Military Medicine International Journal of amsus raising the bar: extremity trauma care guest editors



Yüklə 2,47 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə8/20
tarix14.01.2017
ölçüsü2,47 Mb.
#5396
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   20

ABSTRACT Extremity injuries contribute a significant amount to the overall disability of combat-injured soldiers.

Tracking patient outcomes allows military health care providers to gain a better understanding of the disability associ-

ated with various injury patterns. Only recently have orthopedic surgeons begun to collect functional outcome mea-

sures, and perhaps even more importantly, have begun to collect patient-reported outcomes. There is a growing body

of evidence demonstrating the importance of a multidisciplinary approach to optimize outcomes in patients following

severe extremity trauma. Tracking the outcomes of these interventions longitudinally will ultimately provide the mili-

tary surgeon with an evidence-based plan to treat severe combat-related extremity injuries, leading to optimal care for

future combat injured patients.

“However beautiful the strategy, you should occasionally look at the results.”—Winston Churchill

INTRODUCTION

Extremity injuries contribute a signi

ficant amount to the

overall disability of combat-injured soldiers. For soldiers

undergoing a physical evaluation board for un

fitting condi-

tions caused by a battle

field injury, 3 out of the top 5 and 6

out of the top 10 are orthopedic/extremity conditions.

1

Fur-


thermore, 57% of combat-injured soldiers had un

fitting con-

ditions that were only orthopedic. Of soldiers medically

evacuated with a head, thorax, or abdominal injury with a

concomitant orthopedic injury, the orthopedic injury was the

primary un

fitting condition in over 75% of the patients.

1

In



a follow-up study consisting of a cohort of these patients

whose primary un

fitting condition was osteoarthritis, it was

directly attributable to combat injury in 92% of cases and

occurred in as little as 19 ± 10 months following the injury.

2

This necessitates direct attention to examining lessons learned



related to orthopedic injury so that every effort is made to

optimize the functional recovery of soldiers injured in future

con

flicts. As the nation transitions to an interwar period, it



provides an ideal time to re

flect on the advances in the treat-

ment of severe extremity injuries to identify

“lessons learned”

that will ultimately result in improving the military health care

capability for the next con

flict.

IMPORTANCE OF TRACKING OUTCOMES



Patient outcomes help military health care providers under-

stand disability. Although the desired outcome is to return a

patient to his or her maximal level of function, historically,

orthopedic outcomes focus on factors such as radiographic

union, alignment, development of arthritis, and the presence

of postoperative complications such as infection. Only

recently have orthopedic surgeons begun to collect functional

outcome measures, and perhaps even more importantly, have

begun to collect patient-reported outcomes.

The extreme value of collecting relevant outcomes assess-

ments was identi

fied early during the conflicts and at the

same time, the inherent dif

ficulties with doing so were real-

ized to include additional time and infrastructure require-

ments. However, there is still a signi

ficant need for more

relevant surgical outcome assessments to assist in guiding

dif

ficult decision-making, such as the decision to amputate or



attempt limb salvage in the severe extremity injury.

3

How-



ever, as we have entered a low volume combat casualty

flow


era, it can provide an opportunity to evaluate the outcomes

achieved from the con

flicts more thoroughly in an attempt

for us, as providers, to continue to learn and improve.

When examined closely, patients do not do as well as ini-

tially perceived by their physicians. For example, Lebrun et al

recently reported long-term outcomes of patients with a rela-

tively simple fracture (patella) treated operatively.

4

Even at


6.5 years following surgery, patients still had signi

ficant


functional de

ficits despite the fracture being healed. Exten-

sion power and Biodex dynamometric testing revealed de

fi-

cits of a quarter to one-third of the uninjured contralateral



extremity. In addition, over half of the patients required an

additional surgery due to symptomatic hardware.

4

This study



highlights the fact that even with a simple fracture pattern

that goes on to radiographic union following surgery,

patients can still have signi

ficant long-term functional deficits

as a result of their injury.

Now, consider the effects seen with more severe extremity

trauma, such as those resulting from combat. In a large pro-

spective observational study, the Lower Extremity Assess-

ment Project (LEAP) Study Group showed the long-term

consequences of severe lower extremity trauma in a civilian

population. At 7 years following injury, just over one-third

The Center for the Intrepid, Department of Orthopaedics and Rehabilita-

tion, Brooke Army Medical Center, 3851 Rogers Brooke Drive, Fort Sam

Houston, TX 78234.

The views expressed in this article are those of the author(s) and do not

re

flect the official policy or position of the Department of the Army,



Department of Defense, or the U.S. Government.

doi: 10.7205/MILMED-D-15-00511

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

26


(34.5%) of patients had a physical Sickness Impact Pro

file


(SIP) subscore typical of the general population of similar age

and gender.

