Dr. Sevcan Bakkaloğlu Ezgü Gazi Üniversitesi
Yüklə 3,09 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Dr. Sevcan Bakkaloğlu Ezgü Gazi Üniversitesi Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı PERİTONİT TANI ve TEDAVİSİ Peritonit sıklığı Peritonitten korunma Tanı
Tedavi
Çıkış yeri ve tünel enfeksiyonları Türkiye’de <20 yaş diyaliz hastaları TND 2009 Raporu PD Komplikasyonları Enfeksiyöz komplikasyonlar Peritonit Kateter ilişkili komplikasyonlar Çıkış‐yeri enfeksiyonu Tünel enfeksiyonu Enfeksiyon dışı komplikasyonlar Mekanik
Sızıntı
Kateter göçü Kateter keçesinin dışarıya çıkması Dışa akım bozukluğu Herniler
Metabolik Hiperlipidemi Hiperglisemi NAPRTCS 2007, Honda M, Proc Pediatr PD Conf 2002, Akman S, Pediatr Int 2009 Peritonit sıklığı Peritoniti sıklığı Episod/yıl Peritonit sıklığı Interval - ay Peritonit sıklığı 2014’te peritonit sıklığı GÜTF yetişin PD: 1/48 ay GÜTF pediatrik PD: 1/61 ay Yetişkin, 97 merkez: 1/24 ay (TND 2009) Eğitim ISPD Önerileri PD eğitimi veren kişi Mümkünse hemşire Hemşire : hasta oranı mümkünse 1:1 İyi bir iletişimci İyi bir öğretmen Esnek
PD konusunda bilgili Genel tıp ve cerrahi hemşireliği konusunda bilgi sahibi Eğitim materyalleri El yıkama Çıkış yeri pansumanı Peritonit Hastaneye yatış Kateter kaybı Ölüm riski Hastaneye yatış nedenleri Scahefer F, Orlando 2008 Diyaliz sonlanma nedenleri* % NAPRTCS 2007 * Renal tx dışı nedenler n=1356, Tx: 370; ölüm: 37, Diğer nedenlerle PD sonlanması: 146 PD sonlanması nedenleri
Ölüm nedenleri(%) NAPRTCS 2007 Kanser 6.8%
Kanama 4.2%
Diyaliz ilişkili komplikasyonlar 3.2%
Rekürrens 1.3% Bilinmeyen 14.2% Diğer
27.6% Kardiyopulmoner 21.2%
Peritonit Hastaneye yatış Kateter kaybı Ölüm riski PERİTONİTİN ÖNLENMESİ TEDAVİ KILAVUZU Kateter ilişkili girişimler Çift leçeli kateter Yana veya aşağıya bakan kateter çıkış yeri
Kateter takarken preoperatuvar antibiyotik uygulaması Fungal profilaksi Çıkış yeri antimikrobiyal uygulaması Kontaminasyonun önlenmesi Deneyimli hemşire Uzun eğitim, yeniden eğitim, ev vizitleri Kontaminasyon protokollerinin bilinmesi Sürekli kalite geliştirici programların uygulanması Enfeksiyon atağı ve etkenin kaydedilemsi Aylık ekip toplantıları (nedeni belirleme, önleyici tedbirler) PD program protokollerinin tekrar değerlendirlmesi Verrina et al, PDI 2000, Bender FH, et al. KI 2006 Peritonitin Önlenmesi Peritonit: Enfeksiyon kaynağı ‐ IPPR Bilinmeyen:% 70 Epizod (%) Sistemle temas Transfer set klempi kapalıyken Transfer set klempi açıkken Diyalizi yapma Merkezi ara Transfer set değişimi Klempi kapat Diyaliz yapma Merkezi ara Transfer set değişimi ve antibiyotik başlanması Bender FH et al. KI 2006 Temas bulaşı Etken organizma spektrumu‐ IPPR International Pediatric Peritonitis Registry; n=501 Kültür sonuçlarında bölgesel farlılık‐ IPPR Schaefer F KI 2007 Schaefer et al. KI 2007 In vitro direnç oranları‐ IPPR Peritonit‐ IPPR Teknik sonlanım: %8 Warady et al. JASN 2007 Peritonitis Hücre sayımı Pmnl yüzdesi PD sıvı kültürü BK> 100/mm 3 , >%50 Pmnl Santfüj edilen PD sıvısı sedimentinin kan kültür tüpüne ekilmesi
Ampirik antibiyotik tedavisi En kısa sürede intraperitoneal antibiyotik başla 3‐6 saat bekleme süresi Gram (+) ve (‐) ‘leri kapsayacak seçim Mümkünse hasta ve merkezin önceki antibiyotik duyarlılıklarını esas al Sefepim monoterapisi Sefepim kullanılamıyorsa Gram (+) kapsam: 1. jenerasyon Sefalosporin veya Glukopeptid Gram (‐) kapsam: Seftazidim veya Aminoglikozit Merkezde MRSA oranı %10’un üstünde veya hastada MRSA enfeksiyonu/kolonizasyon öyküsü varsa, Sefepime Glukopeptid eklenmeli veya 1. jenerasyon Sefalosporin yerine tercih edilmelidir. Penisilin ve Sefalosporin alerjisinde de Glukopeptidler düşünülmelidir.
Sefepim 4. jenerasyon Sefalosporin Metisilin duyarlı Gr (+) ve Gr(‐) lere karşı etkili Enterobaktere etkili, Pseudomonasa Seftazidim kadar etkili (%80), %50 ESBL duyarlılığı Asıl olarak böbrekten atılım, eliminasyon yarı ömrü 12 st IP uygulamada sistemik absorbsiyonu iyi ve dolaşımdan peritona iyi penetrasyon Doz: 15 mg/kg IP > 6‐s bekleyen sıvıya Devamlı tedavi Aralıklı tedavi Yükleme dozu İdame dozu Aminoglycosides a Gentamicin 8 mg/L 4 mg/L
anuric: 0.6 mg/kg non-anuric: 0.75 mg/kg. Netilmycin 8 mg/L
4 mg/L Tobramycin 8 mg/L 4 mg/L
Cephalosporins Cefazolin 500 mg/L 125 mg/L
20 mg/kg Cefepime
500 mg/L 125 mg/L
15 mg/kg Cefotaxime 500 mg/L 250 mg/L
30 mg/kg Ceftazidime 500 mg/L 125 mg/L
20 mg/kg Glycopeptides b Vancomycin 1000 mg/L 25 mg/L
30 mg/kg; repeat dosing 15 mg/kg every 3-5 days Teicoplanin c 400 mg/L 20 mg/L 15 mg/kg q 5 – 7 days Penicillins a Ampicillin ----------- 125 mg/L
---------- Quinolones Ciprofloxacin 50 mg/L
25 mg/L ---------- Others Aztreonam 1000 mg/L 250 mg/L
---------- Clindamycin 300 mg/L 150 mg/L
---------- Imipenem/Cilastin 250 mg/L 50 mg/L
---------- Oral
Linezolid < 5 yrs: 30 mg/kg/day divided TID; 5-11 yrs: 20 mg/kg/day divided BID; > 12 yrs 600 mg/dose BID Metronidazole 30 mg/kg/day divided TID Rifampin
10-20 mg/kg/day divided BID Antifungals Fluconazole 6 – 12 mg/kg IP, IV or PO every 24-48 hrs (max dose 400 mg) # Caspofungin IV only: initial dose 70 mg/m 2 on day 1 (max dose 70 mg); Subsequent dosing 50 mg/m 2 daily (max dose 50 mg)
Kültürde Gram-pozitif bakteri Gram-negatif antibiyotikleri kes Enterokok Streptokok MRSA MSSA Diğer gram-pozitif bakteriler •İlk ab leri kes •Ampisilin başla •Enterokok için AGA eklenebilir •Ampisilin direncinde Vankomisin başla •VRE ise linezolid veya daptomisin başla •Sefazolin veya sefepimi kes •Vanko veya teikoplaninle devam et veya bunlara geç •Glikopeptid alerjisi varsa klindamisin olabilir •Cevap düşükse rifampisin eklenebilir •Vankomisini kes •Sefazolin veya Sefepimle •Antibiyograma göre tedavi et MRSA-methicillin resistant S. aureus ; methicillin sensitive S. aureus ; VRE-vancomycin resistant enterococci. Gram‐pozitif bakteriler ve önerilen antibiyotik dozları ve süreleri
