Gemiadamlari sağlik yönergesinde değİŞİKLİk yapilmasina dair yönerge madde 1

Gemiadamlari sağlik yönergesinde değİŞİKLİk yapilmasina dair yönerge madde 1

B. İÇ HASTALIKLARI MUAYENESİ

SAĞLIK KURULUŞUNUN ADI : MÜHÜR :

SAĞLIK KURULUŞUNUN ADI : MÜHÜR :

B. İÇ HASTALIKLARI MUAYENESİ

SAĞLIK KURULUŞUNUN ADI : MÜHÜR :

EKSTREMİTE MUAYENESİ

SAĞLIK KURULUŞUNUN ADI : MÜHÜR :

Tarih:

Tarih:

Yüklə 231,5 Kb.

tarix	07.01.2017
ölçüsü	231,5 Kb.
	#4632

GEMİADAMLARI SAĞLIK YÖNERGESİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR YÖNERGE

Madde 1- 12 Kasım 2001 tarih ve 4397 sayılı Onay ile yürürlüğe giren Gemiadamları Sağlık Yönergesi’nin “Kapsam ” başlığını taşıyan 2 nci maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“Kapsam

Madde 2- Bu Yönerge, denizde çalışacak gemiadamı adayları ile halen çalışmakta olan gemiadamlarının sağlık durumları ve sağlık yoklamaları ile ilgili gerekleri kapsar.

Özel yat veya Amatör Balıkçı Teknesi kullanan amatör denizciler Gemiadamları Sağlık Yönergesi hükümleri dışındadır. Ancak ticari yatlarda çalışan amatör denizciler, Gemiadamları Sağlık Yönergesi ne göre iki yıllık sağlık raporlarını almak zorundadırlar.”

Madde 2- Aynı yönergenin 5nci maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“Gemiadamlarının Tıbbi Muayeneleri ve Yapılacak İşlemler

Madde 5- İlk kez Gemiadamı olmak için başvuran gemiadamı adayları ile beş yıldan uzun süre denizde faal olarak çalışmamış ve beş yıldan uzun süre periyodik sağlık yoklamasını yaptırmamış gemiadamlarının göz, iç hastalıkları, kulak-burun-boğaz, ortopedi ve travmatoloji, nöroloji, psikiyatri ve genel cerrahi uzmanlarından oluşan, Sağlık Kurulu bulunan, yetkilendirilmiş resmi veya özel sağlık kuruluşlarında bu Yönerge gereklerine göre sağlık kontrolünden geçirilerek verilecek olan “Gemiadamları Sağlık Raporları” neticesine göre “Gemiadamları Sağlık Yoklama Belgesi” almaları zorunludur.

Meslek olarak gemiadamı yetiştiren eğitim kurum ve kuruluşlarına kayıt yaptırılırken Gemiadamları Sağlık Yönergesinde belirlenen usul ve esasları içerecek şekilde sağlık muayenelerinin yaptırılması ve “Gemiadamları Sağlık Yoklama Belgesi”nin alınması gereklidir.

Ancak bu yönergenin yürürlük tarihinden önce Gemiadamı olur sağlık raporu alarak eğitim kurum ve kuruluşlarına kayıt yaptıran öğrenciler Gemiadamları Sağlık Yönergesinin Geçici 1nci maddesi kapsamında değerlendirilecektir.

Gemiadamları, sağlık durumlarının denizde çalışmaya elverişli olup olmadığını iki yılda bir kontrol ettirmek zorundadırlar. Bu kontroller sonucunda gemiadamlarına “Periyodik Sağlık Yoklama Raporu” düzenlenir.

Gemiadamı olmasına müsaade edilen ancak iki yıldan daha kısa aralıklarla muayene edilmeleri Sağlık Kurulu Raporu ile kararlaştırılan gemiadamları gerekli muayenelerini zamanında yaptırmak zorundadırlar. Bu durumdaki gemiadamlarına “Özel Durum Sağlık Raporu” düzenlenir ve muayeneleri iki yıldan daha kısa aralıklarla yapılması gerekliliği bilimsel gerekçeleri ile raporda belirtilir.

Aşçı, kamarot ve berber olarak çalışan gemiadamları veya çalışacak gemiadamı adaylarına işe girişlerinde ve işin devamı süresince hastalık portörü (taşıyıcısı) olup olmadıklarını belirlemek amacıyla yurt içinde her üç ayda bir, yurtdışında ise sağlık muayene imkanı varsa üç ayda bir yoksa geminin yurda döndüğü tarihte olmak üzere tıbbi muayene ve tetkiklerden geçirildikten sonra “Portör Muayene Raporu” düzenlenir.

Gemiadamlarının sağlık yetenekleri her zaman görevlerini faal olarak yapacak nitelikte bulunmalıdır. Denizde çalışma şartlarının özellikleri göz önünde tutularak gemiadamlarının sağlıklarına itina gösterilmesi zorunludur. Bu nedenle Liman Başkanlıkları, sağlık durumlarından şüphe edilen veya hasta olduklarına dair haber verilen gemiadamlarının, sağlık durumlarının denizde çalışmalarına engel teşkil edip etmediğinin belirlenmesini her zaman isteyebilirler.

’Gemiadamı Olur Sağlık Raporu’, ’Periyodik Sağlık Yoklama Raporu’ veya ‘Özel Durum Sağlık Raporu’undan herhangi birini alan gemiadamı adayları ile beş yıldan uzun süre denizde faal olarak çalışmamış gemiadamlarının, Liman Sağlık Birimine bizzat “Gemiadamları Sağlık Raporları” ile birlikte başvurarak örneği (EK-13)’de yer alan “Gemiadamları Sağlık Yoklaması Belgesi”ni düzenletmeleri zorunludur.

“Gemiadamı Olamaz Sağlık Raporu”,”Gemiadamı Olur Sağlık Raporu”,”Periyodik Sağlık Yoklama Raporu” ve ”Özel Durum Sağlık Raporu”nu düzenleyen sağlık kuruluşu bu raporların bir nüshasını Liman Sağlık Birimine resmi yollarla göndermek, diğer nüshasını başvuran kişiye vermek, bir nüshasını da sağlık kuruluşunda muhafaza etmekle yükümlüdür.
Madde 3-Aynı yönergenin 9 uncu maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“Gemiadamlarının Sağlık Raporlarına Yapılacak İtirazların Usul ve Esasları

Madde 9-Gemiadamı adaylarının, gemiadamlarının ve Liman Başkanlıklarının “Gemiadamları Sağlık Raporları”na itiraz hakkı vardır.

Gemiadamı adayları ve gemiadamları itirazlarını dilekçe, Liman Başkanlıkları ise resmi yazı ile Liman Sağlık Birimlerine yaparlar. Liman Sağlık Birimi, itirazı kesin karar için raporu düzenleyen sağlık kuruluşunun bağlı bulunduğu ilin, Bakanlıkça hakem hastanesi olarak belirlenmiş resmi sağlık kuruluşuna sevk eder. İtiraz edilen raporu veren hastane o ilin hakem hastanesi ise, Liman Sağlık Birimi itirazın değerlendirilmesi için varsa o ildeki yoksa en yakın ildeki hakem hastanesi olan İhtisas Hastanesine sevk eder.

Sevk edilen hakem hastane özelliğini taşıyan resmi sağlık kuruluşunca düzenlenen rapor ile ilk raporu veren sağlık kuruluşunun raporları arasında fark varsa; hakem hastanenin verdiği rapor kesindir.

Yetkilendirilen sağlık kuruluşlarında görevli tabiplerce verilen raporların eksik veya gerçeğe uygun olmamasının tespiti halinde; sorumlular hakkında gerekli yasal işlemler yapılarak verdikleri raporlar incelemeye alınır. İtirazın neticesi, itirazı yapana Liman Sağlık Birimi’nce bildirilir.

