Məhkəmənin adı

xahiş edirəm:
1.Cavabdehin təqsiri üzündən mənim sağlamlığıma vurulmuş xəsarət nəticəsində itirdiyim qazancın əvəzi _______manat hər ay “____”_______20_ci ildən cavabdeh________________(S,A,A) tutularaq mənim xeyrimə ödənilsin.

2. Cavabdehin təqsiri üzündən mənim sağlamlığıma vurulmuş xəsarət nəticəsində mənim tərəfimdən çəkilmiş əlavə xərclərin miqdarı______manat cavabdehdən tutularaq mənim xeyrimə ödənilsin.

3.Şahid qismində məhkəməyə______________________(S.A.A.,ünvan) çağırılsın.

Qoşma:
1.İnzibati xəta haqqında “___”_______20__ci il tarixli qərarın surəti___vərəqə

2.Yol-nəqliyyat hadisəsinin yerinin sxemi_____ vərəqə

3. Yol-nəqliyyat hadisəsi barədə arayış___vərəqə

4.Yol-nəqliyyat hadisəsində iştirak haqqında arayış____vərəqə

5. İnzibati xəta ilə yol-nəqliyyat hadisəsi arasında əlaqənin olmasının sübutu ___ vərəqə

6.İddiaçının sağlamlığına vurulmuş zərərin ağırlıq dərəcəsi haqqında məhkəmə tibb ekspertizasının rəyi__vərəqə.

7. TSEK-nın əmək qabiliyyətin itirilməsi dərəcəsi haqqında rəy

8.Sağlamlığa vurulmuş zərər nəticəsində əmələ gəlmiş xəstəlikləri təsdiq edən xəstəlik tarixçəsindən çıxarış və digər tibb sənədləri___vərəqə

9. Əmək müqaviləsi ___vərəqə

10. İşə qəbul haqqında əmrin surəti (əmirdən çıxarış)____vərəqə

11. Xəsarət almamışdan əvvəl olan orta əmək haqqı barədə ayrayış___vərəqə

12. Hazırda olan əmək haqqı barədə arayış (əgər varsa) və yaxud iddiaçının işləməməsi barədə (məşqulluq xidmətində qeydiyyatda durması,əliliyə görə pensiyanın alınması və s.) arayış_____vərəqə

13. İşdən azad olnma barədə əmrin surəti və ya əmirdən çıxarış (variant:başqa işə köçürülmə barədə)___vərəqə

14. İtirilmiş qazancın hesabatı____vərəqə

15. Əlavə xərcin hesabatı___vərəqə

16.Əlavə xərci təsdiq edən sübutlar____vərəqə

17.Əlavə xərcin tələb olunmasını təsdiq edən sübut___vərəqə

18. Sifarişli məktubun surəti___vərəqə

19.Sifarişli məktubun cavbdehə təqdim olunması barədə qəbz___vərəqə

20.İddia ərizəsinin surəti.

Ərizənin verilmə tarixi: “____”_________20__ci il
İddiaçının imzası