TARİH
|
|
DAMGA
|
|
YETKİLİ TEMSİLCİNİN ADI VE GÖREVİ
|
|
İMZA
|
TÜZEL KİMLİK FORMU (Söz. EK: 5b)
|
ÖZEL KURUM/KURULUŞLAR
|
TÜRÜ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
STK (Sivil Toplum Kuruluşu)
|
EVET
|
|
|
HAYIR
|
|
|
GENEL MERKEZ RESMİ ADRESİ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KAYIT TARİHİ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G
|
G
|
|
A
|
Y
|
|
Y
|
Y
|
Y
|
Y
|
BU “TÜZEL KİŞİLİK BELGESİ” DOLDURULMALI VE AŞAĞIDAKİLERLE BİRLİKTE VERİLMELİDİR:
-
SÖZLEŞME TARAFININ İSİM, ADRES VE ULUSAL OTORİTELER TARAFINDAN VERİLEN KAYIT NUMARASINI GÖSTEREN RESMİ DOKÜMANIN BİR KOPYASI (ÖRNEĞİN; RESMİ GAZETE, ŞİRKETLERİN KAYDI VB.)
-
YUKARIDA DEĞİNİLEN RESMİ DOKÜMANDA BELİRTİLMEMİŞSE VE DE MÜMKÜNSE VERGİ KAYDININ BİR KOPYASI
|
TARİH VE İMZA
KİLİT PERSONELİN MESLEKİ DENEYİMİ Söz. Ek-5c
ÖZGEÇMİŞ
(Azami 3 sayfa + 3 sayfa ek)
Sözleşmede önerilen pozisyon:
1. Soyadı:
2. Adı:
3. Doğum yeri ve tarihi:
4. Tabiyeti:
5. Medeni durumu:
Adres (telefon/faks/e-posta):
6. Eğitim:
Eğitim Kurumlaır:
|
|
Tarih:
(ay/yıl) tarihinden
(ay/yıl) tarihine kadar
|
|
Derece:
|
|
7. Yabancı Dil
(1’den 5’e kadar bir ölçeğe göre, 5 en iyi):
8. Mesleki kurumlara üyeliği:
9. Diğer yetenekler (mesela bilgisayar bilgisi, vb.):
10. Mevcut pozisyon:
11. Mesleki deneyim süresi:
12. Kilit özellikleri:
13. Bölgesel deneyimi:
Ülke/Bölge/Şehir
|
Tarih: (ay/yıl) tarihinden (ay/yıl) tarihine kadar)
|
Projenin adı ve kısa tanımı
|
|
|
|
|
|
|
14. Mesleki deneyim:
Tarih: (ay/yıl) tarihinden (ay/yıl) tarihine kadar
|
|
Yer
|
|
Şirket/kurum
|
|
Pozisyon
|
|
İş tanımı
|
|
15. Diğerleri:
15a. Yayınlar ve seminerler:
15b. Referanslar:
İmza ....................................................
(istekli adına imza atmaya yetkili kişi ya da kişiler)
Tarih ............................................
ORTAK GİRİŞİMLER HAKKINDA BİLGİ Söz. Ek-5e
(İhaleye ortak girişim ya da konsorsiyum olarak teklif sunulacaksa istekli bu formu dolduracaktır.)
1 Adı ......................................................................................
|
2 Yönetim kurulunun adresi ..................................................
..................................................................................................
Teleks ..........................................................
Telefon .........................Faks ..................................E-posta .....
|
3 Sözleşme Makamının bulunduğu devletteki temsilcisi, eğer varsa (yabancı bir lider ortağı olan ortak girişim / konsorsiyumlar için)
Ofis adresi ...........................................................................
..................................................................................................
Teleks ..........................................................
Telefon ..............................Faks .........................................
|
4 Ortakların isimleri
i) ..............................................................................................
ii) ..............................................................................................
iii) ..............................................................................................
vb. ............................................................................................
|
5 Lider ortağın adı
..................................................................................................
