II. Nozológiai rendszerek (klasszifikációs rendszerek) Füredi könyvből II a pszichiátriai nozológia fejlődése
Yüklə 109,5 Kb.
|
|
II. Nozológiai rendszerek (klasszifikációs rendszerek)
Füredi könyvből II.1. A pszichiátriai nozológia fejlődése Két egymástól gyökeresen eltérő paradigmát lehet megkülönböztetni: a nagy professzor elvet és a szakértői konszenzus elvét. ► Nagy professzor elv:
► A szakértői konszenzus (tehát a vélemények, adatok és tapasztalatok egyeztetése): - Csak a század ötvenes éveiben vált a pszichiátriai betegségtan modelljévé. - Egy ideig még ekkor is csak a különféle elméletek és a rendszerezetlen anekdotikus klinikai tapasztalatok egymásnak gyakran ellentmondó tényeit igyekeztek a szakértők valamiféle „kompromisszumba” összegyúrni. - Csak fokozatosan vált általánosan elfogadottá, hogy a szakértői konszenzusnak is tényleges adatokra, nem pusztán véleményekre kell épülnie. - Az adatgyűjtéshez elengedhetetlen a fogalmak és módszerek előzetes tisztázása, meghatározása és egyeztetése. - így született meg a mai klasszifikációs rendszerek valamennyi fontos ismérve: a klinikai tesztelhetőség követelménye, az explicit kritériumok alkalmazása, a nemzetközi szakértői egyeztetés, a szóba jöhető diagnosztikus kategóriák megbízhatóságának és validálásának igénye.  E folyamat eredménye a ma már világszerte mind egységesebbé váló pszichiátriai nozológia kialakulása.
II.2. A klasszifikációk értelme és célja Bár egyfelől igaz, hogy minden pszichiátriai beteg - akárcsak minden ember - egyedi és megismételhetetlen jelenség, tüneteit diagnózisba foglalni tehát szükségképpen leegyszerűsítés, a gyakorlati klinikai munkában éppen ez az információsűrítés elengedhetetlen. A közös lényeg kiemelése és az egyedi, esetleges vonások tudatos mellőzése teszi lehetővé: - a klinikusok egymás közti kommunikációját,
Mindehhez az szükséges, hogy maga a klasszifikációs folyamat tudományos alapelvekre épüljön, emellett operacionális kritériumokra is szükség van. Bár a régi pszichiátriai diagnózisok megbízhatatlansága és heterogenitása meglehetősen közismert volt, csak viszonylag későn kezdték e heterogenitás valós okait kutatni. Ekkor kitűnt, hogy a diagnózisok eltéréseit elsősorban nem az adatgyűjtés és a megfigyelés, hanem az azonos adatokból levont következtetések különbségei magyarázzák. Ezt a fajta „kritériumvarianciát" tehát mindenekelőtt a kritériumok objektiválásával, vagyis operacionális (puszta megfigyeléssel eldönthető, következtetést nem igénylő) kategóriák alkalmazásával lehet csökkenteni. Az azóta eltelt idő ezt a konklúziót teljes mértékben igazolta: az ilyen explicit és operacionális kritériumokra épülő klasszifikációk megbízhatósága ugrásszerűen megjavult, sok esetben eléri vagy meg is haladja az „objektív" orvosi szakmák (például a radiológia) diagnosztikai megbízhatóságát.
► A pszichiátria történetében többször is felbukkant az a gondolat, hogy az individuális emberi viselkedés zavarait objektív, külső kritériumok alapján osztályozni önellentmondás. Egyes kutatók a mentális zavarokat kizárólag egyedi pszichológiai „reakciónak" tekintették, mások inkább az érintett személy és szociális környezete viszonyát, nem magát a személyt tekintették „betegnek". Volt olyan nézet is, hogy a mentális zavart egyenesen annak megnevezése, tehát a diagnózis felállítása „kreálja" (címkézési elmélet). Időről időre az is felmerült, hogy talán csak egyetlen egy differenciálatlan „mentális zavar" létezik, amelynek konkrét tüneteit kizárólag a beteg személyisége, élettörténete vagy szociális környezete formálja (egységpszichózis tan). Egy időben azt hangsúlyozták, hogy a diagnózisok nem segítik a kezelést, ezzel szemben „megbélyegzik" a beteget, és ezzel ártanak. ► A valóságos tények azonban mást mutatnak. A különféle mentális zavaroknak egymástól eltérő sajátságaik vannak: más a megjelenési formájuk, eltérőek a tüneteik és a lefolyásuk, más a családi-rokoni halmozódásuk, más-más életkorban jelentkeznek, különbözik a nemek szerinti eloszlásuk stb. A ma használatos kezelési formák (pszichofarmakonok, pszichoterápiák) korántsem „univerzálisak", hanem többé-kevésbé specifikusak: a relaxáció például nem enyhíti a mániát, az antidepresszívumok nem szüntetik meg a hallucinációkat és így tovább. Egyre szaporodnak az egyes mentális zavarokra jellemző agyélettani, elektrofiziológiai, biokémiai, sőt újabban - képalkotó eljárások révén - az in uiuo neuroanatómiai adatok, amelyek a klinikailag eltérő tünetcsoportok hátterében úgyszintén különböző és többé-kevésbé specifikus funkciózavarokat valószínűsítenek.
