Kanama sorunu olan çocuğu belirleme ve yaklaşim doç. Dr. Ayşegül ÜNÜvar

KANAMA SORUNU OLAN ÇOCUĞU BELİRLEME VE YAKLAŞIM

• Doç.Dr. Ayşegül ÜNÜVAR

• İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

• Pediatrik Hematoloji-Onkoloji

• Bilim Dalı

Hemostatik Sistemin Başlıca Elemanları

• Damar duvarı,

• Trombositler,

• Pıhtılaşma

• faktörleridir.

Primer Hemostaz

• Damar zedelenmesi olan bölgede;

• İlk reaksiyon olan vazokonstriksiyon’un,

• Takiben trombosit adhezyonu ve agregasyonunun oluşmasıdır.

• Saniyeler içinde gelişir.

• Oluşan trombosit tıkacı gevşektir.

Sekonder Hemostaz

• Pıhtılaşma faktörlerinin oluşturduğu sistemin (intrensek/ekstrensek sistem) devreye girmesiyle sağlam bir pıhtı tıkacının oluşmasıdır.

• Bu olay primer hemostaza göre daha yavaştır.

Primer ve sekonder hemostaz birbirini etkilemektedir.

• Aktive olmuş trombositler sekonder hemostazı hızlandırırken, sekonder hemostaz reaksiyonları sonucu oluşan trombin, trombosit agregasyonunu güçlü bir şekilde uyarmaktadır.

• Bu komponentlerin herhangi birindeki bozukluk ise o hastada kanama eğilimi yaratacaktır!

En iyi hemostaz testinin anamnez olduğu hiçbir zaman unutulmamalıdır !

• İyi bir öykü ve fizik muayene ile vakaların %90’ına doğru bir ön tanı konulabilmektedir.

Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez Özellikleri

• Uyarıcı bir neden olmaksızın ciddi, tekrarlayan burun kanaması?

• Ciltte travma olmaksızın mavi benekler veya küçük kanamalar (özellikle beklenmedik bölgelerde)?

• Belirgin bir neden olmaksızın diş eti kanaması?

• Kanama şikayetlerinin sıklığı? (Haftada 1 veya 2 veya daha fazla)

• Ufak yaralanmalardan sonra kanamanın uzaması?

Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren Anamnez Özellikleri

• Tonsillektomi, apendektomi, (sünnet) veya doğum sonrası gibi cerrahi girişimlerden sonra uzamış veya yoğun kanama?

• Diş çekiminden sonra uzamış veya yoğun kanama?

• Bir cerrahi girişimden sonra kan transfüzyonu?

• Ailede kanama hastalığı?

• Ağrı kesici veya romatizma nedeniyle ilaç kullanımı? (Aspirin, antihistaminikler vb.)

• Başka bir ilaç kullanımı?

• Uzun süren menstruasyon (> 7 gün) ve/veya artmış sayıda ped değişimi?

Primer Hemostaz Bozukluğu

• Kanama Yeri: (en sık)

• Kanama tipi:

• Lokal önlemler:

• Aile öyküsü :

Sekonder Hemostaz Bozukluğu

• Kanama Yeri: (en sık)

• Kanama tipi:

• Lokal önlemler:

• Aile öyküsü:

Vasküler Kanama Bozuklukları

• Genellikle hafif-orta şiddette deri ve mukoza (dişeti, burun) kanamaları,

• Sıklıkla ekstremitelerde purpurik lezyonlar (palpabl purpura).

Vasküler Kanama Bozuklukları

• 1. Kalıtsal vasküler patolojiler

• Ehlers Danlos sendromu gibi kalıtsal kollajen doku hastalıkları

• Kalıtsal hemorajik telenjiektazi

• 2. Edinsel vasküler patolojiler

• Henoch Schönlein purpurası

• Skorbüt

• Vaskülitler [sistemik lupus eritematozus (SLE), poliarteritis nodoza (PAN)]

• Amiloidoz

Pıhtılaşma Testlerinin Sonuçlarını Etkileyen Faktörler

• Hastanın yaşı

• Kan örneğinin alınması

• Tüpler ve antikoagülan maddeler

• Kanın kimyasal özellikleri

• Kan örneğinin transportu

Hastanın yaşı

• İlk 6 ay.