Madde 4- Aynı yönergenin16 ncı maddenin (a), (c), (e) ve (i) bendi ile (b) bendinin ilk paragrafı aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“Gemiadamları Sağlık Raporlarının Düzenlenmesine İlişkin Usul ve Esaslar

Madde 16- Yetkilendirilmiş sağlık kuruluşları tarafından “Gemiadamları Sağlık Raporları”nın tanzimi sırasındaki işlemler aşağıdaki usule göre yürütülür;

a)“Gemiadamları Sağlık Raporları”nı almak isteyen kişinin Liman Sağlık Biriminden alacağı örneği (EK-3 GENEL MUAYENE; EK-3 PERİYODİK MUAYENE )’de yer alan muayene formu ve örneği (EK-12)’de yer alan dilekçe ile sağlık kuruluşuna şahsen başvurusu esastır. Liman Sağlık Birimlerince ilgili kişinin kaydı yapılır, EK-12’ye, EK-3 boş olarak eklenerek kişiye verilir.Liman Sağlık Birimlerinde o ildeki yetkilendirilen sağlık kuruluşlarının eksiksiz ve güncel olarak hazırlanmış listelerinin olması, bu listelerin herkesin görebileceği yerde asılı bulundurulması ve müracaat eden herkese gösterilmesi mecburidir

b)Sağlık kuruluşlarınca; muayene formundaki (EK-3) kimlik bilgileri ve özgeçmiş bölümü doldurulur, fotoğraf yapıştırılır ve tasdiklenir. İlk kez Gemiadamları Sağlık Yoklama Belgesi almak için başvuran gemiadamı adayları ile 5(beş) yıldan daha uzun süre denizde faal olarak çalışmamış ve beş yıl içerisinde periyodik sağlık raporunu yaptırmamış olan gemiadamlarına Yönerge’nin gereklerine göre, örneği (EK- 3 GENEL MUAYENE)’de yer alan muayene formu üzerinde belirtilen ve istenen tıbbi muayene ve tetkikler göz, iç hastalıkları, kulak-burun-boğaz, ortopedi ve travmatoloji, nöroloji, psikiyatri ve genel cerrahi uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Yapılan her türlü tetkikin belgesi ilgili uzman tabip tarafından bu forma işlenir ve eklenir.

c)Gemiadamları Sağlık Yoklama Belgesi”ne (EK-13) sahip olan gemiadamlarına Yönerge’nin gereklerine göre, örneği (EK-3 PERİYODİK MUAYENE)’de yer alan muayene formu üzerinde belirtilen ve istenen tıbbi muayene ve tetkikler, göz, iç hastalıkları, kulak-burun-boğaz, psikiyatri ve gerektiğinde diğer uzmanlar tarafından gerçekleştirilir. Muayeneleri tamamlanan gemiadamlarına örneği (EK-5)’te yer alan “Periyodik Sağlık Yoklama Raporu” düzenlenir. Yapılan her türlü tetkikin belgesi ilgili uzman tabip tarafından bu forma işlenir ve eklenir. Liman Sağlık Birimi tabipleri söz konusu tetkikler ile ”Gemiadamları Sağlık Muayene Formu” (EK-3) ve “Periyodik Sağlık Yoklama Raporu”nu (EK-5) inceleyerek gemiadamlarının “Gemiadamları Sağlık Yoklama Belgesi”ni (EK-13) yeniler.

“Periyodik Sağlık Yoklama Raporları”nı düzenleyecek tabiplerden en az birinin Türk Tabipler Birliği “İş Yeri Hekimliği Sertifikası”nın bulunması gerekir. “İşyeri Hekimliği Sertifikası” bulunan uzman tabip yoksa “İşyeri Hekimliği Sertifikası” bulunan uzman veya pratisyen tabipler, aynı kuruluşta çalıştıklarını kanıtlamak kaydıyla muayene heyetine dahil edilebilirler .