► Az „antinozológiai" iskolák kritikája nem volt teljességgel alaptalan: a régi klasszifikációk valóban sokszor ingatag alapokra, puszta spekulációkra épültek. Az első lépés a tudományosság felé a szétválasztása; a mai rendszerek ezért nem használják a „betegség" szót, hanem csakis „mentális zavarokat" definiálnak. A pszichiátriában ma használatos deszkriptív klinikai kategóriák tehát nem jelentenek betegségegységeket jelentenek, hanem csak jellemző tünetcsoportokat (szindrómákat), amelyeknek azonban jól felismerhető és ellenőrizhető biológiai, pszichológiai, epidemiológiai, terápiás stb. sajátságaik vannak (ámbár közöttük átfedések lehetnek). ► A mai nozológiai rendszerek másik újszerű vonása a nyitottság és a korrigálhatóság. A korábbi klasszifikációk véglegességével szemben a mai osztályozási sémákat a folyamatosan szaporodó kutatási adatok és a klinikai tapasztalatok birtokában időszakosan szakértői csoportok áttekintik és revideálják. Ez tükröződik a „BNO"-k és a „DSM"-ek mind újabb kiadásaiban.
Az első rendszerezett, tételes és operacionális kritériumokra épülő kritériumrendszert immár közel harminc éve dolgozta ki St. Louisban a Washington Egyetem munkacsoportja, ezért nevezték ezt „St. Louis-rendszernek". Akkoriban még fel sem merült, hogy mindennapi klinikai gyakorlatban valaha is ehhez hasonló egységesített nozológiai besorolást lehetne javasolni, ezért a kritériumokat akkor még kizárólag a kutatás számára fogalmazták meg azzal a céllal, hogy így klinikailag viszonylag homogén betegcsoportokat lehessen kialakítani. - A St. Louis-kritériumok ugyanakkor már magukon viselik az összes későbbi standardizált-operacionális rendszer összes sajátságát: minden kategóriához tételes és konkrét, puszta klinikai megfigyeléssel egyértelműen eldönthető feltételeket (és kizárási kritériumokat) rendeltek. A kategóriák a mentális zavarok természetének megfelelően szükségszerűen politetikusak, azaz a diagnózishoz rendszerint több lehetséges tünetből meghatározott számúnak kell egyidejűleg fennállni. Érdemes megjegyezni, hogy maguk a konkrét kritériumok az ismert, klasszikus szindrómák esetében alig - inkább csak részletekben, fokozatokban vagy árnyalatokban - különböznek a mai diagnosztikai rendszerektől.
A St. Louis-kritériumokból nőtt ki a hetvenes évek derekára az első átfogó és szélesebb körben alkalmazott standardizált diagnosztikai kritériumrendszer (RDC = Research Diagnostic Criteria), amelyet kutatási célra néhol még ma is használnak. II.4.3. A BNO-10 „zöld könyve" Míg az amerikai pszichiátriában a diagnosztikai rendszerek fejlődésében a klinikum és a kutatás között egyre inkább elmosódik a határ, a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának újabb kiadásaiban a pszichiátriai fejezetek ezt a kettőt élesen és határozottan kettéválasztják: a Klinikai Diagnosztikai Útmutató (a „kék könyv") csupán kötetlen leírásokat és támpontokat tartalmaz, a tételes kritériumokat - csakis kutatási célra - egy külön kötet (Diagnostic Criteria fór Research: a „zöld könyv") tartalmazza. II.5. A pszichiátriai zavarok nemzetközi klasszifikációi II.5.1. A Betegségek nemzetközi osztályozása: BNO-8 ► Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1900 óta rendszeresen kiadott, eredetileg csak kódolási-statisztikai célra készült köteteiben a mentális zavarok sokáig csak egy meglehetősen rövid mellékfejezetet képeztek, sőt azt is csupán a hatodik kiadás (1948) óta. A BNO (angolul: International Classification of Diseases, ICD) 1968-ban megjelent nyolcadik kiadása adott először a puszta megnevezésen túl néhány mondatos jellemzéseket a pszichiátriai tünetcsoportokról, habár ezek a mai értelemben nem nevezhetők diagnosztikai „kritériumoknak". A klasszifikáció alapelvei éppúgy, mint maguk az egyes kategóriák az akkor általános kétdimenziós személetet tükrözték, vagyis a mentális zavarokat lényegében egy „organikus-funkcionális", valamint egy „pszichotikus-neurotikus" dichotómia szerint osztályozták.