• Gestasyon yaşı ve postnatal yaş,

• Özel tablolar kullanılmalıdır.

Kan Örneğinin Alınması

• En az 20 dakika istirahat sonrası, sakin bir ortamda, sabah aç karnına (plazmadaki lipidler).

• Damar yolu birkaç deneme ile zorlanır veya gereksiz turnike uygulanırsa doku sıvılarından karışan doku tromboplastininin etkisiyle ya da hava damlacıkları ile pıhtılaşma süresi hatalı olarak kısalabilir.

Kan Örneğinin Alınması

• Heparin ile kontamine olmuş bir damar yolundan alınan kan örneğinde koagülasyon test sonuçları uzamış olarak saptanır.

Kan Örneğinin Alınması

• Acosta ve ark. anormal PT ve/veya aPTT nedeniyle sevk edilen hastaların sadece %20’sinde koagülopati saptamıştır.

• Öz veya soygeçmişinde kanama öyküsü olmayan hastalarda tekrarlanan PT, aPTT ölçümlerinin normal bulunmasının negatif öngörü değerinin %95’den fazla olduğu bildirilmiştir.

• Bu nedenle testlerin yukarıda verilen koşullar sağlanarak iki ayrı günde ölçülmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

Tüpler ve Antikoagülan Maddeler

• Sitratlı tüpler,

• Kan ve sitrat oranı 9:1,

• Polistemisi olan yenidoğanda plazma miktarı azdır, aşırı sitrat oranı oluşur ve PT ve aPTT testleri hatalı olarak uzun bulunabilir.

Kanın Kimyasal Özellikleri

• Hiperlipidemi

• Hiperbilirübinemi

• Hemoliz (pıhtılaşma sistemini aktive ederek aPTT’nin kısalmasına neden olabilir)

Kan Örneğinin Transportu

• Kan örneği çok sıcak yaz günleri dışında oda ısısında taşınabilir.

• Kan alınıp plazma elde edildikten sonra 4-6 saat içinde çalışılmalı, aynı gün test yapılamayacaksa dondurulduktan sonra

• –20 derecede 15 gün,

• -70 derecede 6 ay güvenle saklanabilir.

Pre-op İlk Basamak Testleri

• Tam kan sayımı

• Parmak ucundan periferik yayma

• Protrombin zamanı (PT)

• Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)

• Trombin zamanı, fibrinojen düzeyi

• Kanama zamanı/PFA-100

Tam kan sayımı

• Kliniği nedeniyle trombositopeni düşünülen bir hastada doğrulama ya da dışlama,

• Eşlik eden anemi varsa ve eritrositler mikrositer ise kronik, normositer ise akut kanama düşünülür.

• Kemik iliği tutulumu ile giden maligniteler (akut lösemiler, lenfoma vb.).

Trombositopeni

• 1. Artmış yıkıma bağlı nedenler

• - İmmun: İTP, infeksiyon, SLE, ilaçlar

• - Nonimmun: DIC, HÜS, TTP, yapay kalp kapağı, infeksiyonlar

• 2. Azalmış yapıma bağlı nedenler

• - Konjenital: TAR sendromu, Fanconi AA, amegakaryositik, kalıtsal trombositopeniler

• - Edinsel: Aplastik anemi, ilaçlar, toksik maddeler, infeksiyonlar, radyasyon, lösemi

• 3. Anormal trombosit dağılımı veya sekestrasyonu

• - Hipersplenizm

• - Hipotermi, masif kan transfüzyonu

• 4.Diğer: vWH tip 2B

Yenidoğanda Trombositopeni

• “Hasta” veya “iyi görünümlü” olmasına göre

• Hasta yenidoğanda infeksiyonlar (özellikle bakteriyel, viral), hipoksi, RDS, pulmoner hipertansiyon, nekrotizan enterokolit, tromboz, konjenital kalp hastalığı, konjenital lösemi, Kasabach-Merritt sendromu,

• İyi görünümlü yenidoğanda alloimmun, maternal otoimmun hastalık, infeksiyonlar, TAR sendromu Wiskott-Aldrich sendromu, amegakaryositik trombositopeni ve trizomi 13, 18.

Psödotrombositopeni

• Binde bir oranında görülür.

• EDTA’nın (Etilen diamin tetra-asetik asid) kalsiyum ile kelat oluşturması sırasında GpIIb/IIIa molekülü etkilenerek GpIIb epitopu ortaya çıkar. Bazı kişilerin kanında bulunan otoantikorlar trombosit yüzeyindeki bu epitopa bağlanarak trombositlerin aglütine olmasına neden olur.

Parmak ucundan hazırlanmış periferik kan yayması

• Tam kan sayımındaki trombositopeninin doğrulanmasında (psödotrombositopeni!),

• Trombosit büyüklüğü, boyanma özelliği, küme oluşturma fonksiyonunu değerlendirmede.

• Hem normal, hem de büyük trombositlerin birarada olduğu İTP, dev trombositlerle karakterize Bernard Soulier sendromu, küçük trombositlerle karakterize Wiskott-Aldrich sendromu.

• Ayrıca eritrosit ve lökositler de değerlendirilmelidir.

PT ve aPTT Sonucunun Değerlendirilmesi

PT ve aPTT Sonucunun Değerlendirilmesi

• Protrombin aktivitesi >%75

• INR (International normalized ratio) 0.8-1.2

• INR= (Hasta PT/Kontrol PT)ISI

• Hasta aPTT/kontrol aPTT<1.2

PT uzunluğu

• FVII eksikliği,

• Oral antikoagülan kullanımı,

• Erken dönem karaciğer disfonksiyonu,

• K vitamini eksikliğinin erken dönemi

aPTT uzunluğu

• Hemofili A, vonWillebrand hastalığı

• FXII, XI, IX, diğer kontakt faktörlerin eksikliği,

• Standard heparin tedavisi (Düşük molekül ağırlıklı heparin aPTT’yi uzatmaz!),

• Lupus antikoagülanı ya da diğer koagülan faktör inhibitörleri

PT, aPTT birlikte uzun

• Fibrinojen, FII, V, X eksikliği

• Ağır K vitamini eksikliği

• Karaciğer hastalığı

• Masif transfüzyon

• Aşırı heparinizasyon

• Aşırı warfarinizasyon

PT ve aPTT Sonucunun Değerlendirilmesi

• PT ve aPTT değeri, genellikle faktör düzeyleri %40’ın altında olmadıkça uzamaz

aPTT Testini Kısaltan Durumlar

• Gebelik

• Stres

• Egzersiz

• Cerrahi girişimler

• Protrombotik olaylar

• Yeni derin ven trombozu

• Steroid ve östrojen tedavisi

aPTT Testini Uzatan Durumlar

• Karaciğer hastalıkları

• DIC

• Heparin tedavisi

• Trombolitik ajanlar

Trombin zamanı uzunluğu

• Düşük fibrinojen düzeyi,

• Disfibrinojenemi,

PT, aPTT, TT uzunluğu

• DIC (genellikle trombositopeni ile birliktedir)

• Aşırı heparinizasyon

• Ağır hipo- veya afibrinojenemi

Spesifik Koagülan Faktör Düzeyleri

• FVII eksikliğinde sadece PT,

• FVIII, IX, XI eksikliği ve vonWillebrand hastalığı’nda sadece aPTT (vWH’nın bazı tiplerinde kanama zamanı da uzar),

• Fibrinojen, FII, V ve X eksikliğinde ise hem PT, hem de aPTT uzar.

• aPTT’yi uzatan FXII, prekallikrein, HMWK eks.de kanama semptomu olmaz.

Birinci Basamak Testleri Normal Olmasına Rağmen Kanama Eğilimi Yaratan Hastalıklar

• von Willebrand hastalığı tip 1

• Hafif tip hemofili A ve B

• Hafif tip faktör XI eksikliği veya diğer faktörlerin hafif eksikliği

• Faktör XIII eksikliği

• Alfa-2 antiplazmin eksikliği

• Plazminojen aktivasyonu inhibitörü-1 (PAI-1) eksikliği

Birinci Basamak Testleri Normal Olmasına Rağmen Kanama Eğilimi Yaratan Hastalıklar

• Glanzmann trombasteni

• Trombosit depo havuz hastalığı

• Trombosit salınım defekti

• Kollajen hastalıklar

• C vitamini eksikliği

• Bazı vasküler kanama bozuklukları

İleri Tetkikler

• Kanama Zamanı

• PFA-100

• Karışım testi

• Pıhtılaşma faktörlerinin düzeyi,

• vWF:Ag, Ristosetin kofaktör, RIPA

• Fibrinojen, trombin zamanı,

• Fibrin yıkım ürünleri, D-Dimer.

İleri Tetkikler

• Trombosit fonksiyon testleri, trombosit yüzey glikoproteinleri

• Kemik iliği aspirasyonu

Kanama Zamanı / PFA 100

• “Template” kanama zamanı geleneksel olarak ilk istenen tetkiktir.

• Trombosit fonksiyon analizatörü (PFA-100) ile giderek önemini kaybetmiştir.

• vWH ve bazı trombosit hastalıklarında önemli bir tetkiktir.

• Eğer anormal bir sonuç alınırsa vWH ile ilgili tetkikler ve trombosit agregasyon testleri istenmelidir.

Kanama Zamanı veya PFA 100’ün Patolojik Olduğu Durumlar

• Trombositopeniler (<50 000/mm³)

• von Willebrand hastalığı (özellikle Tip 3 ve Tip 2)

• Konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları

• Edinsel trombosit fonksiyon bozuklukları (Aspirin ve benzeri NSAİİ)

Trombosit fonksiyon bozukluğu

• Konjenital: Adhezyon defekti (Bernard-Soulier sendromu), agregasyon defekti (Glanzmann trombasteni) veya salınım sorununa bağlı depo havuz defektleri,

• Edinsel: Üremi, aspirin kullanımı vb.

Trombosit Desteği Br J Haematol 2003; 122: 10–23 BCSH guidelines 2006

• Kemik iliği aspirasyonu ciddi trombositopenide dahi destek verilmeksizin, yeterli yüzeyel bası ile yapılabilir (grade C, level IV).

• Lomber ponksiyon, epidural anestezi, gastroskopi ve biyopsi, kateter takılması, transbronşial biyopsi, laparotomi veya benzer prosedürlerde trombosit sayısı en az 50.000/mm3 olmalıdır (grade B, level III).

Trombosit Desteği Br J Haematol 2003; 122: 10–23 BCSH guidelines 2006

• Beyin veya göz gibi kritik bölgelerin ameliyatında 100.000/mm3’e çıkarılmalıdır (grade C, level IV).

• Trombosit verilse de operasyon öncesi kan sayımı ile trombosit değerinin uygun olduğu kanıtlanmalıdır.

Faktör Eksiklikleri

• Pre-op eksik faktör düzeyinin %100 olması istenir.

• İnhibitör olmadığı gösterilmelidir.

• Faktör yarı ömrüne göre infüzyon sıklığı ayarlanır.

Faktör Preparatları

• FVII: Rekombinant FVII

• FVIII, IX, vonWillebrand faktör

• FI: Fibrinojen konsantresi

• FXI, XIII: Plazma kaynaklı yurtdışında(+)

• FII, V, X: Taze donmuş plazma

Destek Tedaviler

• Fibrin Glue

• Antifibrinolitik (Transamin)