Göz, iç hastalıkları, kulak-burun-boğaz, psikiyatri ve gerektiğinde diğer uzmanlar tarafından gerçekleştirilen tıbbi muayene ve tetkikler neticesinde düzenlenecek raporda; Yönerge ve ilgili mevzuat hükümlerine göre gemiadamlarının sağlık durumunun denizde yaptığı göreve uygun olup olmadığı bilimsel gerekçeleri ile belirtilir. “Periyodik Sağlık Yoklama Raporları”nda tıbbi muayene ve tetkikleri yapan uzman tabiplerce gerekli görüldüğünde gemiadamları başka uzmanlık dallarındaki tabipler tarafından da tıbbi muayene ve tetkiklerden geçirilirler.

e)”Portör Muayene Raporu” bu Yönerge gereklerine ve ilgili mevzuata göre Bakanlık tarafından yetkilendirilmiş sağlık kuruluşlarında tıbbi muayenelerin ve tetkiklerin yapılmasını müteakiben yine Bakanlık tarafından yetkilendirilmiş sağlık kuruluşlarında çalışan tabipler tarafından örneği (EK-7)’de yer alan forma göre düzenlenir. Liman Sağlık birimi tabiplerince takibi yapılır.

i) Radyoloji, Biyokimya ve Mikrobiyoloji Laboratuarları tarafından alınan sonuçlar, “Gemiadamları Sağlık Muayene Formu” (EK-3) ve yapılan her türlü tıbbi tetkikin belgesi üç nüsha halinde hazırlanmalı, mutlaka söz konusu laboratuar sorumlusu tabipler tarafından her nüshası ayrı ayrı onaylanarak (EK-3)’e iliştirilmelidir. (EK-3) ve laboratuar sonuçlarına ait nüshaların birincisi; sağlık kuruluşunun arşivinde saklanır. (EK-3)’ün 1. ve 2. nüshaları kapalı zarf içinde ve laboratuar sonuçlarına ait diğer iki nüsha Gemiadamları Sağlık Raporlarını (EK-4, EK-5, EK-6, EK-14’den biri) almak isteyen kişiye verilerek, yetkili Liman Sağlık Birimine gönderilir. Gemiadamları veya gemiadamı adayları; söz konusu laboratuar ve tıbbi tetkiklere ait sonuçların nüshaları, (EK-3)’ün iki nüshası ve Gemiadamları Sağlık Raporları ile yetkili Liman Sağlık Birimlerinden herhangi birine başvurur. Liman Sağlık Birimi tabibince yapılan inceleme sonucunda uygun görülenlere “Gemiadamları Sağlık Yoklama Belgesi” (EK-13) düzenlenir. Bir nüshası kişiye verilir, bir nüshası liman sağlık birimince muhafaza edilir. “Özel Durum Sağlık Raporu” hariç “Gemiadamları Sağlık Yoklama Belgesi“ 2 (iki) yıl geçerlidir. Bu belge 2 (iki) yıl sonra “Periyodik Sağlık Yoklama Raporu” neticesine göre yenilenir. “Özel Durum Sağlık Raporu” alan kişiler bu raporlarında belirtilen süreye göre “Gemiadamları Sağlık Yoklama Belgesi”ni (EK-13) yenilerler.

Liman Sağlık Birimince her gün sonunda “Gemiadamı Olamaz Sağlık Rapor” listesi Liman Başkanlıklarına gönderilir.

Gemiadamları Sağlık Raporları”nın bu Yönerge’de belirtilen usul ve esaslara uygunluğu yönünden Liman Sağlık Biriminin yetkili tabiplerince incelenmeleri zorunludur. Raporların kişiselliği göz önünde bulundurularak her aşamada gizliliğe azami dikkat edilir. Liman Sağlık Biriminde raporları incelemekle görevli tabipler bu Yönerge’de bahsi geçen özel sağlık kuruluşlarında görev alamazlar.

Madde 5-EK-1 Sayılı Cetvelin B .İÇ HASTALIKLARI MUAYENESİ başlıklı maddesinin (a) ,(d),(e),(f),(ı) bendi, H.PORTÖR MUAYENESİ başlıklı maddesinin (a) bendi ve İ-DİĞER başlıklı maddenin (b) bendi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“(EK-1 SAYILI CETVEL)

SAĞLIK KURULLARINCA VERİLECEK GEMİADAMLARI SAĞLIK RAPORLARININ DÜZENLENMESİNE ESAS OLAN SAĞLIK MUAYENESİNDE GEMİADAMI ADAYLARI VE GEMİADAMLARINDA ARANACAK SAĞLIK ŞARTLARI İLE MUAYENELERİNE İLİŞKİN ESASLAR

a) Endokrin Hastalıklar:

1- Hipofiz adenomu ve tümörü, adrenal bezi hastalıkları olanlara

2- Multiple Endokrin Neoplazi Sendromu mevcut olanlara

3- Poliglandular yetmezlik sendromu mevcut olanlara

4- Tip 1 Diabetes Mellitus’u mevcut olanlara

6- Karsinoid sendromu olanlara

d) Kalp-Damar Hastalıkları:

1- Dekompanse kalp yetmezliği olanlara

2- Malign hipertansiyonu olanlara

3- Koroner yetmezliği olanlara

4- Kalp kapak hastalığı olanlara

5- İskemik myokard hastalığı olanlara

6- Kardiomyopatisi olanlara

7- Endokarditi olanlara

8- Perikard hastalığı olanlara

9- Malign kalp ve damar hastalığı olanlara

10- Aort ve periferik arter anevrizması olanlara

11- Aort diseksiyonu ( Disekan Aort Anevrizması ) ve inflamasyonu olanlara

12- Tıkayıcı arter hastalığı olanlara

e) Kas İskelet Sistemi ve Bağ Dokusu Hastalıkları:

1- Diffüz bağ dokusu hastalığı olanlara

2- Ankilozan spondilit, psoriatik artriti olanlara

3- Aktif eklem ve kemik infeksiyonu olanlara

4- Kemik ve eklem neoplazmları olanlara

5- Nörojenik artropatisi bulunanlara

f) Solunum Sistemi Hastalıkları:

1- Restriktif tipte akciğer hastalığı olanlara

2- Atelektazisi olanlara

3- Aktif plevra hastalığı olanlara

4-Aktif Tüberkülozu olanlara(İyileştiği kanıtlananlar hariç)

ı) Gastrointestinal Sistem Hastalıkları:

1- Ösefagus, mide ve bağırsak tümörleri olanlara

2- Aktif iltihabi bağırsak hastalığı olanlara

H. PORTÖR MUAYENESİ

a) Fizik muayeneyi takiben aşağıdaki tıbbi tetkikler tatbik edilir:

-Akciğer grafisi (tüberküloz yönünden spesifik lezyon olup olmadığı mutlaka belirtilir.)

-Gaitada parazit aranması

-Gaita Kültürü (Salmonella Typhi)

İ. DİĞER
b)Gemiadamlarının genel muayenelerinde; hemogram, sedimantasyon, şeker, tam idrar tahlili, üre, RF, anti HIV, HBs Ag,PA Akciğer grafisi,EKG, tetkikleri; periodik muayenelerinde ise hemogram, sedimantasyon, şeker, tam idrar tahlili, üre, anti HIV,

HBs Ag, PA Akciğer grafisi, EKG, tetkikleri yapılmalı ve sonuçları mutlaka değerlendirilmelidir; bunların dışında istenebilecek diğer tetkikler tabibin takdirine bağlıdır.”

Madde 6- EK-3 Formu EK-3 Genel Muayene ve EK-3 Periyodik Muayene olmak üzere iki ayrı şekilde , EK-13 ekteki şekilde değiştirilmiştir.
Yürürlük

Madde 8-Bu Yönerge onay tarihinde yürürlüğe girer.

Yürütme

Madde 9- Bu Yönerge hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür.

E

Fotograf

Photo

k: 3-PERİYODİK MUAYENE T.C.

