Остеоартроз

ОСТЕОАРТРОЗ

Определение остеоартроза

• Гетерогенная группа заболеваний различной причины, но со сходными биологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех

• компонентов сустава, а в первую очередь хряща, прилежащей к нему кости, синовиальной оболочки, связок, суставной капсулы, околосуставных мышц.

Остеоартроз - одно из самых распространенных заболеваний.

• В популяции

• распространенность

• ОА составляет – 6,43%,

• после 45 лет – 13,9%,

• старше 50 лет – 27,1%,

• старше 60 лет – 97%.

• К 2020 г. число людей,

• страдающих ОА,

• увеличится до 57%.

Распространенность ОА

• ОА – самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.

• Заболеваемость ОА составляет 8,2 на 100 000 населения.

• ОА болеет 10 – 12% обследованного населения США и Европы всех возрастов

• К 2020 году прогнозируется увеличение этой цифры до 57%, а инвалидность разной степени по ОА составит 66%

• Остеоарторз составляет 60-70 % от всех ревматических болезней.

• Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживаются у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% – старше 75 лет.

• 10% людей старше 55 имеют манифестный ОА.

• ОА коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) – у мужчин.

Факторы риска ОА

• генетические (женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов),

• приобретенные (пожилой возраст, избыточный вес, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия),

• факторы внешней среды (избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и др.)

Клинические признаки ОА

• Боли в области пораженного сустава (или суставов) – ведущий клинический признак ОА.

• Боли определяются поражением костей (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей ( повреждение связок, мышечный спазм, бурсит), психоэмоциональными и другими факторами.

• Боли обычно имеют «механический» характер, то есть усиливаются при физической активности и ослабевают в покое.

• О наличии «воспалительного» компонента в происхождении болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство «вязкости геля» в пораженном суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита).

• Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.

Клинические признаки ОА

• Крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении, ограничение подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).

• Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть и следствием отека околосутавных тканей.

• Особенно характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфалпнговых суставов.

• Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите.

Суставной синдром при ОА

• Утренняя скованность менее 30 минут

• Ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах

• Атрофия окружающих мышц

• Деформации суставов за счет костных разрастаний(узелки Гебердена, Бушара варусная деформация коленных суставов, голеней, hallus valgus)

Клинические признаки ОА

• Для поражения коленного сустава (гонартроза) при ОА характерны боли при ходьбе (особенно при спуске с лестницы), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливающиеся при сгибании. У 30 – 50% пациентов обнаруживается отклонение коленного сустава (genu varum) и его нестабильность.

• При поражении тазобедренного сустава (коксартроз) при ОА вначале боль локализуется не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограммах. Кроме того, постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

Изменение сложившихся стереотипов

• Враги суставов Друзья суставов Враги суставов Друзья суставов

Основные немодифицируемые факторы риска остеоартроза

• Возраст старше 45 лет

• Наследственность

• Врожденные особенности

• Женский пол

• Постменопауза

• Предшествовавшая травма области сустава, хирургические вмешательства на суставах

• Сопутствующая патология

Основные модифицируемые факторы риска остеоартроза

• 1. Избыточная масса тела (индекс массы тела более 25 кг/м2)

• 2. Низкая физическая активность

• 3. Неадекватные нагрузки на суставы, способствующие травмам:

• Частый подъем по лестнице и частое ношение тяжелых грузов во время работы (тазобедренные суставы)

• Регулярные профессиональные занятия спортом

• Продолжительное нахождение на корточках или на коленях или прохождение более 3 км во время работы (коленные суставы)

• Эти факторы риска пациент может изменить!

Факторы, способствующие развитию обострения или ухудшению самочувствия.

