Leczenie operacyjne skolioz idiopatycznych

Leczenie operacyjne 

skolioz idiopatycznych 

Prof. dr hab. med. Tomasz Kotwicki 

Prof. dr hab. med. Maciej Głowacki 

Rodzaje operacji skolioz idiopatycznych 

z punktu widzenia dostępu operacyjnego 

•  Operacje z dojścia 

przedniego 

•  Operacje z dojścia   

tylnego 

Rodzaje operacji skolioz idiopatycznych 

•  Operacje ze 

spondylodezą 

•  Operacje bez 

spondylodezy = z 

odroczoną spondylodezą 

Wskazania do operacji skoliozy 

idiopatycznej w wieku dorastania: 

•  Kąt > 50

⁰ wg Cobba (45º Th-L) 

•  Ryzyko dalszej progresji 

•  Dekompensacja (    ból)  

•  Wygląd (garb) 

wskazania względne: poprawa zdrowia i 

jakości życia w wieku dorosłym 

Dawny  podział  Grucy i Weisfloga 

• 

Skoliozy I°

 

   0° - 30°  

 ćwiczenia 

• 

Skoliozy II° 

 

 30° - 60°  

 gorsety 

• 

Skoliozy III°

 

 pow. 60°  

 operacje 

    Obecny podział wg wartości kąta Cobba:  

 

•  Skoliozy I°  

 10° - 24°  

 ćwiczenia 

•  Skoliozy II°   

 25° - 40°  

 gorsety i ćw. 

•  Skoliozy III°  

    > 50°  

 operacje 

 

szara strefa 40-50 stopni – ocenić ryzyko progresji 

Kąt Cobba 

Th 5 

Th 12 

Th 8 

Górny kręg graniczny Th5 

 

 

Kręg szczytowy Th8 

 

 

Dolny kręg graniczny Th12 

Kąt Cobba 

Th 5 

Th 12 

Th 8 

Górny kręg graniczny 

 

 

Kręg szczytowy 

 

 

Dolny kręg graniczny 

Kąt Cobba 

50° 

Th 5 

Th 12 

Th 8 

Górny kręg graniczny 

 

 

Kręg szczytowy 

 

 

Dolny kręg graniczny 

Zanim położysz pacjenta na stół... 

1. Kwalifikacja pacjenta do operacji skoliozy 

2.Przygotowanie pacjenta do operacji skoliozy 

 

•  Fizyczne 

(ćw. oddechowe, kondycyjne, autowyciąg) 

•  Psychiczne 

(motywacja, kontakt)

 

•  Medyczne 

(echo, usg, anty HBs, ogniska zakaż., MRI, KT)

 

•  Prawne 

(ryzyko powikłań)

 

Badania obrazowe przed operacją skoliozy 

RTG 

• AP (PA) na stojąco 

• Boczne na stojąco 

• Przechyły – bending 

• Wyciągowe  

MR 

• MR C : z Chiari 

• MR Th: syrinx, nerwiaki 

• MR LS: kotwiczenie 

KT 

• Osadzenie śrub 

• Wady wrodzone 

• Jakość dezy 

Planowanie a wykonanie operacji skoliozy 

Planowanie zabiegu 

operacyjnego 

 

•  Dojście tylne/przednie 

•  Jedno/wieloetapowa 

•  Zakres instrumentacji 

•  Sposób instrumentacji 

Wykonanie zabiegu 

operacyjnego 

 

•  Odsłonięcie 

•  Osadzenie implantów 

•  Manewry korekcyjne 

•  Spondylodeza 

Dojście tylne 

Ułożenie chorego do operacji 

Ad.1. Odsłonięcie kręgosłupa i uwolnienie tylne 

Rozległość 

 

Dokładność 

 

Czas 

 

Liczba kręgów 

 

Więzadła 

 

Stawy 

 

Więz. żółte 

 

Osteotomie: 

  - SPO 

  - PSO 

  - VCR 

Techniki operacyjne  

Historyczne 

•  Harrington 

•  Luque 

•  Bobetschko 

•  Wisconsin 

•  Harri-Luque 

Stosowane 

•  Cotrel-Dubousset 

•  Lenke 

Ad. 3. Manewry korekcyjne z dojścia tylnego: 

Technika CD 

Cotrel – Dubousset 

1983 

Obrócenie pręta dogiętego na skoliozę 

bardzo dobra korekcja w płaszczyźnie czołowej 

technika VCM 

Vertebral Column Manipulation

 

prof. Lenke 

wielopoziomowe  śruby  przeznasadowe 

Technika Lenke 

Vertebral Column Manipulation 

kąt  wprowadzenia śruby 

Technika Lenke 

Vertebral Column Manipulation 

efekt: Th 11  śruby wieloosiowe 

Technika Lenke 

Vertebral Column Manipulation 

derotacja  

Technika Lenke 

Vertebral Column Manipulation 

po derotacji 

Technika Lenke 

Vertebral Column Manipulation 

wynik kliniczny 

Technika Lenke 

Vertebral Column Manipulation 

wynik w płaszczyźnie 

poprzecznej 

Technika Lenke 

Vertebral Column Manipulation 

ROZWIĄZANIA TECHNICZNE W 

DUŻYCH SKRZYWIENIACH 

 

(sztywnej skoliozy nie da się obrócić)

 

 

1. PSF 

posterior spinal fusion

 

2. ASF+PSF  

anterior and posterior spinal fusion

 

3. Halo traction + PSF

 

 

Skrzywienie powyżej 90º 

 

Progresja o 60º w ciągu 24 miesięcy ! 

Przygotowanie pacjentki 

Ad.1. Odsłonięcie kręgosłupa 

Wielkość garbu żebrowego 

Ad.1. Odsłonięcie kręgosłupa 

Odsunięcie mięśni 

Ad.1. Odsłonięcie kręgosłupa 

Uwidocznienie łuków i stawów 

Ad.1. Odsłonięcie kręgosłupa 

Resekcja stawów 

Ad.1. Odsłonięcie kręgosłupa 

Krótki pręt na szczycie skrzywienia 

Ad.2. Osadzenie implantów 

Długi pręt między kręgami krańcowymi 

Ad.3. Manewry korekcyjne 

spondylodeza tylna, wszczepy kostne własne 

Ad.4. Spondylodeza 

Efekt po przygotowaniu wyciągiem halo 

Efekt po przygotowaniu wyciągiem halo 

Ad.4. Spondylodeza 

Znaczenie dezy 

 

Dekortykacja 

 

Wszczepy własne 

   - miejscowe 

   - talerz biodrowy 

   - żebra 

 

Preparaty inne 

 

Utrata krwi 

Dojście przednie 

1.  Odsłonięcie kręgosłupa 

2.  Osadzenie implantów 

3.  Manewry korekcyjne 

4.  Spondylodeza 

Ad.1. Odsłonięcie kręgosłupa 

 

torakotomia, lumbotomia, torako-freno-lumbotomia 

podwiązanie naczyń segmentarnych 

usunięcie krążków  

Ad.2. Osadzenie implantów 

Dokonana spondylodeza 

Zaleta – skrócenie obszaru usztywnienia 

wynik kliniczny operacji z dojścia przedniego 

zakres ruchu po operacji z dojścia przedniego 

Operacja skoliozy idiopatycznej z 

odroczoną spondylodezą 

•  Wiek < 10 lat 

•  Przed I. miesiączką 

•  Risser 0 

•  Chrząstka Y otwarta 

•  Istotny potencjał wzrostowy kręgosłupa 

Operacja skoliozy idiopatycznej z 

odroczoną spondylodezą 

•  Growing rod 

•  Growth guidance 

growing rod versus growth guidance 

boy, surgery for aorta coarctation 

growing rod for 4 years 

     12 years pre-op                 12 years post-op                        16 years 

 

 

 

 

 

 

    after 8 x surgeries  

growth guidance (shilla, shilla-like) 

growth guidance 

Klasyfikacje skolioz 

 

Lenke 

King (nieaktualna) 

Ponseti 

 

Klasyfikacja Lenke 

Dodatkowe parametry klasyfikacji Lenke: 

  

1) ustawienie szczytu odcinka 

lędźwiowego kręgosłupa względem 

 CSVL – Central Sacral Vertical Line 

 

2) profil w odcinku piersiowym Th5-Th12 

 

 Klasyfikacja wg Lenke ułatwia 

selektywną instrumentację skolioz 

idiopatycznych, to znaczy  

  

 zmniejszenie zakresu 

spondylodezy przy zachowaniu 

dobrej kompensacji tułowia. 

  

 

 

Szczegółowe zagadnienia 

•  Kompensacja a zakres usztywnienia 

•  Torakoplastyka 

•  Autotransfuzja 

•  Neuromonitoring 

W razie potrzeby - łączenie operacji z dojścia przedniego i tylnego 

 

Kompensacja tułowia jako naczelny cel leczenia operacyjnego 

Kompensacja kręgosłupa i tułowia jest 

ważniejsza niż korekcja kąta Cobba 

Instrumentacja selektywna tylna 

Funkcja przy usztywnieniu Th4 – L4 

Zakres ruchu kręgosłupa zależy od dolnego poziomu usztywnienia 

Gibektomia/ plastyka garbu żebrowego/ 

torakoplastyka/ resekcja żeber 

•  Zmniejszenie garbu żebrowego 

•  Wycięcie części żeber po stronie wypukłej 

•  Użycie wszczepów do spondylodezy 

Torsja żeber powoduje trwałe zniekształcenie 

klatki piersiowej (garb żebrowy) mimo korekcji 

skrzywienia kręgosłupa 

Gibektomia - plastyka żeber 

Gibektomia - efekt doraźny 

Autotransfuzja 

 zmniejszenie ryzyka infekcji i reakcji immunologicznych

 

1.  Przedoperacyjna – pobieranie krwi 1x w tyg. 

1-2-3 razy, suplementacja Fe i kw. foliowym 

2.  Śródoperacyjna hemodilucja normowolemiczna 

3.  Pooperacyjne odzyskiwanie krwi z rany – 6 godz 

Take home message 

•  Kąt Cobba > 50º na RTG jako wskazanie do operacji 

•  Korekcja skoliozy z dojścia przedniego albo tylnego 

•  Operacja skoliozy zawsze ze spondylodezą (doraźną 

lub odroczoną) – tylko wtedy wynik jest trwały 

•  Kompensacja kręgosłupa (tzw. balans) jest celem 

operacji: w płaszcz. czołowej i strzałkowej 

•  Trójpłaszczyznowa korekcja pożądana (derotacja) 

•  Bezpieczeństwo chorego priorytetem 

(neuromonitoring, autotransfuzja)