GEMİ ADAMLARI SAĞLIK MUAYENE FORMU

Seri No :

KİMLİK BİLGİLERİ (Başvurana ait):

İnformation About Applicant İdentity

Başvuranın (Başvuran kişi Kimlik Belgesini ibraz etmek zorundadır.) Applicant ( The Applicant has to show his identity )
Soyadı: Adı: Last Name of Applicant: Fırst Name :
Doğum Tarihi(Gün,ay,yıl):...../..../........ Date of birth (Day / Month / Year )	Doğum Yeri: Şehir ( Cıty ) ( Place of Bırth ) Ülke ( Country )
Göz Rengi: ( Eye Colour )	Saç Rengi: ( Hair Colour )
Meslek (Kaptan,Zabit,Mühendis,Güverte,Makine,Tayfa,Kamarot, Garson,Diğer): Occupation ( Master, Mate, Engineer, Deck, Machine, Seaman, Steward, Waiter,Other ) :
Adres : Address : Telefon no: Phone Number :

SAĞLIK YOKLAMASI

A-)İç Hastalıkları Muayenesi: Protokol No:

B-)Göz Muayenesi: Protokol No:

1.Görme

a) Uzak Görme: Tashihsiz Sağ ---/ 10 Sol ---/10

Tashihli Sağ ---/10 Sol ---/10

b)Yakın Görme : ( ) Tam: ( ) Tam Değil (Açıklayınız):

c)Görme Alanı * : ( ) Normal ( ) Anormal(Açıklayınız):

d)Derinlik Duyusu : ( ) Var ( ) Yok

e)Çift Görme: ( ) Yok ( ) Var (açıklayınız):

f)Renk Görme:1) İschiara Testi: ( ) Başarılı ( ) Başarısız

2) Fener ve Yumak Testi: ( ) Başarılı ( ) Başarısız

3) Diğer ( Anamalaskop) ( ) Başarılı ( ) Başarısız

g)Gece Körlüğü**: ( ) VAR ( ) YOK

2.Diğer (Muayene, tetkik vb.) : ( ) Normal ( ) Anormal

*:Hekim gerek görürse

**: Kişinin gece körlüğünden şüphelenilip ilgili amir ya da birimler tarafından gönderilirse Mezoptometre Testi yapılan hastanelerde bakılır.

Göz Muayenesi Sonucu:

Uzman Hekim Adı Soyadı:

Diploma No:

İmza:

Tarih:

C-)Kulak Burun Boğaz Muayenesi: Protokol No:
a)İşitme: Normal Anormal
b) Odyometri:

125 250 500 1000 2000 3000 4000 8000 Hz

30
40
50
60
70
80
90

100
55 dB de konuşmayı ayırt etme yüzdesi:

Sol Kulak:____________% Sağ Kulak:___________%
Anlamayı bozacak tarzda konuşma bozukluğu(Artikülasyon bozukluğu,Disartri,Kekemelik, vb.) ve ses bozukluğu (Disfoni, Hipernasalite, Hiponasalite; vb.) olan kişiler telsiz operatörü olamazlar.

KBB Muayenesi Sonucu:

Uzman Hekim Adı Soyadı:

Diploma no:

İmza:

Tarih

D-) Psikiyatri Muayenesi : Protokol No:

Öz yaşam öyküsü,soy geçmişi,varsa psikiyatrik geçmişi,seksüel gelişimi,dosyasına kayıt edilecek. Muayene Edilenin Genel Tanımlaması:
Alkol ve madde kullanımı:
Duygulanım: Kendi ifadesi : Gözlenen :
Dikkat ve yoğunlaşma:
Yönelim:
Hafıza: Sözel : Görsel:	Yakın: Uzak: Tespit
Konuşma ve lisan:
Yapıp çatma yeteneği:
Hesaplama:
Düşünce:
Muhakeme Planlama Soyutlama Bilgi Dağarcığı
Psikiyatrist uygun görürse Psikoteknik Muayene isteyebilir __________________________________________________________________ Psikiyatri Muayenesi Sonucu:
Uzman Hekim Adı Soyadı: Diploma No: İmza: Tarih:

***Muayeneler esnasında verdiğim tüm bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu beyan eder ve doğabilecek her türlü yasal sorumluluğu kabul ederim.
Başvuranın Adı Soyadı: İmza:

Tarih:

Baştabip / Mesul Müdür :

Tarih :

İmza :

KARAR:

TARİH:

E

Fotograf

Photo

k: 3-GENEL MUAYENE T.C.

