Meningitis bacteriana

MENINGITIS BACTERIANA

1.- Definición
Es el proceso inflamatorio de las cubiertas protectoras del cerebro, o leptomeninges, a causa de una infección bacteriana.
2.- Criterios de internación

* Pacientes con cuadro clínico compatible con sindrome meníngeo y LCR confirmatorio de infección bacteriana.

* Pacientes con cuadro clínico compatible con sindrome meníngeo y LCR dudoso a fín de efectuar nueva PL en 6 a 8 horas que defina el diagnóstico.
3.- Condiciones de inclusión en cada sector
Los pacientes que reúnan los criterios anteriores se internarán según edad y patología causal o condicionante en el servicio o sector correspondiente en sala 7 sector meningitis a excepción de aquellos a saber:

a) RN

b) Inmunocomprometidos

c) Meningitis TBC

d) Pacientes que presenten :Shock séptico, sindrome de hipertensión endocraneana, convulsiones subintrantes, meníngococcemia: en UTI .
4.- Formas de presentación clínica

• 
  Aguda precedida de una enfermedad febril inespecífica 80-90%
  
• 
  Fulminante: meningococcemia 1-2 %
  

5.- Diagnósticos diferenciales
Etiológico:

Infecciones

- Bacterianas:

.- RN:

Estrepto B

Enterobacterias

Listeria monocytógenes

.- 1-3 meses:

Idem

H. Influenzae

Neumococo

Meningococo

.- 3meses-5Años:

H. Influenzae

Neumococo

Meningococo

.- Mayor de 5 años:

Neumococo

Meningococo

- Virales:

Enterovirus

Paramixovirus

Mixovirus

CMV

Herpes

Varicela Zóster

Rubeola

HIV

- Micobacterias:

TBC

- Micóticas:

Cándida

Criptococo

- Parasitarias:

Toxoplasmosis

- Espiroquetas:

Sífilis

Leptospirosis

- Micoplasmas

Con otras patologías

- Traumáticas:

- Focos infecciosos de vecindad

- Hemorragia subaracnoidea

- Guillain Barré

- Kawasaki

- Tumores

- Colagenopatias

- Tóxicas

6.- Anamnesis
a) Enfermedad actual:

Considerar forma de comienzo y tiempo de evolución. Signos y síntomas sospechosos de meningitis.

b) Antecedentes personales:

* RN (prematurez y/o bajo peso al nacer, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas, fiebre en la madre superior a 37º en el post-parto inmediato, enfermedades padecidas por la madre durante el embarazo)

* Lactantes y niños (enfermedades invasivas recientes y/o bacterianas, malformaciones neurológicas, traumatismos de cráneo con fractura, exploraciones neuroquirúrgicas, alteraciones de inmunidad humoral y/o celular, asplenia, hemoglobinopatías, neoplasias, antecedentes de vacunas recibidas)
c) Antecedentes socio-ambientales:

Contactos con familiares o grupos escolares. Contactos con enfermedades bcterianas invasivas. Tendencia estacional en el caso de Neisseria meningitidis.

7.- Examen físico
* RN:

Fiebre o hipotermia, alteraciones del sensorio letargia o irritabilidad, rechazo del alimento, ictericia, distress respiratorio, gastroenteritis, hipotonía, convulsiones, sindrome purpúrico.

* Lactantes y niños:

Fiebre, nauseas y vómitos, alteraciones del sensorio, fontanela hipertensa, rechazo del alimento, cefalea, forofobia, rigidez de nuca y columna, signos de Kerning y Brudzinsky, alteraciones en el tono muscular, convulsiones, coma, manifestaciones cutáneas como petequias, púrpura, equimosis, signos neurológicos focales, ataxia.

8.- Procedimientos diagnósticos
Laboratorio:

- Hemograma

- Eritrosedimentación

- Glucemia (previa a PL)

- Ionograma en sangre y orina (cada 12 a 24 hs las primeras 48 hs) (ante sospecha de Sindrome de Secreción Inadecuada de hormona antidiurética)

- Uremia

- EAB (pacientes en shock pre y post expansión hasta normalización de la acidosis)

- Hemocultivos (2 al ingreso)

- Densidad urinaria cada 12 o 24 horas ,las primeras 48 horas. (En caso de sospecha de Sindrome de Secreción Inadecuada de hormona antidiurética

- LCR

* Citoquímico

* Bacteriológico (Gram, cultivo en agar chocolate y latex)

- Urocultivo en RN y lactantes hasta 2 meses de edad.

- Cultivo y Gram de las lesiones cutáneas.

Criterios de repunción:

1- RN entre el 3 y 5 día para comprobar negativización bacteriologica

2- Meningitis por neumococo resistente

3- Meningitis por Gram negativos

4- Pacientes inmunocomprometidos.

5- LCR dudoso al ingreso: repunzar en 6 a 8 hs. para evaluar conducta terapéutica

6- Mala evolución clínica.

Causas de retraso para efectuar PL

1- Compromiso cardio-respiratorio

2- Hipertensión endocraneana

3- Infeccion del área donde debe realizarse la PL.

4- Coagulopatías

Diagnóstico por imágenes
* Radiología de tórax: en caso de compromiso respiratorio o sospecha de TBC

*Radiografía de cráneo antecedente de traumatismo

* Ecografía cerebral en RN y lactantes con fontanela permeable para

visualizar colecciones subdurales y/o dilatación ventricular.

* TAC (ante alteraciones de la conciencia mas allá de las 96 horas, convulsiones persistentes o aparición de las mismas 72 horas después de iniciado el cuadro, signos neurológicos focales, fiebre prolongada mas de 5 días sin mejoría clínica y/o del LCR, signos de hipertensión endocraneana y/o aumento del perímetro cefálico)
Otros estudios:

- Fondo de ojo: se realizará en todo paciente con meningitis para descartar signos incipientes de hipertensión endocraneana.

9.- Tratamiento en internación
a) Medicación antibiótica

RN

Ampicilina + Cefotaxima endovenosas

* Ampicilina

- 0-4 semanas < 1200grs.

75 mg/kg cada 8 hs.

- 0-7 días 1200-2000 grs.

100 mg/kg cada 8 hs.

- Más de 7 días 1200-2000 grs

75 mg/kg cada 8 hs.

- 0-7 días > 2000 grs

75 mg/Kg cada 6 hs.

* Cefotaxima

- 0-4 semanas < 1200 grs

50 mg/kg c/12 hs.

- 0-7 días 1200-2000 grs

50 mg/kg c/12 hs

- Más de 7 días 1200-2000

50 mg/kg c/8 hs

- 0-7 días > 2000 grs

50 mg/kg cada 12 hs.

- Más de 7 días > 2000 grs.

50 mg/Kg cada 8hs.

1-3 meses de vida

Ampicilina + Cefotaxima endovenosa

o

Ceftriaxona endovenosa

* Ampicilina 200-300 mg/Kg/d cada 6-8 hs

* Cefotaxima 200 mg/Kg/d cada 6 hs.

* Ceftriaxona 100 mg/Kg/d cada 12-24 hs.

Mayores de 3 meses

Ceftriaxona o cefotaxima a iguales vías, dosis e intervalos de tiempo.

b)Duración del tratamiento
* Haemophilus influenzae 7 a 10 días

* Neumococo 7 a 10 días, extendiendose a 14 días cuando hay resistencia antibiótica elevada.

* Meningococo 7 días

* Estreptococo B y listenia, 14 a 21 días

* Enterobacterias, 21 días

Frente al aislamiento de Neumococo, debe realizarse screening de sensibilidad a penicilina (halo disco de oxacilina):

a) igual o mayor a 20 mm. se considera sensible y se continúa con cefalosporina de 3 generación a dosis habituales

b) menor de 20 mm. se considera resistente y se debe realizar CIM a penicilina y cefalosporina de 3 generación , utilrzando hasta su resultado:ceftriaxone a 100 mg./Kg./dia o cefotaxime a 300 mg./Kg./día más vancomicina a 60 mg./Kg./día.

1-si la Cim a cefalosporina de 3 generación es < a 0,5 mg./l. se continuará con estos antibióticos a dosis habituales.

2- si la CIM es > o = 0,5 - 2 mg./l.se indicará ceftriaxone o cefotaxime a altas dosis + vancomicina.

3- si la CIM es > o = 4 mg./l se indicará cefalosporina de 3 generación + vancomicina o imipenen o meropenen
C) Tratamiento adyuvante :

* Dexametasona 0.6 mg/Kg/día cada 6 horas por 4 días, la primera dosis previa a la terapéutica ATB

D) Profilaxis en los contactos (meningitis por Haemophilus influenzae o meningococo)

Rifampicina

- 10-20 mg/Kg/día 1 toma diaria por 4 días (Mx 600 mg) en Haemophilus Influenzae.

- 10 mg/Kg/dosis (Mx 600-1200 mg) en dos tomas diarias por 2 días para meningococo.

En el RN se usará rifampicina a 5 mg/Kg/dosis por 4 días y en la embarazada ceftriaxona a 250 mg IM única dosis.

La profilaxis se realizará a los contactos íntimos definidos como los convivientes 4 hs.

diarias durante 5 días a la semana como mínimo
10.- Interconsultas
- Neurología

- Oftalmología

- Neurocirugía

- UTI
11.- Enfermería

Controles

* Peso

* FC

* FR

* Temperatura

* T./ A.

* Diuresis

12.- Condiciones de alta
Paciente asintomático, con LCR estéril habiendo cumplido su esquema ATB completo
13.- Tiempo de Hospitalización

Entre 7 a 21 días promedio (según grupo etario y germen identificado, respuesta terapéutica y presencia de complicaciones)

14.- Pronóstico

Son factores de riesgo de daño neurológico:

-presencia de signos neurológicos focales al ingreso

-negativización tardía de cultivos

-convulsiones por mas de cuatro días

-coma profundo

15.- Seguimiento
Controles semanales clínico-neurológicos el 1er. mes, con evaluación de potenciales auditivos y visuales a RN y lactantes en el primer trimestre post-alta.

Luego cada 3 meses el primer año y semestral o anual hasta la edad escolar.

NORMA REDACTADA POR M. MARENGHI Y P. DONDOGLIO