1. Müəssisənin tabeçiliyi üzrə yuxarı orqanı __________________________________
______________________________________________________________________________
2. Müəssisənin adı ___________________________________________________________
2.1. Müəssisənin ünvanı: ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
(şəhər, rayon, qəsəbə, kənd, küçə, ev)
2.1.1. Bədbəxt hadisənin baş verdiyi sex, sahə, yer ________________________________
______________________________________________________________________________
3. İşçini göndərmiş müəssisə ________________________________________________
______________________________________________________________________________
(adı, ünvanı, tabeçiliyi üzrə yuxarı təsərrüfat orqanı)
4. Zərərçəkənin soyadı, adı, atasının adı _____________________________________
______________________________________________________________________________
5. Cinsi (qadın, kişi) ________________________________________________________
6. Yaşı ______________________________________________________________________
(illərin tam sayını göstərməli)
7. Peşəsi (vəzifəsi) __________________________________________________________
8. Bədbəxt hadisə baş verərkən yerinə yetirdiyi peşə (vəzifə) üzrə iş stajı _______
______________________________________________________________________________
9. Axırıncı dəfə əməyin təhlükəsizliyi üzrə keçirilən təlimatın tarixi _______
______________________________________________________________________________
9.1. Giriş təlimatı _________________________________________________________
9.2. İlkin (təkrar) təlimat
9.3. Biliyin yoxlanılması _____________________________________________________
10. Bədbəxt hadisənin başvermə tarixi və vaxtı ________________________________
______________________________________________________________________________
(gün, ay, il, saat)
______________________________________________________________________________
(işin başlanğıcından sonrakı tam saatların sayı)
11. Bədbəxt hadisənin təfsilatı _______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
11.1. Bədbəxt hadisənin səbəbləri _______________________________________________[25]
12. Əmək qanunvericiliyi pozuntusuna yol vermiş şəxslər _______________________
______________________________________________________________________________
(onlar tərəfindən qanunvericilik və normativ hüquqi sənədlərin pozulan bəndləri göstərilməlidir)
13. Bədbəxt hadisənin şahidləri ______________________________________________
______________________________________________________________________________
Təhqiqat aktı ____________________________________________ tərtib edilmişdir.
(gün, ay, il)
İşəgötürənin vəzifəli şəxsi _________________________________________________
(vəzifəsi, adı, soyadı, imza)
Əməyin mühafizəsi xidmətinin rəisi (onun vəzifələrini icra edən mühəndis, mütəxəssis) ___________________________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
Müəssisənin həmkarlar ittifaqı təşkilatının nümayəndəsi ___________________________[26]
_____________________________________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
14. Bədbəxt hadisənin nəticələri ___________________________ müddətə yüngül işə keçirilmişdir.
14.1. Başqa işə keçirilərkən əvvəlki əmək haqqına əlavə ödənişlərin məbləği _____________________________ manat təşkil edir.
14.2. Əmək qabiliyyətini itirməsi barədə xəstəlik vərəqəsi, yaxud müalicə idarəsinin arayışı üzrə ________________________ diaqnozu ilə _________________ tarixdən _________________ tarixədək işdən azad edilmişdir.
14.3. Əmək qabiliyyətini müvəqqəti itirmə müddəti ________________________________
(təqvim günlərinin sayı)
Əmək qabiliyyətini itirmə vərəqəsi üzrə _________________________ manat müavinət ödənilmişdir.
14.4. Bədbəxt hadisənin son nəticəsi ___________________________________________
______________________________________________________________________________
(zərərçəkən yüngül işə keçirilmişdir, sağalmışdır,
______________________________________________________________________________
I, II, III qrup əlillik təyin edilmişdir, sağlamlıq imkanlarının məhdudluğu müəyyən edilmişdir, ölmüşdür)[27]
15. Xarab olmuş avadanlıq və alətin dəyəri ____________________________________
______________________________________________________________________________
15.1. Dağıdılmış binalar və qurğuların dəyəri _____________________________________
(manat)
15.2. Ümumi ziyan (manat) ____________________________________________________
(15, 15.1 sətrlərinin cəmi)
İşəgötürənin vəzifəli şəxsi _________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
Baş mühasib _________________________________________________________________
(imza, adı, soyadı)
| 