GEMİ ADAMLARI SAĞLIK MUAYENE FORMU

Seri No :

KİMLİK BİLGİLERİ (Başvurana ait):

İnformation About Applicant İdentity

Başvuranın (Başvuran kişi Kimlik Belgesini ibraz etmek zorundadır.) Applicant ( The Applicant has to show his identity )
Soyadı: Adı: Last Name of Applicant: Fırst Name :
Doğum Tarihi(Gün,ay,yıl):...../..../........ Date of birth (Day / Month / Year )	Doğum Yeri: Şehir ( Cıty ) ( Place of Bırth ) Ülke ( Country )
Göz Rengi: ( Eye Colour )	Saç Rengi: ( Hair Colour )
Meslek (Kaptan,Zabit,Mühendis,Güverte,Makine,Tayfa,Kamarot, Garson,Diğer): Occupation ( Master, Mate, Engineer, Deck, Machine, Seaman, Steward, Waiter,Other ) :
Adres : Address : Telefon no: Phone Number :

SAĞLIK YOKLAMASI

A-)İç Hastalıkları Muayenesi: Protokol No:

B-)Göz Muayenesi: Protokol No:

1.Görme

a) Uzak Görme: Tashihsiz Sağ ---/ 10 Sol ---/10

Tashihli Sağ ---/10 Sol ---/10

b)Yakın Görme : ( ) Tam: ( ) Tam Değil (Açıklayınız):

c)Görme Alanı * : ( ) Normal ( ) Anormal(Açıklayınız):

d)Derinlik Duyusu : ( ) Var ( ) Yok

e)Çift Görme: ( ) Yok ( ) Var (açıklayınız):

f)Renk Görme:1) İschiara Testi: ( ) Başarılı ( ) Başarısız

2) Fener ve Yumak Testi: ( ) Başarılı ( ) Başarısız

3) Diğer ( Anamalaskop) ( ) Başarılı ( ) Başarısız

g)Gece Körlüğü**: ( ) VAR ( ) YOK

2.Diğer (Muayene, tetkik vb.) : ( ) Normal ( ) Anormal

*:Hekim gerek görürse

**: Kişinin gece körlüğünden şüphelenilip ilgili amir ya da birimler tarafından gönderilirse Mezoptometre Testi yapılan hastanelerde bakılır.

Göz Muayenesi Sonucu:

Uzman Hekim Adı Soyadı:

Diploma No:

İmza:

Tarih:

___________________________________________________________________

C-)Kulak Burun Boğaz Muayenesi: Protokol No:

a)İşitme: Normal Anormal
b) Odyometri:

125 250 500 1000 2000 3000 4000 8000 Hz

30
40
50
60
70
80
90

100
55 dB de konuşmayı ayırt etme yüzdesi:

Sol Kulak:____________% Sağ Kulak:___________%
Anlamayı bozacak tarzda konuşma bozukluğu(Artikülasyon bozukluğu,Disartri,Kekemelik,vb.) ve ses bozukluğu (Disfoni, Hipernasalite, Hiponasalite, vb.) olan kişiler telsiz operatörü olamazlar.