Önerilen antibiyotik* Süre
Metisilin-resistan S. aureus Vankomisin/ Teikoplanin , Klindamisin 3 hafta
Metisilin-duyarlı S. aureus Sefazolin, Sefepim 3 hafta Koagülaz negatif Stafilokok Vankomisin/ Teikoplanin, MR varsa Klindamisin 2 hafta Enterokok türleri Ampisilin, Vankomisin/ Teikoplanin 2-3 hafta Vankomisin dirençli enterokok Ampisilin, Linezolid 2-3 hafta Streptokok türleri Ampisilin, Sefazolin, Sefepim 2 hafta
Kültürde Gram-negatif bakteri Gram-positive antibiyotikleri kes Pseudomonas sp. E. coli, Proteus sp., or Klebsiella sp. 3. Jenerasyon Sefalosporinlere dirençli E. coli, Proteua sp., or Klebsiella sp. Diğer Gram- negatif bakteriler •Duyarlı ise Sefepim, Seftazidim devam •Sefepim veya Seftazidimi kes •Karbapenem veya kinolon başla •Antibiyograma göre tedavi et •Sefepim veya Seftazidimle devam •Farklı mekanizması olan ikinci bir ajan ekle Kültür negatif peritonit 72. saatte kültür hala negatif ve klinik durum iyiye gidiyorsa Başlanan ampirik tedaviye 2 hafta devam edilmeli AGA kesilebilir Düzelme yoksa Kültür tekrarı 5 gün sonra kateter çekilmesi Fungal peritonit Çocuklarda peritonit epizodlarının <2% Risk faktörleri Önceki antibiyotik kullanımı Gastrostomi ? Fungal peritonitin yüksek olduğu programlarda antibiyotik kullanımı sırasında antifungal profilaksi Gram boyama veya kültürde mantar varlığında antifungal tedavi başlanır ve kateter çeklilir Tüm bulguların düzelmesinden sonra en az 2 hafta antifungal tedaviye devam edilir Tedavi Kandida için Flukonazol Tedaviye yanıt vermeyen Non-albikans Kandida için Kaspofungin Aspergillus için Vorikonazol Kateter çekilmesini takiben klinik bulgular iyileştikten sonra en az 2 hafta tedavi Amfoterisin B Düşük peritoneal penetrasyon Intraperitoneal iritasyon ve karın ağrısı Antibiyotik kesiminden sonra geçen süre Aynı mikroorganizma Farklı mikroorganizma ≤4 hafta
>4 hafta
“Repeat” Reenfeksiyon “Relapsing peritonit” Primer peritonit epizodlarının %5‐20’sinden sonra Çoğunlukla Koagülaz negatif Staf ve S. aureus Antibiyotiğin güç ulaştığı odaklar (kateter tüneli, fibrin, biyofilm) Fonksiyonel düzelme 3X riskle gerçekleşmiyor PD kateter kaybı için 2.5X artmış risk Orjinal bakterinin antibiyogramına göre başlanan antibiyotikler yeniden başlanır Kültür sonucu gelince Sefazolin dıı bir antibiyotik seçilmeli IP urokinase or t‐PA Persistan veya rekürren tünel enfeksiyonu eşlik ettiğinde İkinci bir peritonit relapsı varsa; peritonit antibiyotikle kontrol edildikten sonra kateter çekilmeli
