Konufima met‹nler‹ 37 26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi Diabetik ketoasidoz ve hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma
Yüklə 60,89 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- PATOGENEZ Glukoz ve lipid metabolizmas›
- Asid-baz dengesi, ketozis
- KONUfiMA MET‹NLER‹ 26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi 38
- PRES‹P‹TE ED‹C‹ FAKTÖRLER
- S›v› ve insülin tedavisi
- KONUfiMA MET‹NLER‹ 39 26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi
|
KONUfiMA MET‹NLER‹ 37 26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi Diabetik ketoasidoz ve hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma Dr. Nilgün Güvener Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Endokrinoloji Bilim Dal›, Ankara D iabetik ketosidoz (DKA) ve Hiperglisemik hi- perosmolar nonketotik koma (HHNK), diabe- tes mellitus’un hayati risk tafl›yan metabolik komplikasyonlar›d›r. Relatif yada absolu insülin eksik- li¤i ile, artm›fl kontrregülatör hormon (glukagon- kate- kolaminler, büyüme hürmonu, kortisol) düzeylerinin tetikledi¤i artm›fl hepatik glukoz üretimi ile azalm›fl glukoz hücre al›m›n›n neden oldu¤u ciddi hiperglise- mi durumu sözkonusudur. Amerika Birleflik Devletleri verilerine göre, DKA y›ll›k insidans› her 1000 diabetik vakada 4.6-8 episod olup, mortalite oran› geliflmifl ülkelerde %2-10 aras›nda bil- dirilmektedir. 65 yafl üzerinde mortalite %20’yi bulur- ken, genç eriflkinlerde bu oran %2-4 civar›ndad›r. HHNK görülme s›kl›¤› ise her 100 000 vakada 17.5 ora- n›nda bildirilmektedir. Bir seride ortalama görülme yafl›, 57-69 olup, vakalar›n %70 i kad›n, %39unda akut infeksiyon varl›¤› sözkonusu olup, %28inin evde ba- k›m hastas› oldu¤u ve %18 inde demans varl›¤› bildi- rilmektedir. Hastalar›n ço¤unda tip 2 diyabet öyküsü mevcut iken, %40›nda önceye ait hikaye al›nmayabilir. Mortalite oran› de¤iflik serilerde %12-46 olarak bildiril- mektedir. Yaflla beraber mortalite oran› artmakta, 75 yafl alt›nda bu oran %10 iken, 79-84 yafl aras›nda %19, 85 yafl ve üzerinde %35 i bulmaktad›r. PATOGENEZ Glukoz ve lipid metabolizmas› ‹nsülin eksikli¤i ve glukagon, katekolaminler, büyüme hormonu ve kortizol gibi kontrregülatuvar hormon düzeylerinin art›fl›, artm›fl glikojenoliz ve artm›fl gluko- neogenez yoluyla hepatik glukoz üretiminde art›fla neden olmaktad›r. Artan proteoliz ile a盤a ç›kan ami- noacid prekürserleri glukoneogenez için substrat ola- rak kullan›l›r. Düflük insülin ve yüksek katekolamin konsantrasyonlar› periferal dokularda glukoz al›m›n› azaltmakta, artm›fl hepatik glukoz üretimi ile azalm›fl periferal kullan›m ciddi hiperglisemi tablosunu ortaya ç›karmaktad›r. Hiperglisemi, glikozuri ve osmotik di- üreze ve sonuçta dehidratasyona neden olur. Özellikle böbrek perfüzyonunun azald›¤› yafll› hastalarda azal- m›fl glukoz klerensi hipergliseminin daha da artmas›- na neden olmaktad›r. DKA’da, insülin eksikli¤ i ile beraber, artm›fl katekola- min, kortizol ve büyüme hormonu hormon sensitif li- paz› aktive ederek, trigliseridlerin y›k›m›na ve serbest ya¤ asidlerinin sal›n›m›na neden olur. Artan serbest ya¤ asidleri karaci¤er taraf›ndan al›n›r. Serbest ya¤ asidlerinin karaci¤erdeki kaderini sitosolik malonyl- CoA düzeyleri belirler. DKA’da portal sistemde insü- lin/glukagon oran›n›n azalmas›, malonyl-CoA seviye- lerinde düflmeye ve dolay›s›yla , serbest ya¤ asidleri- nin mitokondrial membran› geçiflini sa¤layan carnitine palmitoyltransferase I enziminde aktivasyona neden olur. Di¤er tarafta, carnitine palmitoyltransferase II en- zimi taraf›ndan esterifikasyon geri çevrilerek, fatty acyl coenzyme A oluflturulur. Buda β oksidatif yola¤a girerek, keton cisimleri olan β-hidroksi butyric asid ve acetoacetic asid yap›m›nda kullan›l›r. Acetoacetate no- nenzimatik dekarboksilasyonla asetona çevrilir ve üre- tilen keton cisimleri k›smen idrarla at›l›r. Asid-baz dengesi, ketozis Diabetik ketoasidoz DKA’daki asidoz, β-hidroksibutyric asid ve acetoacetic asidin afl›r› üretimi neticesinde ortaya ç›kar. Fizyolojik pH’da ketoaisdler ayr›larak, artm›fl hidrojen iyonu, bi- karbonata ba¤lanarak serum bikarbonat düzeylerini azalt›r. Keton cisimleri, sirkülasyonda anyonik formda bulunarak, anyon aral›¤›n› art›r›rlar. Anyon aral›¤›: Na- (Cl + HCO3) Bu formüle göre normal anyon aral›¤›: 12 ± 2 Bikarbonat’taki azalma nedeniyle, DKA’da anyon gap artm›flt›r. Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma: HHNK hastalar›nda, portal ven insülin düzeyleri, DKA saptanan hastaya göre daha yüksektir. Bu durum ile, hiperosmolarite ve dehidratasyon lipolizi inhibe edebilmekte, serbest ya¤ asidlerinde fazla bir art›fl ol- mamas› itibariyle ketogenez gerçekleflmemektedir. S›v›-elektrolit dengesi Hiperglisemi osmotik d,üreze neden olarak, s›v› ve elektrolit kayb›na neden olmaktad›r. S›v› kayb› DKA’da 5-7 litre, HHNS’da 8-10 litre civar›ndad›r.
KONUfiMA MET‹NLER‹ 26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi 38 DKA: Keton cisimleri, ek olarak osmotik etki yaratarak diürezi art›rmaktad›rlar. Ayr›ca, idradaki ketoasidler, elektriksel nötraliteyi sa¤lamak üzere pozitif yüklü iyonlar›n (Na, K; Ca ve Mg) da artm›fl at›l›m›na neden olurlar. HHNK: Susama mekanizmas›nda bozukluk yada suya ulaflmada sorun olmas› durumunda, renal perfüzyon- da, dolay›s›yla glukozun renal ekskresyonunda azal- ma olmas›, hipergliseminin daha da artmas›na, osmo- laritenin yükselmesine neden olmaktad›r. Artan osmo- larite, bilinç düzeyindeki azalma ile beraber, s›v› al›- m›nda daha da azalmaya, hiperglisemi ve dolay›s›yla hiperosmolaritenin a¤›rlaflmas›na neden olmaktad›r. Sonuçta tablo, letarji, stupor yada koma geliflime kadar gitmektedir. DKA ve HHNK’da NaCl eksikli¤i yaklafl›k, Na için 5- 13 mmol/kg, Cl için 3-7 mmol/kg civar›ndad›r. Baflla- n›çta, ekstarselüler s›v›da artan glukoz düzeyleri, suyu intraselüler ortamdan ekstraselüler kompartmana tafl›- makta, bu da plazma Na konsantrasyonlar›nda dilüs- yona neden olmaktad›r. Sonras›nda gelifllen osmotik diürez ile su ve NaCl idrarla at›lmaya bafllar. Su ve sodyum aras›ndaki kay›p dengesine göre plazma Na konsantrsayonlar› düflük, normal yada özellikle su kayb›n›n fazla oldu¤u HHNK ‘da yüksek ölçülebilir. DKA ve HHNK’da 3-15 mmol /kg’a ulaflan total vücut potasyum kayb› sözkonusudur. Ancak s›v› de¤iflimle- ri ve asidoz varl›¤› nedeniyle plazma potasyum kon- santrasyonlar› düflük, normal yada yüksek bulunabi- lir. Azalm›fl oral al›m, kusma ve sekonder hiperaldos- teronism de potasyum kayb›n› art›rabilir. Fosfor, magnezyum ve kalsiyum osmotik diürez ile kaybedilen di¤er elektrolitler olup, 1-2 mmol/kg civa- r›nda kay›plar› sözkonusu olabilir.
Diabetes Mellitus Yeni tan› tip I diabetes mellitus Kontrolsüz diabet Tedaviye ara verme ‹nsülin pompas›nda (CSII) teknik sorun* Akut hastal›k ‹nfeksiyon (%20-25) Myokard infarktüsü Akut pankreatit Serebrovasküler olay Ciddi yan›k Pulmoner emboli Travma
Medikasyonlar thiazid diüretikler Beta-blokerler Fenitoin
Glukokortikoidler Didanosine Cisplatinum, L-asparaginase Somatostatin Hiperalimantasyon Olanzapine, Clozapine Alkol Kokain
*CSII’›n kullan›ld›¤› erken serilerde, 3 y›ll›k takipte 20 hastada 36 episod bildirilmifltir. TANI KR‹TERLER‹ 1. Hiperglisemi (DKA’da >300-350 mg/dl, HHNS’da >700 mg/dl) 2. Ketonemi >3-5 mmol/L (DKA’da) 3. ‹drarda nutroprusside rekaisyonu (+) (DKA) 4. Asidoz (pH<7.3 veya HCO3<9-15 mEq/L) (DKA) 5. Artm›fl anyon a盤› (DKA) 6. Osmolarite >340 mOsm (HHNS) DKA ve HHNK tan›s›nda hastada kullan›lacak önemli formüller: 1. Anyon a盤›: Na- (Cl + HCO3) 2. Efektif plazma osmolaritesi Posm: ölçülen Posm- (BUN/2.8) : 2 X (Na + K) + Glukoz mg/dl /18
1. S›v› replasman› 2. Hipergliseminin düzeltilmesi 3. DKA’da asidoza yönelik tedavi? 4. Elektrolit a盤›n›n replasman› 5. Presipite eden faktöre yönelik tedavi 6. Tekrar›n önlenmesi
naklardan biri s›v› eksi¤inin yerine konmas›d›r. ‹lk 4 saate 500-1000cc/saat, daha sonraki 4 saat için 250-500 cc/saat olacak flekilde ayarlanan %09luk serum fizyo- lojik infüzyonu uygulamas› ço¤u hasta için uygun gö- rünmektedir. S›v› a盤›n›n yar›s› ilk 4-5 saatte verilme- lidir. DKA’da 0.2-0.3 U/kg intravenöz bolus, ve ard›n- dan 0.1 U/kg/saat h›zda infüzyon fleklinde verilecek olan kristalize insülin, 100-200 µU/L insülin düzeyleri oluflturmakta ve insülin reseptörleri sature etmektedir. HHNK ‘da ise osmolaritedeki ani de¤iflimleri önlemek üzere, verilecek insülin miktar› yar› dozlarda olacak flekilde daha düflük tutulmal›d›r. Tedavide beklenti, plazma glukoz düzeyinin saatte 80-100 mg düflmesi, anyon gap, asidoz ve hiperosmolaritenin düzelmesi- dir. Hedefler do¤rultusunda insülin infüzyonu h›z› ayarlan›r. Glukoz düzeyleri 250 mg/dl civar›na geldi- ¤inde, hipoglisemiyi ve ani osmolarite de¤iflimini en- gellemek ve insülinin etkinli¤i için gerekli substrat olan glukozu temin etmek üzere tedaviye %5 dekstroz infüzyonu eklenir. Tedaviye hastan›n a¤›zdan beslen- mesi bafllay›ncaya kadar devam edilir. Beslenmenin bafllamas› ile beraber, subkutan insülin yap›larak, uy- KONUfiMA MET‹NLER‹ 39 26. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi gun sürede infüzyon tedavisi kesilir. Potasyum Tedavisi: Toplam vücut potasyum düzeyle- rindeki belirgin azalma nedeniyle, DKA yada HHNK tablosunda gelen her hasta potasyum replasman› al- mal›d›r. Hasta idrar ç›kar›nca afla¤›daki kurallar dik- kate al›narak potasyum verilir. Plazma potasyum düzeyi <3 mEq/L → 40 mEq/saat
→ 30 mEq/L <5 mEq/L → 20 mEq/L HCO3 tedavisi: DKA’da pH’n›n 7.1 den fazla olmas› durumunda HCO3 verilmemelidir. Derin asidozda ise kontrollü olarak verilmelidir. Nitekim HCO3 tedavisi gereksiz ve kontrolsüz uyguland›¤›nda; - intraselüler paradoksik asidoza, - doku oksijenasyonunda bozulmaya, - hipertonisite ve Na yüklenmesine, - Hipokalemi riskinde artmaya, - Serebral disfonksiyona, - Geç alkalemiye neden olabilir. Fosfat tedavisi: Fosfat replasman›, ciddi hipokalsemi ve tetaniye neden olabilmesi ve uygulaman›n klinik sonuçlar› çokda etkilememesi nedeniyle, ciddi düflük vakalar d›fl›nda rutin replasman önerilmemektedir. Kaynaklar 1. Karin A. Selva MD, Susan Marie Scott MD. Diabetic ketoacidosis associated with olanzapine in an adolescent patient Journal of Pediatrics, Volume 138, Number 6, June 2001 2. Miriam F. Delaney, Ariel Zisman, William M. Kettyle Acute Compl›cat›ons Of D›abetes: D›abet›c Ketoac›dos›s And Hyperglycem›c Hyperosmolar Nonketot›c Syndrome. Endoc- rinology and Metabolism Clinics Volume 29, Number 4, Decem- ber 2000
3. Jean-Louis Chiasson, Nahla Aris-Jilwan, Raphaël Bélanger et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Canadian Medical As- sociation Journal Volume 168, Number 7, April 1, 2003 4. Dace L. Trence, Irl B. Hirsch. Hyperglycem›c Cr›ses In D›abetes Mell›tus Type 2. Endocrinology And Metabolism Clinics, Vol 30, No: 4, 2001 5. Karin A. Selva, Susan Marie Scott. Diabetic ketoacidosis as- sociated with olanzapine in an adolescent patient. Journal of Pediatrics, Vol. 138, No. 6 June 2001 KOMPL‹KASYONLAR DKA’da pulmoner ödem, hiperlipidemi, pankreatit ve myokard infarktüsü geliflebilirken, HHNS’da idrar yo- lu infeksiyonu, pulmoner infeksiyonlar, pankreatit, dissemine intravasküler koagulasyon, venöz ve arter- yel trombozlar görülebilir. Hipoglisemi ve hipokalemi ise yine her iki durumda da tedavi s›ras›nda ortaya ç›- kabilen komplikasyonlard›r. Sonuç olarak, DKA ve HHNK hayati risk tafl›yan me- tabolik dekompansasyon durumlar› olup, mortaliteyi azaltmada oldukça titiz bir takip gereklidir. Yüklə 60,89 Kb. Dostları ilə paylaş:
|