Нозология. Общее учение о болезни определение понятия "болезнь"

нозология. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ

Определение понятия "болезнь"

Определить то или иное явление, значит выделить то общее, существенное и обязательное, что присуще всем его проявлениям. Что же такое болезнь? Можно ли в огромном разнообразии сотен тысяч различных заболеваний обозначить главные основополагающие ее критерии? Попытки такого рода делались давно и многократно. Сегодня количество предложенных определений, пожалуй, трудно сосчитать. Проанализируем некоторые из них.

Предлагалось и предлагается, например, определять болезнь как отклонение от нормы. При этом понятие "норма" и "здоровье" отождествляются. Норма как определенная совокупность биохимических, морфологических и функциональных свойств организма несомненно является важным критерием здоровья, а заключение о наличии у пациента болезни во многом, как правило, базируется на выявленных у него отклонениях от принятых нормативных показателей. Но так ли безупречно понятие "норма" – индивидуальная норма? Разве соответствуют общепринятым стандартам нормы многие показатели ряда людей, особенно одаренных в том или ином отношении: олимпийских чемпионов, выдающихся математиков, шахматистов и т.п.?

Известный патолог XIX века Р.Вирхов определял болезнь как жизнь при ненормальных условиях существования. Действительно ненормальные, существенно отклоняющиеся от привычных условия, в которых иногда по тем или иным причинам оказывается организм могут стать важным фактором развития болезни. Однако "могут" не значит "станут". Очень многое будет зависеть от реактивности организма (его способности определенным образом отвечать на действие раздражителя), формирующейся как генетически, так и под влиянием все той же среды, тренированности, закаливания и т.п. Разве нормальны условия существования полярников, живущих на дрейфующей льдине, экспедиций, работающих на Южном полюсе (где температура воздуха снижается нередко ниже 80°С, а сила ветра достигает иногда ураганного), или в пустынях Сахары, Гоби, Каракум, при температурах, превышающих 50°С, космонавтов много месяцев пребывающих в состоянии невесомости? Но именно в этих, непривычных для большинства из нас – экстремальных – условиях существования живут и работают люди, отличающиеся наиболее крепким здоровьем.

Предлагалось одним из главных критериев болезни считать нарушение трудоспособности. Термин этот входит во многие определения болезни (А.Д. Адо, В.А. Неговский, С.М. Павленко, И.Р. Петров, 1957; А.Д. Адо, 1980; 1994). Тем не менее и он не совсем точен, нуждается в коррекции. Дело в том, что категория "труд", трудоспособность присущи только человеку, при том человеку определенного возраста. Животное, новорожденный ребенок болеют, но не трудятся. Они могут выполнить определенный объем работы. Значит термин "работоспособность" точнее отразит и состояние здоровья и состояние болезни.

В ряде определений подчеркивается, что болезнь есть реакция организма на действие "болезнетворного" агента (А.А. Богомолен, Д.Е. Альперн). Между тем не всегда воздействие на организм заведомо болезнетворного раздражителя приведет к развитию болезни. В носоглотке у здорового человека, например, содержатся, как правило, и болезнетворные (патогенные) микроорганизмы. Болезнь, однако, возникает лишь при условии снижения защитных сил организма под влиянием переохлаждения, перегревания и т.п. Даже в очаге эпидемии чумы встречались отдельные люди, оказавшиеся устойчивыми к высоко патогенному возбудителю этой опасной и тяжелой болезни. С другой стороны ряд так называемых индифферентных раздражителей (пыльца и плоды некоторых растений, перо птиц и шерсть животных и др.) при определенных условиях, определенной ситуации у отдельных людей (с измененной реактивностью) могут вызвать заболевание. Вот почему при определении болезни термин "чрезвычайный" раздражитель более удачен, нежели "болезнетворный".

Имеется немало вариантов определения болезни, которые противопоставляют болезнь здоровью. В свою очередь последнее, то есть здоровье, с различного рода добавлениями определяют как отсутствие болезни (Большая Советская Энциклопедия, 1972; БМЭ, 1978; ВОЗ, 1946). Так, экспертами ВОЗ, например, здоровье расценивается как "состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезни". Одно неизвестное противопоставляется другому неизвестному.

Попытаемся из большого числа определений здоровья выделить наиболее часто используемые его критерии, опустив ссылку на отсутствие болезни.

Для здорового человека характерны хорошее самочувствие, бодрость духа и работоспособность (П.Д. Горизонтов), уравновешивание организма и окружающей среды, то есть приспособляемость его к меняющимся условиям среда (С.П. Боткин, А.А. Остроумов). В здоровом организме обязательно сохраняется постоянство внутренней среды (гомеостаз), обеспечиваемое регуляторными системами организма (Н.Н. Зайко). Работоспособность организма, способность его регуляторных систем поддерживать гомеостаз в постоянно меняющихся условиях среды являются несомненно важнейшими показателями здоровья.

С учетом всего изложенного наиболее полным и удачным представляется нижеследующее определение болезни, в редакции которого последовательно участвовали И.Р. Петров, Рапопорт, А.Ю. Броновицкий и автор данного раздела книги.

Болезнь – есть нарушение жизнедеятельности организма, вызванное действием чрезвычайного раздражителя, характеризующееся снижением работоспособности, приспособляемости организма к условиям окружающей среды и одновременным развитием не только патологических, но и противостоящих им компенсаторных реакций, направленных на восстановление или нивелирование дефектов функций и структур, то есть лежащих основе выздоровления.

В приведенном определении не только отмечаются такие основополагающие отличительные (от здоровья) признаки болезни как нарушение жизнедеятельности, снижение работоспособности и приспособляемости организма к условиям окружающей среды, но раскрываются ведущие предпосылки механизма ее развития, поскольку подчеркивается наличие в болезни двух противоречивых ее тенденций – патологических и компенсаторных реакций, единство и противостояние которых, своеобразная их "борьба" и являются движущей силой развития процесса.

Другие понятия нозологии

Начнем с определения самой нозологии. Термин происходит от слов болезнь (лат. – nosos) и учение, разум (греч. – logos) и означает учение о болезни.

Болезнь как основополагающее понятие нозологии, включает в себя такие явления, как патологический реакция, патологический процесс, патологическое состояние, ремиссия, рецидив, осложнение. Остановимся коротко на каждом из этих понятий.

Патологическая реакция – это необычная, биологически отрицательная или бесполезная, часто кратковременная реакция организма на действие раздражителя, как правило, не сопровождающаяся нарушением работоспособности. Примерами патологических реакций могут быть: внезапное повышение кровяного давления или резкое учащение сердцебиений на различного рода психогенные воздействия, вызывающие чувство страха, гнева, испуга; тошнота, рвота при виде, запахе или приеме не доброкачественной пищи; так называемые патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо и др.) при поражении некоторых образований мозга; пародоксальные реакции сосудов на то или иное воздействие (сужение, а не расширение сосудов кожи в ответ на механические раздражения, коронароспазм после приема нитроглицерина), аллергические реакции; неадекватные поведенческие реакции при истерии, неврозах, психических заболеваниях и др. Отличительные особенности патологических и компенсаторных реакций будут рассмотрены при обсуждении двойственной природы болезни.

Патологическим процессом называют болезненнее изменение функций и структуры, возникающее при повреждении ткани, органа или системы, включающее в себя определенное сочетание различных элементарных патологических и компенсаторных реакций. В свою очередь патологический процесс является составной частью болезни, которая включает в себя сочетание нескольких различных по характеру и значимости патологических процессов. То есть понятие "патологический процесс" не идентично понятию "болезнь", оно уже его. В ряде случаев, однако, провести четкую грань между двумя этими понятиями трудно. До сих пор, например, нет однозначного ответа, – к какой категории патологии следует отнести травмы, ожоги, отморожения, отравления. Иногда тот или иной патологический процесс (инфаркт, воспаление и др.), локализующиеся в определенном органе относят к категории болезни (инфаркт миокарда, пневмония, гастрит и т.п.).

Сложные эволюционно сложившиеся, возникающие под действием различных причин, комплексы ряда определенных элементарных патологических процессов, характеризующиеся постоянством сочетания и общностью закономерностей развития, являющиеся составной частью многих заболеваний, получили название типовых патологических процессов. К ним относятся расстройства периферического кровообращения, воспаление, лихорадка, гипоксии, опухолевый рост и некоторые другие.

Патологическое состояние трактуется как медленно развивающийся патологический процесс, его следствие (А.Д. Адо) или как относительно стойкое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма (Н.И. Досев). Так, патологическим состоянием являются: анкилоз (неподвижность) сустава, развившийся в результате воспалительного его поражения; тот или иной порок сердца, генетически детерминированный, или явившийся следствием эндокардита (воспалительного процесса в эндокарде), приведшего к деформации клапанов сердца или сужению атриовентрикулярного или аортального отверстия; стеноз привратника в результате рубцевания язвы пилорической части желудка; слепота после травмы глаза; отсутствие конечности в результате ее ампутации или порока внутриутробного развития. Причиной некоторых патологических состояний могут быть возрастные изменения в тех или иных органах (снижение остроты зрения, слуха, утрата зубов и связанная с этим атрофия альвеолярного отростка челюсти и др.). В ряде случаев к патологическим состояниям относят отдельные стадии патологического процесса (постинфарктное, постгеморрагическое состояние).

Патологическое состояние, в свою очередь, может переходить в патологический процесс. Например, стеноз пилорической части желудочка может приводить к серьезным, иногда опасным для жизни, нарушениям пищеварения вследствие резкого затруднения эвакуации в кишечник желудочного содержимого.

Ремиссия (от лат. remissio – уменьшение, ослабление) – временное улучшение в состоянии больного, затухание основных проявлений болезни, иногда обратное развитие некоторых из них, кажущееся выздоровление, неизменно сопровождающееся повторным возобновлением симптомов болезни или ее обострением. Чаще встречаются при хронических заболеваниях, в ряде случаев являются закономерным этапом развития болезни (при малярии, возвратном тифе). Причиной ремиссии могут быть: позитивные изменения реактивности организма под влиянием сезонных условий, характера питания, активации иммунологических механизмов, положительных сдвигов нейро-психического и гормонального статуса и т.п. Иногда ремиссия связана с циклом развития возбудителя болезни (например, малярийного плазмодия), с проводившимися лечебными мероприятиями. Нередко конкретная причина ремиссии остается неизвестной. В таком случае говорят о спонтанной ремиссии. Продолжительность ремиссии может быть различной: от нескольких дней, недель, месяцев до года и более. Описаны случаи очень длительных ремиссий, продолжающихся в редких случаях до 12-22 лет при лимфогранулематозе, некоторых формах лейкоза (И.А. Кассирский).

Рецидив (от лат. – recidivus – возобновлявшийся) – возврат симптомов болезни или ее обострение после более или менее продолжительной ремиссии.

Для многих заболеваний (ревматизм, злокачественные новообразования, артриты, подагра, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, малярия, простой герпес и др.) характерна высокая вероятность рецидивирования. Причины рецидивов во многом те же, что и причины ремиссий (действующие лишь с обратным знаком): снижение реактивности, прекращение или неэффективность проводившегося лечения, при злокачественных новообразованиях – оставление жизнеспособных опухолевых клеток после проведенного операционного вмешательства, химио- или лучевой терапии. Изредка рецидив отдельных симптомов болезни может развиться на основе следовых реакций, сохранившихся в различных образованиях нервной системы после перенесенного заболевания по "принципу второго удара "М.Д. Сперанский) – от воздействия нового, не связанного с причинным фактором прежней болезни раздражителя (рис. 4.). От рецидива следует отличать повторное возникновение того же заболевания в результате, например, реинфицирования.

Осложнением называют присоединение к основному заболеванию дополнительных, не обязательных изменений, нередко не связанных с его причиной, а обусловленных различного рода нарушениями, возникшими в ходе развития болезни. Так, нарушение в результате инсульта или истощающих заболеваний трофической функции нервной системы нередко приводит к развитию у больных пролежней; застойные явления в легких, возникающие после тяжелых операций, особенно у пожилых, ослабленных больных, предрасполагают к развитию пневмонии; тяжелые травмы, ожоги, отморожения, злокачественные новообразования, генерализованная инфекция, могут осложняться развитием ДВС-синдрома в результате расстройств со стороны свертывающей системы и системы фибринолиза. К осложнениям принято относить и негативные изменения, связанные с терапевтическими мероприятиями.

В ряде случаев осложнения представляют для организма большую опасность, чем сама болезнь. Например, гибель хирургического больного в послеоперационный период (иногда даже после сравнительно несложной, удачно проведенной операции типа апендектомии) может наступить в результате развившейся тромбоэмболии легочной артерии. Грозным, нередко смертельным, осложнением портальной гипертензии является профузное пищеводное кровотечение.

Характер осложнений при одном и том же заболевании может быть различным. Некоторым болезням присущи достаточно типовые осложнения: пневмония при кори, паротит (воспаление околоушной железы) при сыпном тифе.

Осложнения возникают либо в разгар болезни, либо в период реконвалесценции (выздоровления), а иногда после исчезновения основных ее симптомов.
Классификация болезней

Существует большое число классификаций болезни.

В этиологической классификации болезни группируются по общности причин, их вызывающих. В соответствии с этим выделяют инфекционные (вызванные микробом, вирусом) и неинфекционные (под действием химических, термических, механических и др. факторов) заболевания, паразитарные болезни (амебиаз, глистная инвазия), болезни, обусловленные интоксикацией организма, в свою очередь подразделяющиеся на профессиональные, пищевые и т.п.

В основу патогенетической классификации положена общность механизма развития (аллергические болезни, коллагенозы, "болезни адаптации" и др.).

Часто болезни классифицируют по топографо-анатомическому признаку (болезни крови, сердца, мозга, легких и др.). Однако изолированного поражения отдельного органа не бывает. На всякое болезнетворное воздействие реагирует весь организм. В этой связи более удачной представляется группировка болезней по функциональным системам (болезни системы крови, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринных систем, системы пищеварения и т.п.).

Особую группу составляют наследственные болезни, в свою очередь подразделяющиеся на собственно наследственные, в которых роль генетических нарушений имеет решающее значение (гемофилия, болезнь Дауна и др.) и болезни с наследственной предрасположенностью (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и др.). Подробнее см. в разделе "Роль наследственности ... )

С учетом особенностей, накладываемых на развитие и течение болезни возраста и пола в отдельные группы выделяют детские болезни, болезни старческого возраста, женские болезни и др.

В последнее время все большую значимость приобретают классификации, учитывающие общность экологических факторов среды обитания (краевая или географическая патология; профзаболевания; "болезни цивилизации", в развитии которых основополагающее значение имеют напряженный ритм жизни (в первую очередь – городской) – гиподинамия, несбалансированное питание, загрязнение среды, значительная информационная нагрузка, избыточный шум и т.п.).

Периоды болезни

В своем развитии, болезнь закономерно проходит ряд стадий, периодов. Таких периодов четыре.

Первый период болезни – скрытый, латентный или, применительно к инфекционным болезням – инкубационный. Это период от момента действия раздражителя (механического, химического, физического фактора, вируса, микробов и т.д.) до момента проявления первых признаков заболевания. Внешне этот период болезни обычно ничем не проявляется. При разных заболеваниях длительность его различна: от нескольких минут (при отравлении, например, синильной кислотой, действии на ткани очень высокой температуры) до многих недель, месяцев (бешенство – 3 недели – 3-6 мес.) и лет (проказа, СПИД от года до 5-10 лет и более).

Знание длительности инкубационного периода имеет важное значение, как потому, что это дает возможность при соблюдении особых мер, предупредить заражение других лиц, так и потому, что проведение лечебных мероприятий нередко бывает эффективным только в этот период (при бешенстве, в меньшей степени при столбнячной инфекции).

Латентный период – это есть время скрытого, молчаливого развертывания многозвеньевых цепных рефлекторных реакций, время формирования так называемой патологической системы.

Второй – продромальный период заболевания. Это период от появления первых, еще неясных проявлений до выраженных симптомов болезни. Изменения, которые развиваются в этот период, как правило, общие для многих заболеваний: общее недомогание, разбитость, небольшое повышение температуры. В этот период еще трудно бывает выявить характер заболевания, правильно поставить диагноз. Реже, уже в этот период, развиваются признаки, позволяющие распознать болезнь. Так, например, при кори, до появления типичной коревой сыпи, на слизистой щек можно заметить мелкие белесоватые пятна Филатова-Коплика. Продолжительность периода различна: от нескольких часов до нескольких дней.

Третий период – период клинически выраженной болезни. Все характерные симптомы болезни проявляются в этот период в наиболее яркой форме. Длительность этого периода от нескольких дней (грипп, ОРВИ) до многих месяцев и лет (гипертоническая болезнь, атеросклероз, туберкулез).

В ряде случаев третий период болезни протекает очень бурно, симптомы болезни выражены необычно резко, нарастают и заканчиваются в более сжатые сроки, выздоровление наступает раньше обычного для данного заболевания. Такой вариант течения болезни называют абортивным. Абортивные формы болезни следует отличать от стертых форм заболевания, характеризующихся, напротив, более вялым малозаметным течением.

По характеру течения третьего периода различают болезни острые, подстрые и хронические. Типичными примерами острых болезней являются: оспа, чума, сыпной, брюшной, возвратный тиф, скарлатина, корь, коклюш, дифтерия, холера, ОРВИ, грипп.

Туберкулез, сифилис, проказа, ревматизм, СПИД, атеросклероз, гипертоническая болезнь – типичные представители хронических болезней.

Некоторые хронические инфекции иногда протекают остро (туберкулез). Часть болезней может протекать и остро и хронически (лейкоз, нефрит, гастрит, колит и т.д.).

Принято считать, что острые болезни продолжаются от 2-3 дней до 2-3 недель, – подострые от 3 недель до 3 месяцев, хронические – свыше 6 месяцев. Хронические болезни отличаются более постепенным, более "спокойным" течением, иной периодичностью: нет четкой выраженности перечисленных выше стадий, для большинства из них характерно чередование периодов ремиссии и рецидивов. Если хроническое заболевание заканчивается смертью, то она, как правило, наступает в период рецидива, обострения болезни.

Последний этап течения болезни – завершающий период иди исход болезни. Он может быть различным: полное выздоровление, неполное выздоровление, переход в патологическое состояние и смерть.

Полное выздоровление наблюдается при многих заболеваниях: большинство острых инфекций, легких травм, как правило, оканчиваются полным выздоровлением. При этом все болезненные явления исчезают. Организм как бы возвращается к своему исходному состоянию, происходит полное восстановление всех функций организма. Правда, это восстановление функций в какой-то степени кажущееся, относительное – не все в организме осуществляется так, как было до болезни. После ряда заболеваний вырабатывается иммунитет, организм становится нечувствительным или мало чувствительным к данной инфекции. Наоборот, после других болезней остается повышенная чувствительность к повторному воздействию того же раздражителя (например, рожистое воспаление, ревматизм и др.).

Неполное выздоровление характеризуется тем, что после перенесенной болезни в организме еще остаются на какой-то срок, обычно нетяжелые изменения, нарушения, в каком-то органе. Например, такие инфекции как дифтерия, сыпной тиф оставляет после себя более или менее длительное ослабление сердечной деятельности, скарлатина – воспалительный процесс в почках.

Иногда остаточные явления могут оказаться более серьезными, чем сама болезнь. Возникающие, например, при дифтерии и до поры до времени скрыто протекающие, продолжающиеся нередко и после исчезновения основных симптомов заболевания поражения блуждающего или диафрагмального нерва могут иногда внезапно привести к параличу сердца или дыхания со смертельным исходом.

В ряде случаев исходом болезни может быть переход в патологическое состояние, когда в результате перенесенной болезни в организме остаются стойкие структурно-функциональные патологические изменения (анкилоз сустава, порок сердца, потеря зрения или слуха).

В том случае, когда резервы организма, его компенсаторно-приспособительные возможности исчерпаны или по каким-либо причинам организм не смог должным образом их мобилизовать наступает самый неблагоприятный, роковой исход болезни – смерть.