5

Furthermore, out of those who worked before



their injury, only 58% returned to work 7 years later. Even

worse, of those who return to work, patients are limited in their

performance 20 to 25% of the time.

6

These data are similar to



what has been seen in the military population following severe

combat extremity injuries. In a retrospective cohort study of

324 Service Members who underwent amputation or limb sal-

vage following a combat-related extremity injury, Doukas et al

reported that at an average follow-up of 38.6 months only

43.7% had returned to work and 19.9% had pain interfering

with daily activities.

7

These data demonstrate that similar



challenges are seen long-term in patients, whether civilian or

military, with severe lower extremity injuries.

THE NEED FOR A MULTIDISCIPLINARY

APPROACH


In assessing outcomes of patients that sustained high-energy

lower extremity trauma, O

’Toole et al showed that surgeons

and patients rarely agree on outcomes, as infrequently as

≤25%, which highlights the complexity of synthesizing out-

comes based research.

8

Perhaps, surgeons should not just



focus on treating the injury, but treating the individual

patient as well. As Cannada and Jones highlighted in their

review of the LEAP Study Group

’s findings, a patient’s per-

sonality is not signi

ficantly influenced by changes in the

patient

’s life circumstances, i.e., the significant trauma they



just experienced.

9

However, as eluded to by Levin et al, fail-



ure to recognize the difference between treating an illness

and a disease may be one explanation for the vast differ-

ences in outcomes seen following injury.

10

Knowing this,



could it be possible to predict which patients are going to do

worse and intervene early to optimize their outcome?

A vitally important lesson learned is establishing realistic

expectations for pain management, speci

fically noting that

patients with severe lower extremity injuries may heal their

bone and soft tissue injuries, but pain will frequently per-

sist.


11

–13


In most cases, the bone heals, and, in some cases,

there are complications. However, there remains a large

degree of uncertainty as to why some patients do so much

better than others, when the bone healed in good alignment

and there were no postoperative complications. It has been

shown that

“negative mood,” specifically anxiety, plays an

important role in the persistence of acute pain and both pain

and depression correlates with patient satisfaction in those

who have sustained severe lower extremity trauma.

14,15

When evaluating predictors of disability and pain following



musculoskeletal injuries, Vranceanu et al found that cata-

strophic thinking at 1 to 2 months postinjury was the sole

signi

ficant predictor of pain at rest, pain with activity, and



disability at 5 to 8 months.

16

The physician must understand



and recognize the impact that these factors can play in a

patient


’s rehabilitation process to optimize their outcome.

However, one of the most important advances in pain

management during the recent con

flicts can easily be summed

up in the phrase

“multimodal pain management.” In addition

to the use of various intravenous and oral pain medications,

the bene


fits of advanced regional anesthetics, delivered

through continuous peripheral nerve catheters, were quickly

realized. In many patients with severe extremity injuries or

amputations, these were placed before transport back to the

United States. These peripheral nerve catheters can provide

the analgesia needed to make smooth transitions between the

often, frequent, interval debridement and irrigations until the

de

finitive surgery can be safely performed, while minimizing



the need for intravenous or oral narcotic pain medication.

12

As mentioned by Pasquina and Shero, rehabilitation needs



to start in the acute care setting. The Amputee Patient

Care Program, which encourages collaboration among vari-

ous services, to include pain management, encouraged this

to happen.

13

These studies highlight the fact that some patients may



need more than just an orthopedic surgeon, following their

fracture to union, to maximize their outcome. Archer et al

found that 85% of patients reported a need for at least one

vocational, behavioral health, or other support service fol-

lowing severe lower extremity trauma, and 32% had an

unmet need over the course of the

first year.

17

The highest



need unmet was for behavioral health and vocational ser-

vices. Patients with a perceived unmet need have worse out-

comes.

17

The military has done well in meeting patients



needs based on holistic care models, e.g., the Armed Forces

Amputee Patient Care Program and newer interdisciplinary

programs for combat injured undergoing limb salvage.

11,13,18

–22


Quality data come from the LEAP Study Group, speci

fi-

cally informing orthopedic surgeons on outcomes related to



high-energy musculoskeletal trauma.

5,23


When comparing

amputation to limb salvage, the authors found no difference

in SIP scores at 2 and 7 years. The SIP assesses patients

dysfunction through everyday behavior capturing the physi-



cal, mental, and social aspects of health-related function.

Another important

finding from the LEAP Study Group’s

research was the identi

fication of several predictors of poor

outcome, regardless of group (amputation vs. limb salvage)

to include a poor social support network and low self-

ef

ficacy.