..................................................................................................
|
6 Ortak girişim/konsorsiyumun oluşumu ile ilgili anlaşma
i) İmza tarihi: ................................................................
ii) Yeri: ...................................................................................
iii) Ek – ortak girişim / konsorsiyum sözleşmesi
|
7 Ortakların her biri tarafından yapılacak işlerin türü de belirtilerek ortaklar arasında önerilen iş bölümü (% olarak)
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
|
|
İmza ....................................................
(istekli adına imza atmaya yetkili kişi ya da kişiler)
Tarih ............................................
Bölüm C: Diğer Bilgiler
İHALE DOKÜMANI TESLİM FORMU
İhale Başlığı: Ülkemizin İlk HFFR Malzeme Geliştirilmesine Yönelik Ar-Ge Laboratuvarının Kurulumu Projesi Kapsamında Mal alımı İhalesi
İhale Tarihi: 20.02.2015, Çarşamba günü, saat 14:00
[İstekli olabilecek kişinin/adayın]
Adı Soyadı/Ticaret Unvanı
|
|
Adresi
|
|
Faks Numarası
|
|
Elektronik Posta Adresi(Varsa)
|
|
Dokümanın Teslim Edildiği/Gönderildiği Tarih
|
|
Açıklama(lar)3
|
|
Ülkemizin İlk HFFR Malzeme Geliştirilmesine Yönelik Ar-Ge Laboratuvarının Kurulumu projesi kapsamında Mal alımı ihalesine ilişkin olarak ihale dokümanını oluşturan belgelerin aslına uygunluğu ve belgelerin tamam olup olmadığı istekli tarafından kontrol edilmiş ve tamamı aslına uygun olarak, içeriğindeki belgeleri gösteren aşağıdaki başlıklara uygun olarak teslim edilmiştir.
Bölüm A: İsteklilere Talimatlar
Bölüm B: Taslak Sözleşme (Özel Koşullar) ve Ekleri
Söz. Ek-1: Genel Koşullar
Söz. Ek-2: Teknik Şartname (İş Tanımı)
Söz. Ek-3: Teknik Teklif
Söz. Ek-4: Mali Teklif
Söz. Ek-5: Standart Formlar ve Diğer Gerekli Belgeler
Bölüm C: Diğer Bilgiler
Bölüm D: Teklif Sunum Formu
Beyanname Formatı
-
İhale ve şikayet sürecinde idare tarafından yukarıda belirtilen elektronik posta adresine/faks numarasına bildirim yapılmasını kabul ediyorum.
-
Elektronik posta yoluyla veya faks ile bildirim yapılmasını kabul etmiyorum.4
|
Dokümanı Teslim Alan
|
Dokümanı Teslim Eden
| |
Yetkili Adı Soyadı:
İmza
|
Yetkili Adı Soyadı:
Kaşe / İmza /Mühür
|
İdari Uygunluk Değerlendirme Tablosu
LOT-1
Teklif No. TR21/14/İKT/0038/02/LOT-1
Adı: Ülkemizin İlk HFFR Malzeme Geliştirilmesine Yönelik Ar-Ge Laboratuvarının Kurulumu Projesi için Mal Alımı
Teklif zarfı No.
Teklif sahibinin adı
Teklif süresi içinde teslim edilmiş. (E/H)
Teklif Usulüne uygun, kapalı olarak teslim edilmiş
(E/H)
Teklif formu doldurulmuş.
(E/H)
Teklif sahibinin beyanı imzalı
(E/H)
Teknik Teklif mevcut (E/H)
Mali Teklif ayrı bir zarfta ve kapalı olarak sunulmuş
(E/H)
Karar
(Kabul/Ret)
Teklif alındı belgesi verildi (E/H)
1
2
3
4
5
6
Başkanın adı soyadı
|
Başkanın imzası
|
Tarih
|
|
|
|
İdari Uygunluk Değerlendirme Tablosu
LOT-2
Teklif No. TR21/14/İKT/0038/02/LOT-2
Adı: Ülkemizin İlk HFFR Malzeme Geliştirilmesine Yönelik Ar-Ge Laboratuvarının Kurulumu Projesi için Mal Alımı
Teklif zarfı No.
Teklif sahibinin adı
Teklif süresi içinde teslim edilmiş. (E/H)
Teklif Usulüne uygun, kapalı olarak teslim edilmiş
(E/H)
Teklif formu doldurulmuş.
(E/H)
Teklif sahibinin beyanı imzalı
(E/H)
Teknik Teklif mevcut (E/H)
Mali Teklif ayrı bir zarfta ve kapalı olarak sunulmuş
(E/H)
Karar
(Kabul/Ret)
Teklif alındı belgesi verildi (E/H)
1
2
3
4
5
6
Başkanın adı soyadı
|
Başkanın imzası
|
Tarih
|
|
|
|
Teknik Değerlendirme Tabloları
1. Hizmet Alımı İhaleleri İçin
|
En çok
|
Teklif 1
|
Teklif 2
|
Teklif 3
|
…….
|
Organizasyon ve metodoloji
|
|
|
|
|
|
Temel/Gerekçelendirme
|
15
|
|
|
|
|
Çözüm Yaklaşımı
|
15
|
|
|
|
|
Faaliyet Planı
|
10
|
|
|
|
|
Organizasyon ve metodoloji için
toplam puan
|
40
|
|
|
|
|
Kilit uzman(lar)
|
|
|
|
|
|
Bilgi ve beceri
|
25
|
|
|
|
|
Genel profesyonel deneyim
|
15
|
|
|
|
|
İhale konusuna özel profesyonel deneyim
|
20
|
|
|
|
|
Kilit uzman(lar) toplam puanı
|
60
|
|
|
|
|
Genel Toplam Puan
|
100
|
|
|
|
|
Değerlendirici:
Ad-Soyad
İmza
-
Mal Alımı ve Yapım İşi İhaleleri İçin
TEKNİK DEĞERLENDİRME TABLOSU
İlgili projeye uygun hale getirilecektir. Değerlendirme Komitesi tarafından doldurulmalıdır, Sözleşme Makamı işin gereklerine uygun olarak farklı/ilave kriterler belirleyebilir.
|
Sözleşme başlığı : Ülkemizin İlk HFFR Malzeme Geliştirilmesine Yönelik Ar-Ge Laboratuvarının Kurulumu Projesi için Mal Alımı
Yayın Referansı : TR21/14/İKT/0038/02/LOT-1
Teklif zarfı No
|
İsteklinin
Adı
|
Teklif Teknik Şartnameye Uygun mu?
(E/H)
|
İsteklinin ekonomik ve mali kapasitesi yeterli mi?
(E/H)
|
İsteklinin İş Tecrübesi
yeterli mi?
(E/H)
|
Faaliyet Planı / Teslim Süresi Uygun mu?
(E/H)
|
Tali hizmetler istenilen
şekilde mi?
(E/H/ Geçerli değil)
|
Teklif dosyasındaki diğer teknik gereklilikler?
(E/H/ Geçerli değil)
|
Karar
(Kabul / Ret)
|
Açıklamalar
(varsa)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Başkan Üye Üye
İmza İmza İmza
TEKNİK DEĞERLENDİRME TABLOSU
İlgili projeye uygun hale getirilecektir. Değerlendirme Komitesi tarafından doldurulmalıdır, Sözleşme Makamı işin gereklerine uygun olarak farklı/ilave kriterler belirleyebilir.
|
Sözleşme başlığı : Ülkemizin İlk HFFR Malzeme Geliştirilmesine Yönelik Ar-Ge Laboratuvarının Kurulumu Projesi için Mal Alımı
Yayın Referansı : TR21/14/İKT/0038/02/LOT-2
Teklif zarfı No
|
İsteklinin
Adı
|
Teklif Teknik Şartnameye Uygun mu?
(E/H)
|
İsteklinin ekonomik ve mali kapasitesi yeterli mi?
(E/H)
|
İsteklinin İş Tecrübesi
yeterli mi?
(E/H)
|
Faaliyet Planı / Teslim Süresi Uygun mu?
(E/H)
|
Tali hizmetler istenilen
şekilde mi?
(E/H/ Geçerli değil)
|
Teklif dosyasındaki diğer teknik gereklilikler?
(E/H/ Geçerli değil)
|
Karar
(Kabul / Ret)
|
Açıklamalar
(varsa)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Başkan Üye Üye
İmza İmza İmza
Bölüm D: Teklif Sunum Formu
Dostları ilə paylaş: | 
