Yaklaşık 7 yıldır Romatoid artrit tanısı olan ve Metotrexat10mg/hafta,Leflunamid (Arava)20mg 1x1 ,Quensyl tb 1x1’den oluşan DMARD tedavisi almakta olan hasta son günlerde başlayan halsizlik yakınmalarına dün başlayan her iki el metakarpofalangial (MKP) ve proksimal interfalangial eklemlerde (PIF), ayak bileği ve dirsek eklemlerinde ağrı, şişlik, kızarıklık ve hareket kısıtlığı eklenmesi üzerine polikliniğimize başvurdu.
Yaklaşık 7 yıldır Romatoid artrit tanısı olan ve Metotrexat10mg/hafta,Leflunamid (Arava)20mg 1x1 ,Quensyl tb 1x1’den oluşan DMARD tedavisi almakta olan hasta son günlerde başlayan halsizlik yakınmalarına dün başlayan her iki el metakarpofalangial (MKP) ve proksimal interfalangial eklemlerde (PIF), ayak bileği ve dirsek eklemlerinde ağrı, şişlik, kızarıklık ve hareket kısıtlığı eklenmesi üzerine polikliniğimize başvurdu.
Yapılan klinik değerlendirme sonucu tedavi altında Romatoid artrit aktivasyonu düşünülen hasta ileri tetkik ve tedavi amacı ile yatırıldı.
Özgeçmiş:
Özgeçmiş:
7 yıldır RA
Soygeçmiş:
Özellik yok
Halsizlik
Halsizlik
Yorgunluk
Sabah tutukluğu
Eklem ağrıları
Fizik Muayene
Genel durumu iyi, koopere, oryente İkter, siyanoz, periferik LAM yok
KB:120/80 mmHg, nabız:85/dk, ateş:37,9°C
Konjunktivalar soluk
Her iki el ve ayak bileği, MCP ve PIP eklemlerde, her iki ayak PIP eklemlerde şişlik, kızarıklık ve ısı artışı mevcut.
Diğer sistem muayenelerinde özellik saptanmadı.
Laboratuar
Hemogram
RBC:3.8 Hct:29,4 Hb:10.2 WBC:5300
Plt:283000 MCV:86 MCH: 27 MCHC:31
Biyokimya
Üre:24 Cr:0,8 Ü.asit:1.6 Glu:77
Na:141 K:4.3 Ca:8.6 P:4.5
Kol:180 TG:59 HDL:61 T.prot:7.2
Alb:4.1 T.bil:0.2 D.bil:0.1 AST:22
ALT:19 ALP:78 LDH:133 CRP:2,59
RF:109
PY
PY
Parçalı:%76 çomak:%3 Lenf:%21 Mon:%2
TG:yok,
Platalet sayı ve sıklığı doğal
Eritrosit morfolojisi doğal
ESR:18mm/saat
TİT
Dansite:1020 pH:asit prot:(-) Glu(-)
Keton:(-) Bil(-) UBN: normal
Mikroskopi: 1-2 eritrosit, 1-2 lokosit
Albumin:% 38.6
Albumin:% 38.6
α1 globulin:% 10.7
α2 globulin: % 12.2
β globulin: % 14.9
Gamma globulin:% 28.6
Klinik İzlem
RA aktivasyon tanısı ile yatırılan hastanın almakta olduğu Metotrexat kesildi ve tedaviye prednizolon 20 mg/gün eklendi. Gün aşırı almakta olduğu leflunamid her gün verilmeye başlandı. Bu tedaviye rağmen yakınmaları devam eden hastanın tedavisine solübül TNFσ reseptör blokeri olan Enbrel 25 mg haftada iki kez s.c eklendi.Steroit ve leflunamid tedavisine aynen devam edildi.
Klinik İzlem2
Poliklinik izlemlerinde yakınmaları gerileyen, aktif artrit bulgusu olmayan hastanın steroid dozu tedricen azaltılarak kesildi. Hasta’nın halen Enbrel+Arava’dan oluşan hastalık modifiye edici ilaçlarla poliklinik takibi devam etmektedir.
ROMATOİD ARTRİT
Etyolojisi bilinmeyen, kronik bir multisistem hastalığıdır
Değişik sistemik manifestasyonları olmasına rağmen karakteristik özelliği periferik eklemleri simetrik tutan kronik, enflamatuar bir sinovittir
Kronik sinovit kıkırdakta ve eklemde harabiyete yol açar
ROMATOİD ARTRİT TANI KRİTERLERİ (ARA 1987)
A- En az bir saat süren sabah tutukluğu
B- Üç veya daha fazla eklemin eş zamanlı artriti: (PIF, MKF,el bileği, dirsek, diz, ayak bileği ve MTF’lerde hekim tarafından saptanan artrit.)
C- El eklemlerinin artriti: El bileği, MKF, PIF’ların artriti
D- Simetrik artrit: El, ayak küçük eklemlerinde absolüt simetri aranmadan eklemlerin simetrik, eş zamanlı artriti
E- Romatoid nodül: Hekim tarafından görülen deri altı nodülleri
F- Romatoid faktör pozitifliği
G- Radyolojik değişiklikler: Ön-arka el ve el bilek grafilerinde periartiküler osteoporoz ve jukstaartiküler erozyonlar
ROMATOİD ARTRİT TANI KRİTERLERİ (ARA 1987)
A-D’nin en az 6 hafta sürmüş olması ve B-E’nin hekim tarafından görülmüş olması gerekir
hastalık erken saptanan geç dönem Radiografik hasar
baslangıcı iş kaybı
ölüm öncesi
İNTERLÖKİNLERİN ROLÜ
T hücre aktivasyonu IL-2, IL-3, IFN-gamma
IL-1 yapımı sinovyumda artmış.
IL-1 nötrofil ve lenfositler için kemoatraktan
Fibroblast proliferasyonu
T lenfositleri IL-2 yapımı için uyarır.
Sinovya hücreleri, kollajenaz, PG E2
TGF-β IL-1’in etkisini baskılar.
IL-6 sinovyada serumdakinin 500 katı
Lenfosit ve fibroblastlar IL-6
TNF ve bazı GF’ler IL-6 yapımında etkili
IL-6 halsizlik, ateş, kilo kaybı
TNF santral role sahiptir
İnflamatuar kaskattaki olayları ilerletir
IL-1 inde dahil olduğu diğer stokinlerin üretimini tetikler
TNF-alfa
Hem fiziksel hem enfeksiyöz strese cevap olarak en çabuk salınan ve diğer bazı proinflamatuar mediatörlere (IL-1,IL-6,IL-8 makrofaj,inflamatuar mediatörler vs,) salınmasını uyaran potent bir moleküldür
Aktive lenfositlerce üretilir, aynı zamanda kendiside lenfosit aktivasyonunu artırıcı etkiye sahiptir
Aktive lenfositlerce üretilir, aynı zamanda kendiside lenfosit aktivasyonunu artırıcı etkiye sahiptir
Nötrofil ve makrofajlarca üretilen süperoksit anyon ve hidrojen peroksit serbestleşmesini sağlar
antiCD4 Ab,antiCD7 Ab,antiCD52 Ab,antiCD5 Ab,İL2 R blokajı
Koruyucu sitokinler
IFN g,IL4,10,13 ,TGFb
Oral tolarans
Tip 2 kollagen , HSP
MHC/ThR Etkileşimi
ThR peptid aşıları,MHC antagonistleri
Kostımulatör molekul blokajı
CTLA4Ig,Anti B7 Ab
Adezyon molekulleri
Anti ICAM 1 Ab
Diğer
MMP inhibitörleri, apopitotik ajanlar,IVIG
Sitokin inhibisyonu
IL1 inhibisyonu, TNF inhibisyonu, IL6 inhibisyonu
RA’LI HASTALARDA ETANERCEPT ve METHOTREXATE, KOMBİNE VE YALNIZ KULLANIMI :3 YILLIK TEMPO ÇALIŞMASININ SONUÇLARI
çalışma tedavi hasta no ACR20 ACR50 ACR70
çalışma tedavi hasta no ACR20 ACR50 ACR70
hasta %
Weinblatt placebo+mtx 30 27 3 0
etanerceptin+mtx 59 71 39 15
maini placebo+mtx 84 20 5 0
infliksimab+mtx 83 50 27 8
abbot placebo 110 19 8 2
adalimumab 113 46 22 12
weinblatt placebo+mtx 62 15 8 5
adalimumab+mtx 67 67 55 27
Infliximab + MTX (ATTRACT):ACR 30 ve 54 haftalarda yanıt oranları
Uluslar arası, çift kör,plasebo kontrollü, daha önce en az 3 ay mtx almış 428 hasta
30 ve 54 hafta izlenmiş, 4 ve 8 haftada 3 yada 10 mg/kg infliksimab verilmiş
Adalimumab + MTX (ARMADA):daha önce kombine tedaviye cevap vermeyen 271 hastanın çift kör,randomize yapılmış ve ACR kriterlerine göre değerlendirilmiş 24 haftalık çalışmanın sonuçları
ACR kriterlerine göre etanerceptin, anakinra ve yanıtları
Rituximab (RA): çift kör, Placebo-Controllü, (DANCER çalışması)
Rituximab (Rituxan; RTX) anti-CD20 B cell azaltan RA de kullanılabilen, methotrexate (MTX) ile kombinasyonunun etkinliği ve güvenirliği kanıtlanmış monoklonal antibody dir.
Rituximab; Aktif R A Hastalarda Tek veya Daha Fazla Anti-TNFa Tedavisine Cevap Vermeyen Olgularda (REFLEX ÇALIŞMASI)
S. B. Cohen, M. Greenwald, M. R. Dougados, P. Emery, R. Furie, T. M. Shaw, M. C. Totoritis. summarized by Clifton Bingham, M.D.
Erken R A lı Hastalarda Dört Farklı Tedavi Stratejisi BeSt Çalışması
BeSt
1.grup:15 mg/ hafta MTX ile baslanmış.Doz daha sonraki haftalarda 25-30 mg/hafta ya çıkarılmış
:bu grup SSZ,leflunomide,infliksimab+mtx,altın+steroid,mtx+csa+prednisona cevapsızmış
2.grup:15 mg/ hafta MTX ile baslanmış.Doz daha sonraki haftalarda 25-30 mg/haftaya çıkarılmış
:eğer tedavi yetersiz ise SSZ , arkasından HCQ ,daha sonra prednisone eklenmiş
:mtx.dozu daha sonraki haftalarda 25-30 mg/haftaya çıkarılmış
:eger tedavi yetersiz ise kombinasyon terapisi olarak MTX+CsA+Prednisone daha sonra MTX +infliksimab,arkasınadan leflunomide monoterapisi, altın+metilprednisolone ve son olarak AZA+prednisone eklenmiş