• Значительная физическая нагрузка (дома, на работе, на приусадебном участке, поднятие тяжестей)

• Малоподвижный образ жизни

• Изменение погоды

• Сквозняки и переохлаждения

• Подавленное настроение и депрессия

Дополнительные методы обследования больных с ОА

• Рентгенография суставов

• МРТ

• Артроскопия с исследованием синовиальной жидкости

• УЗИ суставов

Остеоартроз позвоночника

• ОА позвоночника: диссоциация между R0- и клинической картиной

• после 40 лет R0 – признаки у 100%, клиника не манифестирует

• Остеоартроз позвоночника – естественный процесс старения

• ОА позвоночника: чаще шейного и поясничного отдела

• остеофитоз апофизов позвонков

• уплотнение тел позвонков

• дегенерациея дисков, дисковые грыжи

• сопровождается невралгией, парестезией, люмбоишиалгией

Остеохондроз позвоночника

• Остеохондроз –

• дегенеративно- дистрофическое поражение хряща межпозвонкового диска

• с реактивным изменением тел позвонков

• Потеря хондроитин- сульфатов в пульпозном ядре диска достигает 50% (!)

Классификация остеоартроза:

• Первичный (идиопатический) артроз

• Локальный (кисти, стопы, коленные, тазобедренные суставы)
• Генерализованный (поражение 3-х и более различных суставных групп)

• Вторичный артроз (посттравматический, развивающийся в результате эндокринологических, метаболических и других заболеваний)

Остеоартроз

• Самое частое заболевание суставов

• Чаще всего поражаются

• нагрузочные суставы

• - коленные

• - тазобедренные

• - кисти

• - позвоночник

Диагностические классификационные критерии ОА

• Коленные суставы

Остеоартроз диагностируется на основании характерных клинических данных

• ЕСТЬ БОЛЬ!

• боли механического типа возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью, обусловлены трабекулярными микропереломами, костным венозным стазом и внутримедуллярной гипертензией, раздражением окружающих тканей остеофитами, спазмом околосуставных мышц.
• "стартовые" боли появляются при первых шагах больного, затем исчезают и вновь возникают при продолжающейся нагрузке.
• "блокадная" боль ("заклинивание" сустава) обусловлена суставной "мышью"-ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверностями, исчезает при определенном движении, ведущем к удалению "мыши" с суставной поверхности.

припухлость пораженного сустава

• припухлость пораженного сустава

• крепитация (хруст!!!) при движениях в суставах

• ограничение амплитуды движений

• развитие типичных деформаций суставов (например, наличие костных разрастаний: узелков Гебердена и Бушара при генерализованном остеоартрозе кистей рук).

Стадии OA по Келгрену (Kellgren J. H.)

Чем лечить остеоартроз?

Методы лечения ОА

• Нефармакологические (немедикаментозные): обучающие программы для больных (ЛФК, физиотерапия)

• Медикаментозные (фармакологические: локальная терапия, системная терапия)

• Хирургические

Общие принципы лечения больных ОА

• Образование больных

• Уменьшение болевого синдрома

• Улучшение функции суставов

• Предотвращение развития инвалидности

• Модификация течения остеоартрозного процесса

Способы облегчения боли в домашних условиях

• ЛЕД: в период обострения, не более 5-10 минут, защитив кожу тканью или растительным маслом

• ТЕПЛО: в период ремиссии, перед физкультурой, на 10-15 минут;

• тепло, а не жар

• При наличии эффекта лед или тепло можно использовать несколько раз в день

Принципы здорового питания

• 1-й принцип. Энергетическая сбалансированность

• 2-й принцип. Полноценность по содержанию пищевых веществ

• 3-й принцип. Питание должно быть дробным (3-4 раза в сутки), регулярным (в одно и то же время) и равномерным, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до сна.

• 4-й принцип. Кулинарная обработка должна быть оптимальной

• 5-й принцип. Потребление алкоголя должно быть разумным

Ортопедические приспособления

Фармакологические методы лечения

• Базисные препараты: имплантанты синовиальной жидкости – остеонил, синвиск.

• НПВП: локальные - гели, мази, пластыри

• НПВП – селективные и неселективные

• Ходропротеторы (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат)

• Внутрисуставное введение стероидов – дипроспан.

• Улучшение микроциркуляции – трентал

Современные подходы к лечению ОА с позиций доказательной медицины

Рекомендации по лечению ОА

Рекомендации по лечению ОА

Рекомендации по лечению ОА коленных суставов

• Локальная терапия

• (капсаицин, НПВП) - 1B

• НПВП - 1А

• Опиоидные анальгетики - 1B

• SYSADOA

• В/с глюкокортикоиды - 1B

Рекомендации по лечению ОА тазобедренных суставов

• НПВП - 1А

• Опиоидные анальгетики - 1B

• SYSADOA

• В/с глюкокортикоиды - 1B

Рекомендации по лечению ОА суставов кистей

• Локальные аппликации тепла - IV

• Лонгеты для 1 пальца кисти - IV

• Локальная терапия (капсаицин, НПВП) - 1А

• Опиоидные анальгетики - 1B

• НПВП - 1А

• SYSADOA

• В/с глюкокортикоиды - 1B

Стратегия лечения НПВП и профилактика гастроэнтерологических и сердечно-сосудистых нарушений

Рекомендации по лечению ОА

Симптоматические препараты замедленного действия (SYSADOA)

• Хондроитин сульфат

• Глюкозамин сульфат

• Диацереин

• Авокадо/соя

• Гиалуроновая кислота

Рекомендации по лечению ОА

New Guidelines Issued for Management of Hip and Knee ОА

• Оптимальное лечение ОА коленных и тазобедренных суставов требует комбинации нефармакологических, фармакологических и хирургических методов.

• 25 рекомендаций:

• 12 – не фармакологических;

• 8 – фармакологических;

• 5 – хирургических.

New Guidelines Issued for Management of Hip and Knee ОА

• Нефармакологические методы:

• образование и само-управление болезнью;

• регулярные телефонные контакты;

• физическая терапия: аэробные, усиливающие мышцы и водные упражнения;

• снижение веса;

• приспособления, помогающие при ходьбе, коленные ортезы, специальная обувь, стельки;

• термальные методы;

• чрезкожная электрическая стимуляция нервов;

• акупунктура, помогающая уменьшить симптомы у некоторых больных.

New Guidelines Issued for Management of Hip and Knee ОА

• Фармакологические методы:

• ацетоминофен ( до 4 грамм в сутки);

• селективные и неселективные НПВП используются в наименьшей эффективной дозе, необходимо избегать их длительного применения;

• локальные средства на основе НПВП и капсаицина;

• внутрисуставные инъекции кортикостероидов и гиалуронатов;

• симптоматически действующие глюкозамин и хондроитин сульфаты;

• возможный структурно-модифицирующий эффект, связанный с глюкозамин сульфатом, хондроитин сульфатом и диацереином;

• показания для использования слабых опиоидов и наркотических анальгетиков для лечения рефрактерной боли.

New Guidelines Issued for Management of Hip and Knee ОА

• Хирургические методы:

• эндопротезирование;

• эндопротезирование одного отдела коленного сустава;

• остеотомия и сустав-сберегающие хирургические процедуры;

• лаваж сустава и артроскопическая санация коленного сустава (дебридемент);

• суставное сращение (блок), как сохраняющая процедура, когда эндопротезирование неудачное.

Противоартрозные средства

• 1. Медленно действующие(базисные средства)

• 1.1. Хондроитинсульфат - структум (1000мг в сутки – 2 раза в день), 6 месяцев

• 1.2. Глюкозоаминсульфат - дона (1500 мг – 1 раз в день), 6 недель

• 1.3. Комбинированные препараты:

• - Содержащие хондроитинсульфат и глюкозоаминсульфат - хондро - 2 раза в день, 6 месяцев

• - Хондроитинсульфат и глюкозоаминхлорид – террафлекс, артра

• 2. ингибиторы интерлейкина-1: пиаскледин, диацерин

• 3. препараты для локального введения : гиалган, остеонил, алфлутоп по схеме

• 4. гиалуроновая кислота – 2,0 в/суставно, 1 раз в неделю, 3-5 недель

Алгоритм лечения больного ОА