
hat mich umfassend über die vorgeschlagene Betäubungsart und über
die sich aus meiner Ablehnung ergebenden Nachteile aufgeklärt. Ich habe die diesbezügliche Aufklärung verstanden und konnte
meine Erkenntnisse über die mir erteilten Informationen mit dem Arzt diskutieren.
İşbu suretle bana tavsiye edilen anestezi işlemini reddediyorum.
Hiermit lehne ich das mir vorgeschlagene Betäubungsverfahren ab.
Şehir, tarih, saat [Ort, Datum, Uhrzeit]
Anne Adayının/velinin*/varsa şahidin imzası
[Unterschrift der werdenden Mutter / der Erziehungsberechtigten* / ggf. des Zeugen]
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