Konufima met‹nler‹ 37 26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi Diabetik ketoasidoz ve hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma



Yüklə 43.85 Kb.
Pdf просмотр
tarix24.01.2017
ölçüsü43.85 Kb.

KONUfiMA MET‹NLER‹

37

26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi

Diabetik ketoasidoz ve hiperglisemik hiperosmolar

nonketotik koma

Dr. Nilgün Güvener



Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Endokrinoloji Bilim Dal›, Ankara

D

iabetik  ketosidoz  (DKA)  ve  Hiperglisemik  hi-



perosmolar nonketotik koma (HHNK),  diabe-

tes  mellitus’un  hayati  risk  tafl›yan  metabolik

komplikasyonlar›d›r. Relatif yada absolu insülin eksik-

li¤i ile, artm›fl kontrregülatör hormon (glukagon- kate-

kolaminler,  büyüme  hürmonu,  kortisol)  düzeylerinin

tetikledi¤i  artm›fl  hepatik  glukoz  üretimi  ile  azalm›fl

glukoz hücre al›m›n›n neden oldu¤u ciddi hiperglise-

mi durumu sözkonusudur. 

Amerika Birleflik Devletleri verilerine göre, DKA y›ll›k

insidans›  her  1000  diabetik  vakada  4.6-8  episod  olup,

mortalite oran› geliflmifl ülkelerde %2-10 aras›nda bil-

dirilmektedir. 65 yafl üzerinde mortalite %20’yi bulur-

ken,  genç  eriflkinlerde  bu  oran  %2-4  civar›ndad›r.

HHNK görülme s›kl›¤› ise her 100 000 vakada 17.5 ora-

n›nda  bildirilmektedir.  Bir  seride  ortalama  görülme

yafl›, 57-69 olup, vakalar›n %70 i kad›n, %39unda akut

infeksiyon  varl›¤›  sözkonusu  olup,  %28inin  evde  ba-

k›m hastas› oldu¤u ve %18 inde demans varl›¤›  bildi-

rilmektedir.  Hastalar›n ço¤unda tip 2 diyabet öyküsü

mevcut iken, %40›nda önceye ait hikaye al›nmayabilir.

Mortalite oran› de¤iflik serilerde %12-46 olarak bildiril-

mektedir.  Yaflla  beraber  mortalite  oran›  artmakta,  75

yafl alt›nda bu oran %10 iken, 79-84 yafl aras›nda %19,

85 yafl ve üzerinde %35 i bulmaktad›r. 



PATOGENEZ

Glukoz ve lipid metabolizmas›

‹nsülin eksikli¤i ve glukagon, katekolaminler, büyüme

hormonu  ve  kortizol    gibi  kontrregülatuvar  hormon

düzeylerinin art›fl›, artm›fl glikojenoliz ve artm›fl gluko-

neogenez  yoluyla  hepatik  glukoz  üretiminde    art›fla

neden olmaktad›r. Artan proteoliz ile a盤a ç›kan ami-

noacid  prekürserleri  glukoneogenez  için  substrat  ola-

rak  kullan›l›r.  Düflük  insülin  ve  yüksek  katekolamin

konsantrasyonlar›  periferal  dokularda  glukoz  al›m›n›

azaltmakta, artm›fl hepatik glukoz üretimi ile azalm›fl

periferal kullan›m ciddi hiperglisemi tablosunu ortaya

ç›karmaktad›r. Hiperglisemi, glikozuri ve osmotik di-

üreze ve sonuçta dehidratasyona neden olur. Özellikle

böbrek perfüzyonunun  azald›¤› yafll› hastalarda azal-

m›fl glukoz klerensi hipergliseminin daha da artmas›-

na neden olmaktad›r. 

DKA’da, insülin eksikli¤ i ile beraber, artm›fl katekola-

min, kortizol ve büyüme hormonu hormon sensitif li-

paz› aktive ederek, trigliseridlerin y›k›m›na ve serbest

ya¤  asidlerinin  sal›n›m›na  neden  olur.  Artan  serbest

ya¤  asidleri  karaci¤er  taraf›ndan  al›n›r.  Serbest  ya¤

asidlerinin  karaci¤erdeki  kaderini  sitosolik  malonyl-

CoA düzeyleri belirler. DKA’da portal sistemde insü-

lin/glukagon oran›n›n azalmas›, malonyl-CoA seviye-

lerinde  düflmeye  ve  dolay›s›yla  ,  serbest  ya¤  asidleri-

nin mitokondrial membran› geçiflini sa¤layan carnitine

palmitoyltransferase  I  enziminde  aktivasyona  neden

olur. Di¤er tarafta, carnitine palmitoyltransferase II en-

zimi  taraf›ndan  esterifikasyon  geri  çevrilerek,  fatty

acyl coenzyme A oluflturulur.  Buda 

β oksidatif yola¤a

girerek,  keton cisimleri olan 

β-hidroksi butyric asid ve

acetoacetic asid yap›m›nda kullan›l›r. Acetoacetate no-

nenzimatik dekarboksilasyonla asetona çevrilir ve üre-

tilen keton cisimleri k›smen idrarla at›l›r. 



Asid-baz dengesi, ketozis

Diabetik ketoasidoz

DKA’daki asidoz, 

β-hidroksibutyric asid ve acetoacetic

asidin afl›r› üretimi neticesinde ortaya ç›kar. Fizyolojik

pH’da ketoaisdler ayr›larak, artm›fl hidrojen iyonu, bi-

karbonata  ba¤lanarak  serum  bikarbonat  düzeylerini

azalt›r. Keton cisimleri, sirkülasyonda anyonik formda

bulunarak, anyon aral›¤›n› art›r›rlar. 

Anyon aral›¤›: Na- (Cl + HCO3)

Bu formüle göre normal anyon aral›¤›: 12 ± 2 

Bikarbonat’taki azalma nedeniyle, DKA’da anyon gap

artm›flt›r.

Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma: 

HHNK  hastalar›nda,  portal  ven  insülin  düzeyleri,

DKA saptanan hastaya göre daha yüksektir. Bu durum

ile,  hiperosmolarite  ve  dehidratasyon  lipolizi  inhibe

edebilmekte, serbest ya¤ asidlerinde fazla bir art›fl ol-

mamas› itibariyle ketogenez gerçekleflmemektedir.  

S›v›-elektrolit dengesi

Hiperglisemi  osmotik  d,üreze  neden  olarak,  s›v›  ve

elektrolit  kayb›na  neden  olmaktad›r.  S›v›  kayb›

DKA’da 5-7 litre, HHNS’da 8-10 litre civar›ndad›r. 


KONUfiMA MET‹NLER‹

26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi

38

DKA: Keton cisimleri, ek olarak osmotik etki yaratarak

diürezi  art›rmaktad›rlar.  Ayr›ca,  idradaki  ketoasidler,

elektriksel  nötraliteyi  sa¤lamak  üzere  pozitif  yüklü

iyonlar›n (Na, K; Ca ve Mg) da artm›fl at›l›m›na neden

olurlar. 

HHNK: Susama mekanizmas›nda bozukluk yada suya

ulaflmada sorun olmas› durumunda, renal perfüzyon-

da,  dolay›s›yla  glukozun  renal  ekskresyonunda  azal-

ma olmas›, hipergliseminin daha da artmas›na, osmo-

laritenin yükselmesine neden olmaktad›r. Artan osmo-

larite,  bilinç  düzeyindeki  azalma  ile  beraber,  s›v›  al›-

m›nda daha da azalmaya, hiperglisemi ve dolay›s›yla

hiperosmolaritenin  a¤›rlaflmas›na  neden  olmaktad›r.

Sonuçta tablo, letarji, stupor yada koma geliflime kadar

gitmektedir.

DKA ve HHNK’da NaCl eksikli¤i yaklafl›k, Na için 5-

13 mmol/kg, Cl için 3-7 mmol/kg  civar›ndad›r. Baflla-

n›çta, ekstarselüler s›v›da artan glukoz düzeyleri, suyu

intraselüler ortamdan ekstraselüler kompartmana tafl›-

makta, bu da plazma Na konsantrasyonlar›nda dilüs-

yona  neden  olmaktad›r.  Sonras›nda  gelifllen  osmotik

diürez  ile  su  ve  NaCl  idrarla  at›lmaya  bafllar.  Su  ve

sodyum  aras›ndaki  kay›p  dengesine  göre  plazma  Na

konsantrsayonlar›  düflük,  normal  yada  özellikle  su

kayb›n›n fazla oldu¤u HHNK ‘da yüksek ölçülebilir. 

DKA ve HHNK’da 3-15 mmol /kg’a ulaflan total vücut

potasyum kayb› sözkonusudur. Ancak s›v› de¤iflimle-

ri  ve  asidoz  varl›¤›  nedeniyle  plazma  potasyum  kon-

santrasyonlar›  düflük,  normal  yada  yüksek  bulunabi-

lir. Azalm›fl oral al›m, kusma ve sekonder hiperaldos-

teronism de potasyum kayb›n› art›rabilir. 

Fosfor,  magnezyum  ve  kalsiyum  osmotik  diürez  ile

kaybedilen di¤er elektrolitler olup, 1-2 mmol/kg civa-

r›nda kay›plar› sözkonusu olabilir. 

PRES‹P‹TE ED‹C‹ FAKTÖRLER  

Diabetes Mellitus

Yeni tan› tip I 

diabetes mellitus

Kontrolsüz diabet

Tedaviye ara verme

‹nsülin pompas›nda 

(CSII) teknik sorun*

Akut hastal›k

‹nfeksiyon (%20-25)

Myokard infarktüsü

Akut pankreatit

Serebrovasküler olay

Ciddi yan›k

Pulmoner emboli

Travma


Medikasyonlar

thiazid diüretikler

Beta-blokerler

Fenitoin


Glukokortikoidler

Didanosine

Cisplatinum, 

L-asparaginase

Somatostatin

Hiperalimantasyon

Olanzapine, 

Clozapine

Alkol

Kokain


*CSII’›n kullan›ld›¤› erken serilerde, 3 y›ll›k takipte 20

hastada 36 episod bildirilmifltir. 



TANI KR‹TERLER‹ 

1. Hiperglisemi (DKA’da  >300-350 mg/dl, HHNS’da

>700 mg/dl)

2. Ketonemi >3-5 mmol/L (DKA’da)

3. ‹drarda nutroprusside rekaisyonu (+)   (DKA)

4. Asidoz (pH<7.3 veya HCO3<9-15 mEq/L)   (DKA)

5. Artm›fl anyon a盤› (DKA)

6. Osmolarite >340 mOsm   (HHNS)

DKA ve HHNK tan›s›nda hastada kullan›lacak önemli

formüller:

1. Anyon a盤›: Na- (Cl + HCO3)

2.  Efektif  plazma  osmolaritesi  Posm:    ölçülen  Posm-

(BUN/2.8) : 2 X (Na + K) + Glukoz mg/dl /18

TEDAV‹ 

1. S›v› replasman›

2. Hipergliseminin düzeltilmesi

3. DKA’da asidoza yönelik tedavi?

4. Elektrolit a盤›n›n replasman›

5. Presipite eden faktöre yönelik tedavi

6. Tekrar›n önlenmesi

S›v› ve insülin tedavisi: Tedavideki en önemli basam-

naklardan  biri  s›v›  eksi¤inin  yerine  konmas›d›r.  ‹lk  4

saate 500-1000cc/saat, daha sonraki 4 saat için 250-500

cc/saat olacak flekilde ayarlanan %09luk serum fizyo-

lojik infüzyonu uygulamas› ço¤u hasta için uygun gö-

rünmektedir. S›v› a盤›n›n yar›s› ilk 4-5 saatte verilme-

lidir. DKA’da 0.2-0.3 U/kg intravenöz bolus, ve ard›n-

dan  0.1  U/kg/saat  h›zda  infüzyon  fleklinde  verilecek

olan kristalize insülin, 100-200

µU/L insülin düzeyleri

oluflturmakta ve insülin reseptörleri sature etmektedir.

HHNK ‘da ise osmolaritedeki ani de¤iflimleri önlemek

üzere,  verilecek  insülin  miktar›  yar›  dozlarda  olacak

flekilde  daha  düflük  tutulmal›d›r.  Tedavide  beklenti,

plazma  glukoz  düzeyinin  saatte  80-100  mg  düflmesi,

anyon  gap,  asidoz  ve  hiperosmolaritenin  düzelmesi-

dir.  Hedefler  do¤rultusunda  insülin  infüzyonu  h›z›

ayarlan›r. Glukoz düzeyleri 250 mg/dl civar›na geldi-

¤inde, hipoglisemiyi ve ani osmolarite de¤iflimini en-

gellemek  ve  insülinin  etkinli¤i  için  gerekli  substrat

olan glukozu temin etmek  üzere tedaviye %5 dekstroz

infüzyonu eklenir. Tedaviye hastan›n a¤›zdan beslen-

mesi  bafllay›ncaya  kadar  devam  edilir.  Beslenmenin

bafllamas› ile beraber, subkutan insülin yap›larak, uy-



KONUfiMA MET‹NLER‹

39

26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi

gun sürede infüzyon tedavisi kesilir. 



Potasyum Tedavisi: Toplam vücut potasyum düzeyle-

rindeki belirgin azalma nedeniyle, DKA yada HHNK

tablosunda  gelen  her  hasta  potasyum  replasman›  al-

mal›d›r.  Hasta  idrar  ç›kar›nca  afla¤›daki  kurallar  dik-

kate al›narak potasyum verilir.

Plazma potasyum düzeyi <3 mEq/L  

→ 40 mEq/saat

<4 mEq/L  

→ 30 mEq/L



<5 mEq/L  

→ 20 mEq/L



HCO3  tedavisi: DKA’da  pH’n›n  7.1  den  fazla  olmas›

durumunda HCO3 verilmemelidir. Derin asidozda ise

kontrollü olarak verilmelidir. Nitekim HCO3 tedavisi

gereksiz ve kontrolsüz uyguland›¤›nda;

- intraselüler paradoksik asidoza,

- doku oksijenasyonunda bozulmaya,

- hipertonisite ve Na yüklenmesine,

- Hipokalemi riskinde artmaya,

- Serebral disfonksiyona,

- Geç alkalemiye neden olabilir.



Fosfat  tedavisi: Fosfat  replasman›,  ciddi  hipokalsemi

ve  tetaniye  neden  olabilmesi  ve  uygulaman›n  klinik

sonuçlar›  çokda  etkilememesi  nedeniyle,  ciddi  düflük

vakalar d›fl›nda rutin replasman önerilmemektedir. 



Kaynaklar

1.  Karin A. Selva MD, Susan Marie Scott MD. Diabetic ketoacidosis

associated  with  olanzapine  in  an  adolescent  patient  Journal  of

Pediatrics, Volume 138, Number 6, June 2001

2.

Miriam F. Delaney, Ariel Zisman, William M. Kettyle 



Acute  Compl›cat›ons  Of  D›abetes:  D›abet›c  Ketoac›dos›s  And

Hyperglycem›c  Hyperosmolar  Nonketot›c  Syndrome.  Endoc-

rinology and Metabolism Clinics Volume 29, Number 4, Decem-

ber 2000


3.  Jean-Louis Chiasson, Nahla Aris-Jilwan, Raphaël Bélanger et al.

Diagnosis  and  treatment  of  diabetic  ketoacidosis  and  the

hyperglycemic  hyperosmolar  state.  Canadian  Medical  As-

sociation Journal Volume 168, Number 7, April 1, 2003

4.  Dace L. Trence, Irl B. Hirsch. Hyperglycem›c Cr›ses In D›abetes

Mell›tus Type 2. Endocrinology And Metabolism Clinics, Vol 30,

No: 4, 2001

5.  Karin  A.  Selva,  Susan  Marie  Scott.  Diabetic  ketoacidosis  as-

sociated  with  olanzapine  in  an  adolescent  patient.  Journal  of

Pediatrics, Vol. 138,  No. 6 June 2001



KOMPL‹KASYONLAR

DKA’da pulmoner ödem, hiperlipidemi, pankreatit ve

myokard infarktüsü geliflebilirken, HHNS’da idrar yo-

lu  infeksiyonu,  pulmoner  infeksiyonlar,  pankreatit,

dissemine intravasküler koagulasyon, venöz ve arter-

yel trombozlar görülebilir. Hipoglisemi ve hipokalemi

ise yine her iki durumda da tedavi s›ras›nda ortaya ç›-

kabilen komplikasyonlard›r. 

Sonuç olarak, DKA ve HHNK hayati risk tafl›yan me-

tabolik  dekompansasyon  durumlar›  olup,  mortaliteyi



azaltmada oldukça titiz bir takip gereklidir. 



Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə