Microsoft Word medical form docx

Lymphatic Glands 

                                                                                                   Abdomen 

                                                                                                   Liver 

                                                                                                   Spleen 

                                                                                                   Hernia 

C. N. S 

Pupillary Reflexes 

Spinal Reflexes 

 

Screening for:                                             Urine:                                                            PCV: 

- Hepatitis B                                                PH:                                                                Blood Group: 

- Hepatitis C                                                Protein:                                                         Genotype: 

- VDRL                                                        Glucose 

                                                                      Nitrite: 

                                                                      Others 

 

Date: ……………………                  Medical Officer (Name)……………………………………..……… 

                                                                Address: …………………………………………………………... 

                                                                               …………………………………………………………… 

                                                                               …………………………………………………………… 

 

                                                                        ………………………………… 

                                                                               Signature & date 

                                                   Snellens or similar test should be use 

 

  

PART III: TO BE COMPLETED BY A MEDICAL OFFICER IN LAUTECH HEALTH CENTRE 

Tuberculin Test (Mantoux with report) 

RVS (Optional): 

 

Cest X Ray with Radiologist Report 

 

Remarks: ………………………………………………………………………………………………………….… 

………………………………………………………………………………………………………………..……….. 

…………………………………………………………………………………………………………………..…….. 

Final Assessment of Health: …………………………………………………………………………………….….. 

……………………………………………………………………………………………………………………..….. 

………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………..….. 

 

 

…………………………………………                                                                           ……………………………… 

                         Date                                                                                                         Signature of Medical Officer