KBB Muayenesi Sonucu:

Uzman Hekim Adı Soyadı:

Diploma no:

İmza:

Tarih

D-) Ortopedi Muayenesi: Protokol No:

________________________________________________________________

a-)Hikaye

Geçirilmiş kaza, kırık, çıkık hikayesi: Var Yok
Geçirilmiş veya devam eden eklem ve kemik enfeksiyonu: Var Yok
b-)Gözlem
Postür: Normal Anormal	Yürüyüş: Normal Anormal
Ekstremiteler ve gövdedeki yara izleri ve enfeksiyon sinüsleri: Var: Yok:
c-)Fizik Muayene
Deformite: Var (hemivertebra,vertebral füzyon,spina bifida, spondilolistezis) Yok
EKSTREMİTE MUAYENESİ
Ekstremite Eşitsizliği: Var: Yok: Açıklama:
Ekstremite Hareket Kısıtlılığı: Var: Yok: Açıklama:
Ekstremitede instabilite: Var: Yok: Açıklama:
Ekstremitede kuvvet kaybı: Var: Yok: Açıklama:
Ekstremite atrofisi: Var: Yok: Açıklama:
Ortopedi Muayenesi Sonucu:
Uzman Hekim Adı Soyadı: Diploma no: İmza: Tarih

E-) Nöroloji Muayenesi: Protokol No:

a-)MSS Muayenesi:

1- Kranial Alan (Fundoskopi)

2- Kas Gücü

Kemik-Veter Refleksleri
Patolojik Refleksler
Serebellar Sistem
Ekstrapramidal Sistem
Duyu muayenesi
Ayakta duruş-Yürüyüş
Mental Değerlendirme

b-) EEG Tetkiki (Hekim Gerekli Görürse):

EMG Tetkiki(Hekim Gerekli Görürse):

c-) Diğer Tetkikler:

d-) Nöroloji Muayenesi Sonucu:

Uzman Hekim Adı Soyadı:

Diploma no:

İmza:

Tarih:

F-) Psikiyatri Muayenesi : Protokol No:

Öz yaşam öyküsü,soy geçmişi,varsa psikiyatrik geçmişi,seksüel gelişimi,dosyasına kayıt edilecek. Muayene Edilenin Genel Tanımlaması:
Alkol ve madde kullanımı:
Duygulanım: Kendi ifadesi : Gözlenen :
Dikkat ve yoğunlaşma:
Yönelim:
Hafıza: Sözel : Görsel:	Yakın: Uzak: Tespit
Konuşma ve lisan:
Yapıp çatma yeteneği:
Hesaplama:
Düşünce:
Muhakeme Planlama Soyutlama Bilgi Dağarcığı
Psikiyatrist uygun görürse Psikoteknik Muayene isteyebilir __________________________________________________________________ Psikiyatri Muayenesi Sonucu:
Uzman Hekim Adı Soyadı: Diploma No: İmza: Tarih:

G-) Genel Cerrahi Muayenesi Protokol No:

Geçirilmiş operasyon :

Fizik Muayene:

Safra Kesesi ve Safra Yolları Taşı:

Kasık veya Batın duvarı fıtığı:

Kist Dermoid Sakral:

Üriner Sistem Taşı:

Tüm Batın Ultrasonoğrafisi(Hekim Gerekli Görürse):

Genel Cerrahi Muayenesinin Sonucu:

Uzman Hekim Adı Soyadı:

Diploma No:

İmza:

Tarih:

***Muayeneler esnasında verdiğim tüm bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu beyan eder ve doğabilecek her türlü yasal sorumluluğu kabul ederim.

Başvuranın Adı Soyadı: İmza:

Tarih:

Baştabip / Mesul Müdür :

Tarih :

İmza :

KARAR:

TARİH:

Yüklə 231,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:

Boy:........cm

Kilo:......... kg

Nabız: ........../dk

Tansiyon: ........ /mm Hg

Fizik Muayenesi:

Tetkikler:

İlgili Laboratuar Protokol No:

Hemogram

Hb:

Hct:

Lokosit:

Sedimentasyon

½ h: 1h:

Açlık Kan Şekeri:

Tam İdrar Tahlili:

Üre:

HBs Ag:

Anti HIV :

PA Akciğer grafisi:

EKG:

Diğer gerekli görülen tetkikler:

iç Hastalıkları Muayenesi Sonucu:

Uzman Hekim Adı Soyadı:

Diploma no:

İmza:
Tarih: