Tug‘ilgan yili: Tug‘ilgan joyi: ___________ __________
Millati: Partiyaviyligi: o‘zbek yo‘q
Ma’lumoti: Tamomlagan: Tugallanmagan oliy
Ma’lumoti bo‘yicha mutaxassisligi: _____________
Ilmiy darajasi: Ilmiy unvoni: yo‘q yo‘q
Qaysi chet tillarini biladi: ingliz tili
Davlat mukofotlari bilan taqdirlanganmi (qanaqa): yo‘q
Xalq deputatlari, respublika, viloyat, shahar va tuman Kengashi deputatimi yoki boshqa saylanadigan organlarning a’zosimi (to‘liq ko‘rsatilishi lozim) yo‘q