Kateter çekilmesi endikasyonları Kateter çıkarılması Yeniden takılması Mutlak endikasyonlar Refrakter bakteriyel peritonit 2‐3 hafta sonra Fungal peritonit >2 hafta sonra Aynı mikroorganizma ile peritonit ve çıkış yeri/tünel enfeksiyonu birlikteliği (özellikle S. aureus and P. aeruginosa; koagülaz negatif Staf hariç) 2‐3 hafta sonra Eş zamanlı kateter çıkarılıp takılması “Relapsing” or refrakter çıkış yeri/tünel enfeksiyonu (P. Aeruginosa dahil) “Relapsing” peritonit Kateter çıkarılması için relatif endikasyonlar “Repeat” peritonit 2‐3 hafta sonra Mikobakteriyel peritonit 6 hafta sonra İntraabdominal patoloji/abseye bağlı olarak multipl enterik organizmaya bağlı peritonit (cerrahi peritonit) Hastanın klinik seyrine göre değişmekle birlikte en az 2‐3 hafta Çıkış yeri/ Tünel enfeksiyonları 0 Points 1 Puan
2 Puan Şişlik
Yok Exit only (< 0.5cm) Including part of or entire tunnel Kabuklanma Yok
> 0.5cm
Kızarıklık Yok
< 0.5cm > 0.5cm
Dokunmakla ağrı Yok
Hafif Ciddi
Akıntı Yok
Seröz Pürülan
Schaefer et al., J Am Soc Nephrol 1999 Çıkış yeri skorlaması Çıkış Yeri Enfeksiyon Etkenleri Episodların %58‘i Scahefer F, Orlando 2008
Kateter ilişkili peritonit‐ IPPR 2X artmış tedavi başarısızlığı 3X artmış kateter değişme riski Schaefer et al. Kidney Int 2007 Pseudomonas peritoniti için risk faktörleri Temizlik için SF veya sabun kullanılması Çıkış yerinin haftada ikiden fazla pansumanı Çıkış yerine mupirosin uygulaması Çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu tedavisi Çıkış yeri enfeksiyonu: Puan 4‐5
Kültür ve antibiyograma göre oral antibiyotik Gram positif: Genellikle penisilinaz dirençli penisilin veya sefaleksin Gram negatif IP ceftazidim, Pseudomonas için kombine tedavi En az 2 hafta (S. aureus and P. aeruginosa için 3 veya max 4hafta) Enfeksiyonun tam düzelmesinden sonra 7 gün Tünel enfeksiyonu: Puan >6 Kültür ve antibiyograma göre oral antibiyotik Ciddi enfeksiyon bulguları ve/veya S. aureus veya P. aeruginosa enfeksiyonu öyküsü varsa ampirik tedavi başlanır Oral, IP, IV MRSA IV
Tedavi süresi 2-4 hafta olmalı Çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu tedavisinde kullanılan antibiyotikler Antimikrobiyal Doz
Sıklık Maksimum doz Amoxicillin 10-20 mg/kg/day Daily 1000 mg
Cephalexin 10-20 mg/kg/day Daily or BID 1000 mg
Ciprofloxacin 10-15 mg/kg/day Daily 500 mg
Clarithromycin 7.5 mg/kg/day Daily or BID 500 mg
Clindamycin 30 mg/kg/day TID 600 mg
Dicloxacillin <40 kg 12.5-50 mg/kg/day > 40 kg 125-500 mg/dose QID 500 mg
Erythromycin (as base) 30-50 mg/kg/day TID or QID 500 mg
Fluconazole 1.5-3 mg/kg/day Every 24-48 h 200 mg
Levofloxacin 10 mg/kg x 1 day, then 10 mg/kg/day Every 48 h Day 1 500 mg, then 250 mg Linezolid
5-11 yrs 10 mg/kg/dose > 12 yrs 600 mg/dose TID
BID BID
600 mg Metronidazole 30 mg/kg/day TID
2000 mg/day Rifampin* 10-20 mg/kg/day BID
600 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazole (based on TMP) 5-10 mg/kg/day Daily 80mg
Topikal S. aureus profilaksisi Nazal
9% Çıkış yeri 19% Yok
68% Nazal + Çıkış yeri 4% Scahefer F, Orlando 2008 S. aureus ilişkili enfeksiyonlar açısından Mupirocine karşın Plasebo veya propfilaksisiz hastaların karşılaştırıldığı randomize çalışmalar Çıkış yeri enfeksiyonları 1 Perez-Fontan, 1993 MSG, 1996 Thodis 1, 1998 Thodis 2, 1998 Crabtree, 2000 Casey, 2000 Overall Tacconelli et al, CID 2003 TümS. aureus enfeksiyonlar 1 1 Peritonit RR (random) 95% CI, Weight % 0.1134 8.8127 (Risk ratios) 0.0433 23.056 0.0209 47.713 0.09 (0.02-0.37), 9.5 0.74 (0.42-1.31), 23.4 0.31 (0.16-0.60), 21.6 0.34 (0.12-0.95), 14,3 0.24 (0.11-0.54), 18,5 0.41 (0.13-1.29), 12,8 0.34 (0.20-0.57) 0.33 (0.15-0.71), 21.0 0.32 (0.18-0.55), 26.0 0.14 (0.04-0.47), 13.4 0.40 (0.14-1.13), 15.6 0.90 (0.47-1.69), 24.0 0.38 (0.22-0.67) 0.21 (0.11-0.40), 14.8 0.47 (0.33-0.66), 26.3 0.25 (0.14-0.43), 17.4 0.36 (0.18-0.74), 12.7 0.52 (0.34-0.79), 22.7 0.41 (0.13-1.29), 6.1 0.37 (0.27-0.50) Mupirocin profilaksisi diyaliz hastalarında S. Aureu enfeksiyonlarını azaltıyor Peritonit ve çıkış yeri enfeksiyonları >%60 azalıyor
RKÇ Gentamisin vs Mupirosin Günlük olarak çıkış yerine Gentamicin krem P. aeruginosa ve S. aureus çıkış yeri enfeksiyonlarında etkili Çıkış yeri enfeksiyonunda %57 Peritonitte %35 azalma peritonitis Gr(-) peritonit sıklığında azalma Direnç ? İlk çıkış yeri enf a kadar geçen süre (ay) Bernardini J, JASN 2005;16:539-545 1.000 0.800 0.600 0.200 0.000 0.400 gentamisin mupirosin 0.0 3.0 6.0 9.0 12.0 Çıkış yeri enfeksiyonu/yıl p=0.03
p<0.01 Her merkez çıkış yeri enfeksiyonu açısından etkenlerin tipi, sıklığı ve antibiyotik direncine göre, risk azaltıcı özel bir protokol oluşturmalıdır. Çıkış yerine topikal bir ajan önerilebilir IPPR – günlük uygulamam önermiyor Canadian Multicenter Trial - polisporin Çıkış yeri enfeksiyon profilaksisi
Antibiyotik profilaksisi Diyalizat sızması 1 jen. Sefalosporin Girişim
Gastrostomi açılması, PD kateteri takılmadan önce veya takılırken Gastrostomi öncesi, invaziv diş girişimi ve bazı invaziv GI girişimler öncesi antimikrobiyal profilaksi Gİ ve GÜ girişimler öncesi abdomen boş olmalı Verrina E, PDI 2000, Piraino B, PDI 2005 Endikasyon Antimikrobiyal Antifungal profilaksi PD merkezinde yüksek bazal fungal peritonit oranı PEG takılması Nistatin 10000 u/kg/day Flukonazol 1.5-3 mg/kg 24-48 saatte bir (max 200 mg) Temas bulaşı Kapalı sistemin açılmasından sonra hastaya PD sıvısı verilmesi PD sırasında sistemin açılması Sefazolin (Aralıklı tedavide 20 mg/kg IP ; devamlı tedavide 500 and 125 mg/L yükleme ve idame dozu olarak) veya Vankomisin (Aralıklı tedavide 30 mg/kg IP veya devamlı tedavide 1000 and 25 mg/L yükleme ve idame dozu olarak) MRSA ile bilinen kolonizasyon varsa Alındıysa kültür sonucu tedavi seçeneklerini belirler İnvaziv diş girişimleri Dişin periapikal bölgesinde gingival doku ile uğraşılması veya oral mukozanın açılması Amoksisilin (50mg/kg PO, max 2g) veya Ampisilin (50mg/kg IV/IM, max 2g) veya Sefazolin (25mg/kg IV, max 1g) veya Seftriakson (50 mg/kg IV/IM, max 1g) veya Klindamisin (10 mg/kg PO, max 600 mg) veya Klaritromisin (15 mg/kg PO, max 500 mg) veya Azitromisin (15mg/kg PO, max 500 mg) GI girişimler Yüksek risk – Özefagus darlığının açılması, varis tedavisi, ERCP, PEG takılması Cefazolin (25 mg/kg IV, max 2 g) or Clindamycin (20 mg/kg IV, max 600 mg) If high risk for MRSA, Vancomycin (10 mg/kg IV, max 1g) Diğer GI or GÜ girişimler Cefoxitin/Cefotetan (30-40mg/kg IV, max 2g) Alternatives: Cefazolin (25/kg IV, max 2g) plus metronidazole (10mg/kg IV, max 1 g) Clindamycin (10mg/kg IV, max 600 mg) plus aztreonam ( / ) PD hastalarında antimikrobial profilaksi endikasyonları Fungal profilaksi Oral nistatin fungal peritonit riskini önlemek amacıyla şeçilmiş hastalarda antibiyotik tedavisi sırasında önerilir Sık bakteriyel peritonit geçirenlerde Uzun süreli antibiyotik kullananlarda İmmün sistem bozukluğu olanlarda Bazal fungal peritonit hızı yüksek olan ünitelerde Hastaların %18’inde fungal peritonit “de novo” olarak ortaya çıkar
Lo WK, et al. Am J Kidney Dis 1996; 28: 549-552, Prasad KN, Perit Dial Int 2005; 25:207-222 2004). Vancomycin prophylaxis has also been demonstrated to be effective, however, its routine
use is not recommended because of the potential development of resistant microorganisms Strippoli GF, et al. Am J Kidney Dis 2004; 44: 591-603, Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1014-1019
p<0.05
54 hasta
Ortanca yaş: 6.9±6.7 yıl 1099 hasta ayı 36 hasta 1997-2000 arasında PD 18 hasta 2001-2004 arasında PD 14 hasta her iki dönemde de PD Profilaktik tedbirler Çift keçe, swan neck Tenckhoff Kateter takarken Sefazolin Acil kullanımda Fibrin glue Çıkış yeri iyileşene dek haftalık pansuman Taşıyıcılara intranasal mupirosin Çoğunlukla aynı cerrah tarafından açık cerrahi ile kateter yerleştirme Çıkış yerinde dikiş yok Poloxamerle acil çıkış yeri bakımı Klorheksidinle kronik çıkış yeri pansumanı Fungal profilaksi Auron et al. Pediatr Nephrol 2007;22:578-585 p=0.01
Terminology of peritonitis Recurrent An episode that occurs within 4 weeks of completion of therapy of a prior episode but with a different organism
An episode that occurs within 4 weeks of completion of therapy of a prior episode with the same organism or 1 sterile episode Repeat An episode that occurs more than 4 weeks after completion of therapy of a prior episode with the same organism
Refractory Failure of the effluent to clear after 5 days of appropriate antibiotics
Peritonitis in conjunction with an exit-site or tunnel infection with the same organism or 1 site sterile Yüklə 3,09 Mb. Dostları ilə paylaş:
|