► A mai pszichiátriai gyakorlatban használatos négy számjegyű pszichiátriai kódok (290.0-319.0) a BNO-9 életbelépésével együtt jelentek meg 1979-ben. Ebben a kötetben a pszichiátria fejezete jelentősen kibővült, és a korábbiakhoz képest kifejezetten korszerű szemléletet tükrözött: eltűnt belőle számos addigra elavult kategória (például az „involúciós pszichózis", a „laktációs pszichózis" és hasonlók). Ezzel a BNO-9 kerek másfél évtizeden keresztül kifejezetten jól megállta a helyét a pszichiátriai klasszifikáció terén. ► Tény viszont, hogy a BNO-9 kategóriák mai szemmel túlságosan átfogóak és gyakran rosszul körvonalazottak (főleg a kritériumokat helyettesítő vázlatos, elnagyolt klinikai leírások miatt). Az amerikai pszichiátria ezért már a BNO-9 hivatalos bevezetése előtt, 1978-ban(!) kiegészítette annak pszichiátriai fejezetét egy „klinikai módosítással".
► Az 1992-ben megjelent újabb, tizedik BNO-kiadás kétségtelenül legfőbb újítása a mentális zavarok klasszifikációjának látványos kibővülése: két külön kötet tartalmazza a diagnosztikai útmutatókat, a kódolható diagnózisok száma úgyszintén megnőtt. - Egészen új kódrendszert vezettek be, amelyben minden számjegynek külön „jelentése" lett, és sok helyen lehetővé vált az alcsoportok pontosabb megkülönböztetése egy ötödik kódszámmal. ► A klinikai útmutatók itt sem tartalmaznak explicit, tételes diagnosztikai kritériumokat, és nem használják a több szempontú („multi-axiális") megközelítést sem. Céljuk nyilvánvalóan az általános és egységes használhatóság, ennek érdekében vállalnak bizonyos leegyszerűsítést, illetve többértelműséget. A BNO-10 tehát - elődjeihez hasonlóan - elsősorban statisztikai-kódolási kézikönyv, nem tanulásra vagy oktatásra szolgáló pszichiátriai ismeretanyag. II.6. A pszichiátriai zavarok amerikai klasszifikációi II.6.1. A DSM-I, A DSM-II és a DSM-III. ► A nemzetközi (WHO-) osztályozásokkal hosszú ideje elégedetlen amerikai pszichiátria először 1952-ben jelentette meg a maga külön klasszifikációs kézikönyvét: ez volt a DSM-I. ► A DSM-II csaknem egy időben készült el BNO-8 amerikai kiadásával (1968). ► A DSM-III : - Az újkori pszichiátriai nozológia történetének vitathatatlan fordulópontja a DSM-III megjelenése. Ez a kötet néhány olyan alapvető - egyesek szerint „forradalmi" - változást hozott a mentális zavarok osztályozásának rendszerében, amelyek egyfelől alapjaiban átalakították a pszichiátriai nozológia egész addigi szemléletét és módszertanát, másfelől azóta is tartós érvényűnek bizonyultak. A DSM-III legfontosabb újításai a következők voltak:
- A DSM-III megjelenése mind a klinikai gyakorlatban, mind az oktatásban-kutatásban a kezdetektől fogva óriási visszhangot keltett. Bár eredetileg csakis amerikai használatra szánták, alig három éven belül már 15 nyelvre lefordították (magyarul 1982-ben jelent meg kéziratban), az angol nyelvű kiadás pedig több mint egymillió példányban fogyott el. Az USA-ban hamar és szinte egyöntetűen a DSM-III vált a pszichiátria közös nyelvezetévé: 1987-ig bezárólag közel 2000 publikáció jelent meg róla, és csaknem minden azóta megjelent tankönyv vagy kézikönyv hivatkozik rá. - A DSM-III tizennyolc fő kategóriába foglalta össze a mentális zavarokat. - Miközben a DSM-III módszertani újításai a gyakorlatban látványosan „beváltak", az is kiderült, hogy a kategóriák (vagy a kategóriákhoz tartozó kritériumok) gyakran bizonytalanok, pontatlanok, klinikai érvényességük helyenként megkérdőjelezhető. Így az illető kategóriák tényleges vizsgálatával, objektív adatgyűjtéssel, majd az adatok birtokában a kiinduló feltevések empirikus korrekciójával, széles szakértői kör bevonásával átdolgozták az eredeti kategóriák kb. 85%-át. Így született meg 1987-ben a DSM-III-R.
- Jóllehet szükségességét néhányan vitatták, a következő gyökeresen átdolgozott kiadás, a DSM-IV újabb hét év múlva, 1994-ben látott napvilágot. A megelőző kategóriák mintegy 95%-a ismét módosult, és néhány új klasszifikációs elv is megjelent: • A változások (a szakértői konszenzuson túl) döntően már kutatási adatokra épültek.
II.6.2.2.A többtengelyes rendszer ► Hogy a lehető legjobb kezelési tervet állítsuk fel az adott beteg esetében, a klinikusnak nemcsak azt kell tudnia: - melyik mentális zavar(ok) áll(nak) fenn, hanem azt is, hogy - van-e általános egészségi állapot, mely befolyásolhatja a mentális zavar lefolyását vagy kezelését, - és hogy pszichoszociális vagy környezetei stresszorok hatnak-e a betegre, - és ismernie kell azt a szintet, melyen a páciens jelenleg funkcionál. ► A többtengelyes diagnosztikai rendszert, annak öt tengelyével úgy alakítottuk ki, hogy a klinikus minden ilyen típusú megfigyelését tömör formában tudja lejegyezni. A rendszer arra ösztönzi a klinikust, hogy a következőket vizsgálja: mentális zavar, beleértve a személyiségzavarokat, vagy a maladaptív személyiségjegyeket, az általános egészségi állapot, a pszichoszociális és környezeti problémák, és a funkcionálás szintje. ► Minden mentális zavart az I. tengelyen jelöljük a személyiségzavarok, a mentális retardáció és az intellektuális működés határesete kivételével, melyeket a II. tengelyen kell kódolni (mivel ezek egy életen át fennállnak, az élet korai szakaszában jelentkeznek). A komorbid általános egészségi állapotot a III. tengelyen jelöljük, és a DSM-IV-TR G. függeléke tartalmazza a gyakran használt III. tengely-kódok listáját. A pszichoszociális és környezeti problémák, melyek befolyásolhatják a diagnózist, a kezelést és a mentális zavar prognózisát, a IV tengelyen találhatók. (kiegészítés: Pszichoszociális és környezeti problémák Problémák az elsődleges támogató csoporttal Szociális környezettel kapcsolatos problémák Tanulmányi problémák Foglalkozási problémák Lakásproblémák Gazdasági problémák Egészségügyi szolgáltatások elérésével kapcsolatos problémák Törvénybe ütközéssel, bűnözéssel kapcsolatos problémák Egyéb pszichoszociális és környezeti problémák) ► Az V. tengelyen található a működések átfogó értékelése, azaz a GAF-(Global Assessment of Functioning) skála, mely egy olyan módszer, melyben számszerűleg értékeljük a beteg pszichológiai, szociális és foglakozási működésének szintjét. Ez segítheti a klinikust a kezelés megtervezésében, annak hatékonyságának értékelésében, és a prognózisban. A GAF-skálát általában a beteg jelenlegi működési szintjének méréséhez használjuk, azonban számos esetben a működések egy hosszabb időszakban (pl. az előző évben) elért legmagasabb szintjének megállapítása is hasznos lenét. A könyvben található legtöbb esetben megadjuk a beteg jelenlegi funkcionálási szintjének és az előző évben elért legmagasabb szint GAF-értékét is.
A pszichológiai, szociális és foglalkozási működéseket a mentális egészség-betegség feltételezett kontinuuma mentén állapítjuk meg. Nem tartozik ide a fizikai (vagy környezeti) korlátozás miatti működés rossza. Kód (Megjegyzés: használhatók köztes kódok is, pl. 45, 68, 72) 100 A tevékenységek széles skáláján kiváló működés, az élet problémái úgy tűnik, sosem csúsznak ki az egyén kezéből, sok pozitív tulajdonsága miatt mások fel-91 keresik. Nincsenek tünetek. 90 Tünetek nincsenek vagy minimálisak (pl. enyhe szorongás vizsga előtt), minden területen jó működés, a tevékenységek széles skálája iránti érdeklődés és ezekben való részvétel, szociálisan hatékony, általában elégedett az élettel, mindennapi problémákon és aggodalmakon kívül (pl. alkalmanként veszekedés 81 családtagokkal) más nincs. 80 Ha tünetek vannak jelen, azok átmenetiek és a pszichoszociális stresszorokra adott elvárható reakciók (pl. koncentrálási nehézség családi vita után); egészen enyhe károsodás a szociális, foglalkozási vagy iskolai működésben (pl. idősza- 71 kos lemaradás az iskolai munkában). 70 Néhány enyhe tünet (pl. depressziós hangulat és enyhe alvászavar) VAGY bizonyos nehézségek a szociális, foglalkozási vagy iskolai működésben (pl. alkalmi iskolakerülés vagy otthonról lopás), de az általános működés meglehetősen jó; 61 van megfelelő interperszonális kapcsolata. 60 Mérsékelt tünetek (pl. érzelmi beszűkülés, körülményeskedó' beszéd, alkalmanként pánik roham) VAGY mérsékelt nehézségek a szociális, foglalkozási vagy 51 iskolai működésben (pl. kevés barát, kortársi vagy munkatársi konfliktusok). 50 Súlyos tünetek (pl. öngyilkossági gondolatok, súlyos kényszeres rituálék, gyakori bolti lopások) VAGY bármilyen komoly károsodás a szociális, foglalkozási 41 vagy iskolai működésben (pl. nincsenek barátok, képtelen állása megtartására). 40 Valamilyen károsodás a valóság érzékelésében vagy a kommunikációban (pl. időnként nem logikus, homályos vagy nem odaülő beszéd) VAGY komoly károsodás több területen, mint pl. munka vagy iskola, családi kapcsolatok, ítéletalkotás, gondolkdás vagy hangulat (pl. a depressziós személy a barátait kerüli, családját elhanyagolja és képtelen dolgozni; a gyermek gyakran megveri a kisebb 31 gyermekeket, otthon dacos, az iskolában bukdácsol). 30 A magatartást jelentősen befolyásolják téveszmék vagy hallucinációk VAGY súlyos károsodás a kommunikációban vagy ítéletalkotásban (pl. olykor összefüggéstelen, kirívóan nem megfelelően cselekszik, öngyilkossággal foglalkozik) VAGY képtelenség a működésre szinte minden területen (pl. ágyban marad egész nap; 21 nincs állása vagy otthona vagy barátai). 20 Önmagának vagy másoknak ártás veszélye (pl. öngyilkossági kísérletek egyértelmű halálvágy nélkül; gyakori erőszakossság, mániás izgatottság) VAGY esetenként nem tartja fenn a minimális személyes higiéniét sem (pl. a székletet elma-szatolja) VAGY durva károsodás a kommunikációban (pl. túlnyomórészt össze- 11 függéstelen vagy szótlan). 10 Önmagának vagy másoknak ártás állandó veszélye (pl. visszatérő erőszakosság) VAGY tartós képtelenség a minimális személyes higiéné fenntartására VAGY 1 komoly öngyilkossági cselekmény egyértelmű halálvággyal.
A többtengelyes diagnózisok látványosan jelzik, hogya diagnosztikai értékelést és a kezelési terveket milyen sokféle tényező befolyásolja. Záró gondolatok - A DSM-IV-TR kritériumrendszerei szükségszerűen általánosak és azt próbálják megragadni, ami gyakori a betegek között. Ez hasznos: - az oktatásban, kutatásban, statisztikában. - rendet, struktúrát teremt; segíti a differenciáldiagnózist - segíti a kezelési terv, prognózis felállítását - a TB finanszírozást - és a jogi kérdésekben való döntést (pl beszámíthatóság). Hátrányai: - nem számol az egyediséggel - nem lát a tünetek mögé, nem ragadja meg a dinamikát, így nem segíti a mélyebb megértést stb. Soha ne veszítsük szem elől az egyediséget azáltal, hogy a diagnosztikai kritériumokat mereven és mechanikusan alkalmazzuk!!! Yüklə 109,5 Kb. Dostları ilə paylaş:
|