Manual de bolso

PARTURIENTE, SEM SOROLOGIA ANTI-HIV
TESTE RÁPIDO (apenas um)
TESTE REAGENTE
1. INICIAR QUIMIOPROFILAXIA 
CONFORME ESQUEMA PARA 
REDUÇÃO DA TRANSMISSÃO 
VERTICAL DO HIV;
2. COLETAR E ENCAMINHAR A AMOSTRA 
DE SANGUE PARA ESCLARECIMENTO 
DO DIAGNÓSTICO, GARANTINDO A 
CONFIRMAÇÃO DO RESULTADO DO 
TESTE O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL. 
(**)
TESTE NÃO-REAGENTE
NÃO MEDICAR 
(*)
SOROLOGIA POSITIVA
MANTER MEDIDAS PROFILÁTICAS PARA 
A TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV
(*) INVESTIGAR A CONDIÇÃO CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICA E, SE NECESSÁRIO, ENCAMINHAR A MULHER 
PARA REALIZAÇÃO DE SOROLOGIA CONVENCIONAL  (CONFORME DETERMINA A PORTARIA DE N.º 
59/GM/MS).
(**)  MEDIANTE  SEU  CONSENTIMENTO  LIVRE  E  ESCLARECIDO,  E  QUANDO  AS  EVIDÊNCIAS 
EPIDEMIOLÓGICAS APONTAM PARA A POSSIBILIDADE REMOTA DE VIR A SER ESSE UM RESULTADO 
FALSO-POSITIVO;
OBSERVAÇÃO:  SE  O  TESTE  FOR  REALIZADO  IMEDIATAMENTE  APÓS  O  PARTO  (NA  PUÉRPERA)  E  SEU 
RESULTADO  FOR  REAGENTE,  ADMINISTRAR  AZT  XAROPE  PARA  O  RECÉM-NASCIDO  O  MAIS 
RÁPIDO POSSÍVEL (PREFERENCIALMENTE NAS PRIMEIRAS 2 (DUAS) HORAS APÓS O NASCIMENTO), 
OBSERVANDO AS DEMAIS RECOMENDAÇÕES PARA A PROFILAXIA DE TV DO HIV.

Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis
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4 Pré-Natal 
4.1 Abordagem inicial da gestante com HIV
1
Os serviços que hoje são considerados porta de entrada para 
o diagnóstico da infecção pelo HIV e da sífilis em gestantes 
no Sistema Único de Saúde, são as Unidades Básicas de Saúde 
(UBS), o Programa da Saúde da Família (PSF) e os Centros 
de Testagem e Aconselhamento (CTA ou COAS). Estes são 
responsáveis pela captação das gestantes para o pré-natal e 
realização da testagem para o HIV e a sífilis. 
Os testes sorológicos (ELISA e confirmatório), assim como o 
teste rápido para HIV, que pode ser realizado por profissionais 
de saúde capacitados, são indicados na rotina pré-natal.
Um  resultado  negativo,  seja  pelo  método  sorológico  seja 
pelo método rápido, não exclui a infecção pelo HIV, dada a 
possibilidade de janela imunológica (tempo entre o contágio 
e  a  detecção  de  anticorpos  pelos  métodos  diagnósticos), 
sendo  necessária  nova  testagem  quando  adequado.  Para  a 
1
  Para maior detalhamento, consultar Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em 
Crianças Infectadas pelo HIV, Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical 
do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, em vigência.

49
gestante,  recomenda-se  a  realização  dos  testes  para  HIV  e 
sífilis  na  primeira  consulta  de  pré-natal,  com  repetição  no 
início do terceiro trimestre, sempre que possível.
Uma vez realizado o aconselhamento pós-teste e o diagnóstico 
da infecção pelo HIV tenha sido estabelecido, deve-se iniciar 
o atendimento clínico-obstétrico pelo médico, bem como o 
monitoramento laboratorial.
O  aparecimento  de  anticorpos  detectáveis  por  testes 
sorológicos ocorre num período de 6 a 12 semanas após a 
infecção  inicial,  sendo  este  intervalo  denominado  janela 
imunológica. Nesse período, as provas sorológicas podem ser 
falso-negativas, porém há elevada viremia com maior risco 
de transmissão do HIV ao feto.
O teste para o HIV deve ser oferecido no primeiro trimestre 
de gestação ou no início do pré-natal na Unidade Básica de 
Saúde. Caso este seja negativo, deve ser continuada a rotina 
de pré-natal e realizado novo teste no terceiro trimestre.
Caso  a  primeira  testagem  resulte  positiva,  realiza-se  o 
aconselhamento  pós-teste,  orientando  a  gestante  sobre 
a  importância  de  usar  anti-retrovirais  para  prevenir  a 
transmissão  vertical  e  de  evitar  a  amamentação,  além  de 
efetuar-se a notificação de caso de gestante com HIV. 
Tendo-se o diagnóstico da infecção pelo HIV estabelecido, 
deve ser solicitada contagem de Linfócitos T CD4+ e carga 
viral  da  gestante,  referenciando-a  para  acompanhamento 

Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis
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simultâneo com a unidade de saúde de referência, conforme 
fluxo estabelecido.
Primeira consulta da gestante portadora de HIV
Vários  estudos  têm  demonstrado  que  alguns  fatores  estão 
associados ao aumento do risco de transmissão do HIV da 
mãe para o filho. Dentre estes fatores:
•  Virais:  carga  viral  elevada,  genótipo  e  fenótipo  viral 
(diversidade circulante e resistência viral);
• 
Maternos: estado clínico e imunológico comprometido, 
presença de outras DST e outras co-infecções, estado 
nutricional deficiente;
• 
Comportamentais:  reinfecção,  seja  por  reexposição 
sexual  ou compartilhamento de seringas;
• 
Obstétricos:  trabalho  de  parto  prolongado  e  tempo 
de ruptura das membranas amnióticas (bolsa rota por 
mais de quatro horas aumenta a taxa de transmissão 
vertical  progressivamente:  cerca  de  2%  a  cada  hora, 
até  24  horas),  via  de  parto,  presença  de  hemorragia 
intraparto e parto instrumentalizado;
• 
Inerentes  ao  recém-nascido:  prematuridade,  baixo 
peso ao nascer e tempo de aleitamento materno.
Assim sendo, é necessário o monitoramento de todos estes 
fatores durante a gravidez.

51
A  avaliação  inicial  de  uma  gestante  recém  diagnosticada 
como  portadora  do  HIV  deve  ser  direcionada  para  as 
necessidades específicas dessa mulher. Entretanto, algumas 
questões devem sempre ser consideradas:
•  Identificar  alguma  condição  que  exija  intervenção 
imediata,  como  sinais  e  sintomas  sugestivos  de 
manifestações  oportunistas  ou  outras  doenças 
sexualmente transmissíveis (DST);
•  Estabelecer vínculo sólido e confiança;
•  Iniciar coleta de informações;
•  Avaliar  o  nível  de  conhecimento  da  paciente  sobre  a 
doença;
•  Identificar  outras  necessidades  de  saúde,  incluindo 
saúde  mental,  uso  de  álcool  e/ou  outras  drogas  ou 
hepatite;
•  Avaliar a necessidade de intervenção psicossocial;
•  Descrever  a  infecção  pelo  HIV  e  sua  evolução, 
enfatizando  o  impacto  favorável  da  terapia  anti-
retroviral (TARV) na qualidade e expectativa de vida;
•  Abordar  a  possibilidade  de  transmissão  vertical,  as 
probabilidades de redução desta forma de transmissão 
e as medidas existentes para isto;
•  Abordar métodos de transmissão e prevenção de forma 
compreensível;

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•  Realizar exame físico; 
•  Solicitar exames para avaliação laboratorial inicial.
Nem  sempre  todos  estes  itens  podem  ser  respondidos  na 
primeira  consulta,  devendo  ser  abordados  nas  entrevistas 
subseqüentes.
A  disponibilidade  de  medidas  eficazes  para  diminuir  a 
transmissão  para  o  concepto  determina  a  necessidade  da 
realização  de  sorologia  para  HIV  na  rotina  do  pré-natal  e 
adoção  de  medidas  precoces  de  prevenção  de  transmissão 
vertical para os casos detectados.
Avaliação laboratorial inicial
Indica  a  condição  geral  de  saúde,  condições  associadas  e 
possibilita  uma  avaliação  inicial  (baseline)  antes  do  início 
de  terapias,  em  especial  a  TARV.  Na  primeira  consulta  da 
gestante portadora de HIV solicitam-se os seguintes exames:
•  Exames do perfil obstétrico:
•  Tipagem sangüínea;
•  Coombs indireto, se necessário;
•  Urina tipo I e urocultura;
•  Sorologia para sífilis;
•  Sorologia para toxoplasmose;
•  Sorologias para hepatites B e C;

53
•  Glicemia de jejum e teste de sobrecarga à glicose, 
se necessário.
•  CD4 e Carga Viral;
•  Perfil lipídico (colesterol e triglicérides);
•  Provas de função renal (uréia e creatinina);
•  Hemograma e enzimas hepáticas;
•  PPD;
•  Bacterioscopia de secreção vaginal;
•  Pesquisa de Clamídia e Gonococo em secreção 
cervical. 
4.2 Seguimento da gestante HIV +
Caso o diagnóstico de HIV+ ou aids tenha sido estabelecido 
apenas na segunda testagem, a solicitação da contagem de 
Linfócitos T CD4+ e carga viral deve ser feita imediatamente, 
assim  como  o  agendamento  de  consulta  na  unidade 
especializada de referência.
Quando  a  gestante  chegar  tardiamente  ao  pré-natal  (3º 
trimestre),  estará  indicado  o  uso  de  teste  rápido  para  a 
detecção de anticorpos anti-HIV.
A  notificação  de  gestante  HIV+  e  criança  exposta  é 
obrigatória e regulamentada por portaria do Ministério da 
Saúde. Os instrumentos de notificação devem ser preenchidos 
cuidadosamente,  registrando-se  todas  as  informações 

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indicadas. (Anexo F – Ficha de Notificação e Investigação de 
gestantes HIV+ e crianças expostas)
A  gestante  que  já  teve  o  seu  diagnóstico  de  portadora  de 
HIV  realizado  antes  da  gravidez  deverá  ser  acompanhada 
simultaneamente em Unidade Básica de Saúde e no Serviço 
de Referência desde o início da gestação. Caso ela já esteja 
em  uso  de  anti-retrovirais  para  tratamento,  é  necessário 
substituir  aqueles  com  potencial  teratogênico  e  toxicidade 
para  o  concepto,  tais  como  Efavirenz,  Hidroxiuréia  e  a 
associação Didanosina + Estavudina.
Mesmo na situação em que a gestante já tenha sido 
notificada como caso de aids, é obrigatório notificá-
la  como  Gestante  HIV  +  utilizando  os  formulários 
específicos.  (Anexo  F  –  Ficha  de  notificação  e 
investigação de Gestante HIV+ e criança exposta)
Durante  o  acompanhamento  pré-natal,  é  importante 
orientar a gestante quanto aos cuidados necessários para a 
redução da transmissão vertical, através da utilização correta 
dos  medicamentos  anti-retrovirais,  cuidados  durante  o 
trabalho de parto, via de parto, uso de inibidores de lactação, 
enfaixamento das mamas e impedindo a amamentação.
A  terapia  anti-retroviral  combinada  está  indicada  para 
as  gestantes  que  preencham  os  critérios  para  início  de 
tratamento. Estes critérios dependem da idade gestacional, 

55
clínica, terapia anti-retroviral prévia, carga viral, CD4. Esta 
prescrição deverá ser realizada pelos serviços de referência.
Ao redor da 34ª semana de gestação deve ser solicitada uma 
carga  viral  para  definição  de  via  de  parto,  conforme  o 
Quadro 1.
Os  exames  laboratoriais  de  seguimento  são  realizados 
conforme quadro a seguir. 
Quadro 1
:
  exames laboratoriais iniciais e periodicidade em 
gestantes com HIV
Exame
Inicial
Periodicidade
Comentário
Tipagem 
sangüínea
sim
____
____
Coombs Indireto
Se necessário
Repetir, se 
necessário
____
EAS (urina tipo I)
Sim
Repetir entre a 
24ª e 28ª sem
____
Urocultura
sim
____
Avaliação de ITU 
assintomática
VDRL
Sim
Repetir no início 
do terceiro 
trimestre 
O seguimento  é 
mensal, se houver 
resultado positivo 
IgG/IgM para 
Toxoplasma
Sim
Repetir entre a 
24ª e 28ª sem, 
caso primeiro 
exame seja 
negativo 
Se necessário, 
solicitar teste de 
avidez de IgG

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HbsAg
Sim
____
Testar se provas de 
função hepática 
anormais, caso 
seja (+)
Anti-HBc ou 
anti-HBs
Sim
____
____
Anti-HCV
Sim
____
____
Glicemia de 
jejum 
Sim
Repetir entre a 
24ª e 28ª sem 
Repetir cada 3 
– 4 meses para 
pacientes em TARV
Teste de 
sobrecarga à 
glicose
Se necessário
____
____
Provas de função 
renal (uréia 
e creatinina 
séricas)
Sim
Repetir entre a 
24ª e 28ª sem 
____
Enzimas 
hepáticas
Sim 
Repetir com 
intervalos de 15 a 
60 dias
De acordo com o 
esquema de TARV 
em uso
Hemograma
Sim
Repetir com 
intervalo de 15 a 
60 dias
Varia de acordo 
com o esquema de 
TARV em uso
Contagem CD4+
Sim
Repetir entre 24 e 
28 semanas
Repetir quando 
valores discrepantes
Carga Viral (CV)
Sim
Repetir entre 24 e 
28 semanas e com 
34 semanas, para 
definição de via 
de parto
Repetir quando 
valores discrepantes
Citopatológico
Sim
____
____
Exame
Inicial
Periodicidade
Comentário

57
PPD
Sim
____
____
Dosagem 
de lipídios 
(colesterol e 
triglicérides)
Sim
Repetir entre a 
24ª e 28ª sem 
Repetir cada 3 
– 4 meses para 
pacientes em TARV
Pesquisa de 
Clamídia e 
Gonococo em 
secreção cervical
Sim
____
____
Avaliação 
ginecológica/
Bacterioscopia de 
secreção vaginal
Sim
____
Identificar vaginites 
e cervicites
 
Encaminhar  a  gestante  para  parto  na  maternidade 
especializada  de  referência  com  o  Cartão  da  Gestante 
preenchido adequadamente.
Os  profissionais  de  saúde  devem  orientar  a  gestante  e  seu 
parceiro  sobre  planejamento  reprodutivo  durante  todo  o 
pré-natal.  Nesta  orientação  ressalta-se  a  importância  da 
estabilização clínica, com CD4 em bons níveis e carga viral 
indetectável,  antes  de  nova  gravidez,  para  a  prevenção  da 
transmissão  vertical  e  horizontal  (para  o  parceiro,  quando 
este não for portador de HIV).
Unidades  Básicas  de  Saúde  (UBS)  com  profissionais 
capacitados  e  com  experiência  no  seguimento  de  pessoas 
vivendo com HIV/aids (PVHA) podem monitorar a gestante 
Exame
Inicial
Periodicidade
Comentário

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até que seja necessário iniciar TARV. É importante manter 
o acompanhamento conjunto entre UBS e a Unidade de 
Referência  para  apoio  psicossocial,  acesso  a  insumos  de 
prevenção,  melhora  da  adesão,  reconhecimento  precoce 
de  eventos  adversos  à  TARV,  acesso  aos  anti-retrovirais 
facilitado e acompanhamento clínico-obstétrico, formando 
uma rede integral de atenção à saúde.
4.3 Adesão à terapia anti-retroviral
Um dos aspectos mais importantes na adesão ao tratamento 
anti-retroviral  (TARV),  é  a  aceitação  do  diagnóstico.  Em 
todas as fases do acompanhamento, o profissional deve estar 
atento às possíveis variações de humor, às reações depressivas 
e ao medo de enfrentar o diagnóstico e de revelá-lo para a 
família ou para o(a) parceiro(a). 
A utilização de medicamentos para a prevenção da transmissão 
vertical durante a gravidez, mesmo sem apresentar doença, 
pode provocar dúvidas na gestante, sendo necessário apoio e 
monitoramento constantes.
O convívio diário com preconceitos ou discriminação, com 
efeitos adversos do tratamento e com outras situações que 
podem  chamar  a  atenção  das  pessoas  com  quem  convive 
na  família  ou  no  trabalho  para  sua  condição,  gera  grande 
ansiedade e pode contribuir para a baixa adesão da gestante 
ao tratamento. 

59
Entretanto,  os  fatores  que  podem  interferir  diretamente 
na  adesão  à  terapia  anti-retroviral  não  são  exclusivamente 
emocionais  ou  do  contexto  social.  Alguns  podem  ser 
relacionados ao esquema, como a posologia, efeitos colaterais 
e interações com outros medicamentos. 
As  equipes  multiprofissionais  e  a  organização  dos  serviços 
facilitam o acolhimento, a criação de vínculos e a motivação 
da paciente. Atividades em grupo e assistência individual que 
respondam às expectativas e às dúvidas decorrentes do uso 
contínuo da terapia e da proteção ao bebê são importantes 
para garantir segurança diante de tantas barreiras. 
Dados epidemiológicos atuais têm demonstrado tendência à 
notificação de aids cada vez maior entre pessoas em condições 
de  exclusão  social,  pobreza  e  baixa  escolaridade  no  Brasil. 
Devido  à  complexidade  de  alguns  regimes  anti-retrovirais, 
estudos sugerem taxas de adesão ao tratamento mais baixas 
e  tendência  a  uma  menor  sobrevida  nessas  populações. 
Além disso, pesquisas recentes demonstram que pessoas que 
fazem uso de drogas injetáveis também apresentam maiores 
taxas de mortalidade do que a população que se infecta por 
via  sexual,  mesmo  que  estejam  submetidos  à  TARV.  Tais 
evidências  demonstram  a  necessidade  de  se  estabelecer 
estratégias  e  programas  específicos  de  adesão  para  essas 
populações, especialmente de intervenção comunitária como, 
por exemplo, a Terapia Diretamente Observada (DOT). 
 

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5 Trabalho de parto e parto
1
Cerca  de  65%  dos  casos  de  transmissão  vertical  do  HIV 
ocorrem durante o trabalho de parto ou no parto propriamente 
dito. Os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente 
nas  últimas  semanas  de  gestação.  O  aleitamento  materno 
representa risco adicional que se renova a cada exposição da 
criança ao leite materno.
Assim  sendo,  as  oportunidades  para  intervenções  de 
prevenção da transmissão vertical, principalmente durante o 
trabalho de parto, não podem ser perdidas.
Na entrada da parturiente na maternidade deve ser oferecido 
o teste rápido para o HIV para todas as gestantes que não 
tenham realizado investigação para HIV no pré-natal ou 
cujo resultado não esteja disponível, após o consentimento 
verbal  da  gestante  ou  familiar  responsável  quando  a 
parturiente  não  tiver  condições  de  fazê-lo  (distúrbios 
psiquiátricos, por exemplo).
1
  Para maior detalhamento consultar Recomendações para Terapia Anti-retroviral em 
Crianças Infectadas pelo HIV, Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical 
do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, em vigência.

61
É necessário que o resultado do teste seja comunicado por 
profissional  de  saúde  devidamente  capacitado,  abordando 
todas  as  implicações  deste  resultado,  reagente  ou  não, 
conforme preconizado no capítulo 1, sobre aconselhamento 
em  DST  e  aids.  O  resultado  também  deve  ser  anotado  no 
Cartão da Gestante, para acompanhamento puerperal.
A  via  de  parto  será  escolhida  em  função  de  situações 
obstétricas  e/ou  da  carga  viral,  de  acordo  com  a  avaliação 
do  obstetra  e  do  clínico/infectologista  responsáveis  pela 
gestante  (Quadro  2).  A  paciente  e  seus  familiares  devem 
ser informados sobre os riscos e benefícios da via de parto 
recomendada. 
Quadro 2: definição de via de parto, conforme carga viral
Carga Viral
≥ 1.000 cópias/ml ou 
desconhecida
< 1.000 cópias/ml ou 
indetectável
Idade Gestacional
≥ 34 semanas
≥ 34 semanas
Recomendações
Parto por operação 
cesariana eletiva
Via de parto por 
indicação obstétrica
Na  mulher  com  diagnóstico  anterior  de  HIV  ou  aids,  é 
necessário  avaliar  a  carga  viral  para  a  indicação  da  via  de 
parto. Quando a carga viral for menor que 1.000 cópias/ml 
ou indetectável, há indicação de parto vaginal, exceto quando 
há indicação obstétrica para o parto por cirurgia cesariana. 

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Se  a  carga  viral  for  maior  ou  igual  a  1.000  cópias/ml, 
desconhecida ou aferida antes da 34ª semana de gestação 
e, nestes casos, a gestante estiver em trabalho de parto, com 
dilatação cervical menor que 4cm e as membranas aminióticas 
íntegras, há indicação de cirurgia cesariana eletiva.
Nos casos de ruptura prematura de membranas antes da 34ª 
semana de gestação, em parturiente com HIV, a conduta deve 
ser  particularizada,  pois  não  há  dados  na  literatura  sobre 
qual conduta é mais segura nessas situações. Nesses casos, a 
conduta deverá ser instituída conforme as rotinas previstas 
na  amniorrexe,  buscando  promover  a  maturidade  fetal,  a 
redução  dos  riscos  de  transmissão  perinatal  do  HIV  e  da 
morbidade/mortalidade materna.