5,23

This reinforces the importance of an individu-

alized interdisciplinary approach to treating patients with

severe extremity injuries. This is especially important when

counseling patients on possible courses of action as sur-

geons cannot rely on current lower-extremity injury sever-

ity scoring systems because they have been shown not

to be predictive of functional recovery of patients who

undergo reconstruction.

24

The best available data from the military are from the Mil-



itary Extremity Trauma Amputation/Limb Salvage study,

which found better functional outcomes in patients with

amputation compared to limb salvage.

7

However, when inter-



preting these results it is important to look more closely

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

27

Improving Outcomes Following Extremity Trauma



at the data before concluding that amputation is superior.

Patients were included in the Military Extremity Trauma

Amputation/Limb Salvage study if their injury occurred

between 2003 and 2007.

7

During this period, there was a



patient-centric rehabilitation program for amputees (The

Armed Forces Amputee Patient Care Program), but, until late

2008, there was no such similar program for patients with

limb salvage. In another retrospective comparison, service

members with early amputation improved in several areas to

include psychiatric diagnoses, but it is also important to note

that they had more outpatient visits for psychiatry, occupa-

tional therapy) and physical therapy.

25

Before acceptance of



these results as de

finitive evidence the following question

must be answered,

“Did amputees do better compared to

those service members who underwent limb salvage because

they received more attention and more support?

In answering this question, it is helpful to further de



fine

the clinical problem and answer the questions,

“How many

patients fail limb salvage and why?

” Stinner et al initially

reported that 15% of amputations occurred more than 90 days

following injury, with many of those occurring more than a

year after injury.

26

A comprehensive analysis by Krueger



et al determined that during the

first 10 years of conflicts

in Afghanistan and Iraq, approximately 10% of all ampu-

tations were performed more than 90 days following

injury.

27

The 90-day time period was chosen to take into



account time to attempt limb salvage. When evaluating

outcomes of combat-related type III open tibia fractures,

Huh et al found that those undergoing late amputation had

several common characteristics: (a) more

flaps, (b) higher

rates of infection (both deep soft tissue and osteomyelitis),

and (c) more reoperations.

28

This is similar to data reported



by the LEAP Study Group, who noted that patients undergo-

ing limb salvage for a mangled foot and ankle were likely

to have a longer time to full weight bearing and more

rehospitalizations. In addition, those that went on to an ankle

arthrodesis (fusion) or required a free

flap for soft tissue cov-

erage were likely to have worse outcomes.

29

Optimizing the



management of these severe injuries to minimize the post-

operative complications that more commonly lead to poor

outcomes should be a focus of future research efforts.

SUMMARY


Ultimately, the surgeon should be armed with an evidence-

based plan to treat severe combat-related extremity injuries

and patients must be given the individualized tools to suc-

ceed. For some, the tools to succeed may simply be follow-

ing their fracture to union with periodic clinic visits to be

reassured that they are on the right path. For others, it may

consist of custom orthotics and/or intense physical therapy.

5

And, yet, for others, it may be a wide range of vocational,



behavioral health, and other social support services to opti-

mize their individual outcome.

9

Military treatment facilities



have recognized the importance of this and have established

well rounded integrated rehabilitation programs that are

pushing beyond the boundaries of traditional rehabilitation,

which is resulting in improved outcomes for injured service-

men and women.

3,11


–13,18–22

REFERENCES

1. Cross JD, Ficke JR, Hsu JR, Masini BD, Wenke JC: Battle

field ortho-

paedic injuries cause the majority of long-term disabilities. J Am Acad

Orthop Surg 2011; 19(Suppl 1): S1

–7.

2. Rivera JD, Wenke JC, Buckwalter JA, Ficke JR, Johnson AE:



Posttraumatic osteoarthritis caused by battle

field injuries: the primary

source of disability in warriors. J Am Acad Ortho Surg 2012; 20(Suppl 1):

S64


–S69.

3. Pasquina PF, Fitzpatrick KF: The Walter Reed experience: current

issues in the care of the traumatic amputee. J Prosthet Orthot 2006:

18(Suppl 1): 119

–22.

4. LeBrun CT, Langford JR, Sagi HC: Functional outcomes after opera-



tively treated patella fractures. J Orthop Trauma 2012; 26(7): 422

–6.


5. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Pollak AN, et al: Long-term persistence of

disability following severe lower-limb trauma. Results of a seven year

follow-up. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(8): 1801

–9.


6. Mackenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, et al: Early predictors of long-

term work disability after major limb trauma. J Trauma 2006; 61:

688

–94.


7. Doukas WC, Hayda RA, Frisch HM, et al: The military extremity

trauma amputation/limb salvage (METALS) study. J Bone Joint Surg

Am 2013; 95: 138

–45.


8. O

’Toole RV, Castillo RC, Pollak AN, et al: Surgeons and their

patients disagree regarding cosmetic and overall outcomes after surgery

for high-energy lower extremity trauma. J Orthop Trauma 2009; 23:

716

–23.


9. Cannada LK, Jones AL: Demographic, social and economic variables

that affect lower extremity injury outcomes. Injury 2006; 37: 1109

–16.

10. Levin PE, Mackenzie EJ, Bosse MJ, et al: Improving outcomes: under-



standing the psychosocial aspects of the orthopaedic trauma patient.

Instr Course Lect 2014; 63: 39

–48.

11. Bedigrew KM, Patzkowski JC, Wilken JM, et al: Can an integrated



orthotic and rehabilitation program decrease pain and improve function

after lower extremity trauma? Clin Orthop Relat Res 2014; 472(10):

3017

–25.


12. Croll SM, Grif

fith SR: Acute and chronic pain on the battlefield: les-

sons learned from point of injury to the United States. US Army Med

Dep J 2016; 2

–16: 102–5.

13. Pasquina PF, Shero JC: Rehabilitation of the combat casualty: lessons

learned from past and current con

flicts. US Army Med Dep J 2016;

2

–16: 77–86.



14. Castillo RC, Wegener ST, Heins SE, et al: Longitudinal relationshipd

between anxiety, depression, and pain:results from a two-year cohort

study of lower extremity trauma patients. Pain 2013; 154: 2860

–6.


15. O

’Toole RV, Castillo RC, Pollak AN, et al: Determinants of patient sat-

isfaction after severe lower-extremity injuries. J Bone Joint Surg Am

2008; 90: 1206

–11.

16. Vranceanu AM, Bachoura A, Weening A, et al: Psychological factors



predict disability and pain intensity after skeletal trauma. J Bone Joint

Surg Am 2014; 96: e20.

17. Archer KR, Castillo RC, MacKenzie EJ, et al: Perceived need and

unmet need for vocational, mental health, and other support services

after severe lower-extremity trauma. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91:

774


–80.

18. Pasquina PF, Fitzpatrick KF: The Walter Reed experience: current

issues in the care of the traumatic amputee. J Prosthet Orthot 2006:

119


–22.

19. Pausquina PF, Gambel J, Foster LS, Kim A, Doukas WC: Process of

care for battle casualities at the Walter Reed Army Medical Center:

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

28

Improving Outcomes Following Extremity Trauma



Part III. Physical medicine and rehabilitation service. Mil Med 2006;

171(3): 206

–8.

20. Spinger BA, Doukas WC: Process of care for battle casualties at Walter



Reed Army Medical Center: Part II. Physical therapy service. Mil Med

2006; 171(3): 203

–5.

21. Goldberg KF, Green B, Moore J, et al: Integrated musculoskeletal reha-



bilitation care at a comprehensive combat and complex casualty care

program. J Manipulative Physiol Ther 2009; 32: 781

–91.

22. Granville R, Menetrez J: Rehabilitation of the lower-extremity war-



injured at the center for the intrepid. Foot Ankle Clin 2010; 15(1):

187


–99.

23. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, et al: An analysis of outcomes of

reconstruction or amputation of leg-threatening injuries. N Engl J Med

2002; 347: 1924

–31.

24. Thuan VL, Travison TG, Castillo RC, et al: Ability of lower-extremity



injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage.

J Bone Joint Surg Am 2008; 90(8): 1738

–43.

25. Melcer T, Sechriest VF, Walker J, Galarneau M: A comparison of



health outcomes for combat amputee and limb salvage patients

injured in Iraq and Afghanistan wars. J Trauma Acute Care Surg 2013;

75(2 Suppl 2): S247

–S254.


26. Stinner DJ, Burns TC, Kirk KL, et al: Prevalence of late amputations

during the current con

flicts in Afghanistan and Iraq. Mil Med 2010;

175: 1027

–9.

27. Krueger CA, Wenke JC, Ficke JR: Ten years at war: comprehen-



sive analysis of amputation trends. J Trauma Acute Care Surg 2012;

73(6 Suppl 5): S438

–S44.

28. Huh J, Stinner DJ, Burns TC, Hsu JR; Late Amputation Study Team:



Infectious complications and soft tissue injury contribute to late amputa-

tion after severe lower extremity trauma. J Trauma 2011; 71(1 Suppl):

S47

–S51.


29. Ellington JK, Bosse MJ, Castillo RC, MacKenzie EJ; LEAP Study

Group: The mangled foot and ankle: results from a 2-year prospective


Yüklə 2,47 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   20




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin