Lokal Anesteziklerin Genel Anestetik Etkileri Tülay Özkan seyhan I.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

Lokal Anesteziklerin Genel Anestetik Etkileri

• Tülay ÖZKAN SEYHAN

• İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

• Anesteziyoloji A.D.

Lokal anestezikler günlük anestezi uygulamasının parçası

• Genel + nöroaksiyal blok kombinasyonu

• Nöroaksiyal blok + sedasyon

• Diğer

• Laringoskopide stabil hemodinami
• Laringoskopi/entübasyona bağlı intrakranyal basınç artışının önlenmesi
• Bronkodilasyon

14 sağlıklı hasta

• 14 sağlıklı hasta

• Spinal anestezi (max T4) + sedasyon (verbal cevap )

• Hipoksi, kardiyak arrest

• Derin sedasyon ?

Morfin premedikasyonu + %70 N2O

• Morfin premedikasyonu + %70 N2O

• Lidokain 45-100 μg/kg/dak

• Hastalarda cerrahi uyarana tepki doza bağlı azalıyor

Spinal anestezi hipnotik gereksinimini azaltıyor !!!

• Spinal anestezi (bupivakain 12.5 mg)

• Tiopental / midazolam ile sedasyon

• Tiopental 3.40  0.68  2.17  0.48 mg/kg

• Midazolam ED50 0.23  0.06 mg/kg

• Aferent uyaran   hipnotik gereksinim 

• J Clin Anesth 1994;6:487

• Spinal anestezi (bupivakain 12.5 mg), İM bupivakain 12.5 mg

• T8-9 düzeyindeki spinal anestezi  propofol ED50 %39 

• Aferent uyaran   hipnotik gereksinim 

• Başka mekanizmalar da olabilir !!!

• Tverskoy M. Anaesthesia 1996;51:652

Epidural anestezi hipnotik gereksinimini azaltıyor !!!

• Epidural veya İM 15 mL % 0.5 bupivakain

• Midazolam sedasyonu

• Midazolam ED50  0.20 mg/kg (0.10-0.27)

• İM  0.10 mg/kg (0.06-0.22)

• Epidural  0.04 mg/kg (0.03-0.07)

• Bup hipnotik gereksinimini azaltıyor

• Muhtemel mekanizma aferent uyaranın azalması

• Tverskoy M. Reg Anesth 1996;21:209

Sistemik lokal anestezik ile hipnotik gereksinimi azalıyor !!!

• İM Lidokain ve bupivakain doza bağlı olarak propofol, tiopental, midazolam gereksinimini azaltıyor

• Br J Anaesth. 1997;78:375;

• Br J Anaesth 1997;79:798;

• J Basic Clin Physiol Pharmacol 2003;14:257

İV lidokain (1mg/kg bolus; 25 µg/kg/dak)

• İV lidokain (1mg/kg bolus; 25 µg/kg/dak)

• Epidural %2 lidokain 15 ml veya SF

• Blok bölgesi dışında ağrılı uyaran; MAC değeri

• GA % 1.18, İV L % 1,04, Epidural % 0.52

• Etki sistemik emilime değil, epidural bloğa bağlı deaferentasyon veya BOS içinde rostral yayılıma bağlı.

• Kombine yöntemde anestezik dozu ayarlanmalı !!!!!

Epidural L ile sevofluran MAC değeri 

• Epidural L ile sevofluran MAC değeri 

• Plasma düzeyi İV ile benzer

Olası mekanizmalar

• Deaferentasyon

• Blok bölgesi üzerinde beyin ve spinal korda tonik aferent sinyalin bloke olması

• 3 alternatif mekanizma

• Absorbe olan lokal anesteziğin genel anestetik etkisi
• Ağrılı uyaranın epidural blokajı
• Lokal anesteziklerin subanestetik konsantrasyonda spinal kordun motor fonksiyonunu deprese etmesi

• Anesthesiology 1999; 91: 1687

Epidural vs İV lidokain

• Epidural vs İV lidokain

• Epidural L sevofluran MAC değeri % 34 

• Plasma L düzeyi benzer

Olası mekanizmalar

• RAS stimülasyonu ↓; spinal aferent uyarının blokajı (Deaferentasyon)

• Lokal anesteziklerin rostral yayılımı → beyine direkt etki

“Voltaj bağımlı” Na+- Kanalları

• “Voltaj bağımlı” Na+- Kanalları

• NMDA-Rezeptör Antagonizmi

• Sinir uçlarından glutamat salınımının azalması

• MAC’ı azaltıcı etkide glutamat salınımı primer mekanizma değil

• Zhang et al. Anesth Analg 2007; 104: 1098

Etkiyi değiştiren faktörler

• Bilinç düzeyi

• Bloğun sedatif etkisi
• Uyanık vs sedasyon

• Doz (konsantrasyon)

• Uygulama yeri (torakal vs lumbar)

• Sensoryal blok seviyesi

• Uygulama biçimi (sistemik)

Spinal anesteziye bağlı sedasyon

• 50 mg Lido % 5; 30-70 dak sonra BIS düşüşü

• Geç rostral yayılım !!!

Rostral yayılım ??

• Spinal bupivakain  tiopental gereksinimi 

• Etki deaferantasyona bağlı, rostral yayılım yok

Genel anestezinin etkisi

• Epidural % 0.75 ropivakain vs SF

• Uyanık vs genel anestezi (%0.75 sevofluran)

• R BIS’i düşürüyor; genel anestezi altında düşüş daha belirgin

Epidural uygulamanın yeri: T vs L

• T4’de blok için Bup % 0.25; TEA/ LEA (10.71.5 vs 14.71.0 mL); sonra sürekli infüzyon (7 mL/saat)

• İndüksiyon ve idame propofol dozu

Anestezi seviyesi

Sistemik etki

Sedasyon / anestezi derinliğinin izlemi

• Ramsay

• OAAS

• “Self-sedation”

Sonuç

• Lokal anestezikler genel anestetik etki gösteriyor

• Mekanizma ???

• Sedatif veya anestezik gereksinimi çeşitli farktörlerle değişiyor

• Sedasyon / anestezi derinliğinin izlenmesi önemli

Peki ya genel anestezikler ?

• Emulsififiye %8 isofluranın epidural anestezik etkisi

• %1 lidokaine benzer reversibl epidural anestezik etki; bilinç düzeyine etki yok

• Br J Anaesth 2008;100:109

• Subkutan inhalasyon anestezikleri ile cilt analjezisi

• Halotan, isofluran, enfluran - lidokain, prokain

• Konsantrasyona bağlı analjezi

• Potense göre lidokain>halotan>isofluran>enfluran>prokain

• Can J Anaesth 2008;55:290