T a n d l ä k a r t i d n i n g e n å r g 9 3 n r 1 2 0 0 1

t a n d l ä k a r t i d n i n g e n   å r g   9 3   n r   1   2 0 0 1

S o l v e i g   F u r e

s s s 

 

För många äldre medför åldrandet stora förändringar i såväl den

sociala miljön som den fysiska och psykiska hälsan, vilket i sin tur kan leda till

en ökad risk att utveckla karies. Med kännedom om detta är det viktigt att

de äldre redan när de är ”friska” informeras om att behovet av kariesföre-

byggande åtgärder ökar med stigande ålder. De äldre bör, innan alltför stora

kariesproblem uppträder, involveras i ett individuellt avpassat profylaxpro-

gram. Efterhand som behovet av förebyggande åtgärder ökar måste detta

förstärkas.

Accepterad för publicering den 30 augusti 2000

Karies hos äldre

Solveig Fure

t a n d l ä k a r t i d n i n g e n   å r g   9 3   n r   1   2 0 0 1

Författare

Solveig Fure, övertandläkare, odont dr.

Avdelningen för cariologi, odontologiska institutionen, Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige

K a r i e s   h o s   ä l d r e

t a n d l ä k a r t i d n i n g e n   å r g   9 3   n r   1   2 0 0 1

vetenskap

K

aries är en sjukdom som är kost- och bak-

terierelaterad. Risken att drabbas av karies

kvarstår genom hela livet, så länge någon

del av en naturlig tand finns kvar i munhålan.

Genetiska, biologiska och socio-ekonomiska fak-

torer påverkar denna risk, vilket återspeglas i de

stora variationer beträffande kariesförekomst som

finns geografiskt och som funnits genom tiderna.

Kariesfrekvensen ökade kraftigt i västvärlden

vid förra sekelskiftet och fram till mitten av 1900-

talet, då nästan 100 procent av befolkningen drab-

bades av karies, med undantag för perioderna i

samband med de två världskrigen. Möjligheten till

ett frekvent intag av lätt förjäsbara kolhydrater för

såväl fattig som rik var den huvudsakliga orsaken.

Genom ökande kunskaper om kariesrelaterade

faktorer kunde förebyggande åtgärder introduce-

ras. Exempel på sådana är rekommendationen om

”lördagsgodis” efter fynd från Vipeholmsunder-

sökningen, en generell användning av fluortand-

kräm, en upprepad information om och instruk-

tion i munhygien av tandvårdspersonal men även

via massmedia och ett ökat bruk av sockersubsti-

tut [1]. Till följd av detta drabbas idag endast cirka

10 procent av befolkningen av karies i någon stör-

re omfattning, åtminstone vad gäller barn och

vuxna upp till cirka 70 år.

Den förbättrade tandhälsan har medfört att vi

behåller allt fler tänder upp i hög ålder. De i jämfö-

relse med emaljytan mindre kariesresistenta rot-

ytorna blottläggs emellertid med tiden hos de äld-

re och rotkaries blir ett ökande problem. Vi lever

också betydligt längre och de som vi idag kallar

äldre är över 70 år. Variationen inom samma ål-

dersgrupp är dock stor beträffande både fysisk och

psykisk hälsa och aktivitet.

Det har efterhand skett en drastisk sänkning av

andelen tandlösa i befolkningen. Av slumpvis ut-

valda äldre göteborgare i åldersgrupperna 55, 65

och 75 år 1987 var 14, 27 och 40 procent i respek-

tive åldersgrupp helt tandlösa [2]. En uppföljande

undersökning efter 10 år visade att mycket få av de

individer som var betandade 1987 hade blivit helt

tandlösa. Andelen tandlösa bland 65-, 75- och 85-

åringarna var 1997 14 respektive 27 och 41 pro-

cent. En ny grupp 55-åringar undersöktes och

bland dessa var endast 6 procent tandlösa. Det

hade således skett en kraftig minskning av andelen

tandlösa under en 10-årsperiod. Liknande resultat

har redovisats i ett flertal andra undersökningar

[3–5]. Deltagarna i Göteborgsstudien hade i ge-

nomsnitt förlorat endast en tand under 10-årspe-

rioden, och hade som 65-, 75- och 85-åringar 1997

i medeltal 23 respektive 17 och 14 tänder jämfört

med 23, 19 och 17 tio år tidigare. Hos 65-åringar-

na hade medelantalet tänder ökat från 19 till 23,

dvs med 4 tänder på tio år. Det finns uppenbarli-

gen en vilja hos de flesta äldre att behålla sina

tänder så länge som möjligt och undvika tandlös-

het.

De förebyggande åtgärderna har således haft en

positiv inverkan även på de äldres tandhälsa. Ty-

värr kom många av åtgärderna denna generation

tillgodo först när tänderna redan hade drabbats av

omfattande kariesskador och restaurationer. Re-

staurationer har dessutom en tendens att leda till

nya restaurationer och den svenska tandvårdsför-

säkringens tidigare så generösa subventionering

av omfattande kron- och broterapier har ytterliga-

re bidragit till att de äldre med rätta kan kallas ”the

heavy metal generation” [6]. Sekundärkaries do-

minerar därför som kariesform, vilket även gäller

för rotytorna och problemet ökar med stigande

ålder (fig 1). Ett exempel på detta illustreras i figur

2, där en omfattande brokonstruktion lappats och

lagats upprepade gånger till följd av en ökande

kariesaktivitet orsakad av muntorrhet, vilket re-

sulterat i att hela konstruktionen slutligen lossna-

de. I likhet med vad flera studier visat var främsta

orsaken till tandförlusterna i Göteborgsstudien

karies och dess följder, såsom upprepade restaura-

tioner och rotfrakturer [3, 7, 8]. Bland 85-åringar-

na var andelen extraktioner till följd av karies 62

procent.

Rotytans problematik

Kariesbilden hos äldre personer är något annor-

lunda än hos de yngre. Många av de för karies mest

utsatta emaljytorna har restaurerats. Övriga ytor

som befunnit sig länge i munhålan har inlagrat

fluor och andra spårämnen. De har därmed blivit

mer resistenta mot karies än nyligen blottlagda

Figur 1. Andelen kronytor respektive rotytor som drabbats av kariesskador och

restaurationer under en 10-årsperiod.

Figure 1. Mean percentage of coronal and root surfaces, respectively, affected

with carious lesions and restorations during a 10-year period.

t a n d l ä k a r t i d n i n g e n   å r g   9 3   n r   1   2 0 0 1

S o l v e i g   F u r e

rotytor. Dessa är i jämförelse med emaljytorna

betydligt mer sårbara beroende på ytterligare ett

flertal faktorer, såsom stora approximalrum nära

gingivan där plack lätt ansamlas. Rotytan är skrov-

ligare än emaljytan och därmed mer plackretine-

rande. I jämförelse med emaljen innehåller rot-

dentinet (rotcementet har likartad komposition)

mindre oorganiskt material, cirka 50 volymspro-

cent jämfört med 86 volymsprocent hos emalj,

medan den organiska andelen utgör cirka 30

volymsprocent mot emaljens 2 volymsprocent.

Hydroxylapatitkristallerna är dessutom betydligt

mindre i dentinet än i emaljen, vilket medför att

den reaktiva yta som kan utsättas för syraangrepp

är 20 gånger större i rotdentinet än i emaljen. Det

lägre mineralinnehållet i rotytan i förhållande till

emaljen och de betydligt mindre apatitkristaller-

na, som är glesare  fördelade, gör att rotsubstansen

är mer permeabel och känsligare för syraangrepp.

Som följd av detta krävs inte ett lika lågt pH för att

mineral i rotytan skall lösas ut som för emaljytan

[9]. Det kan räcka med en pH-sänkning till runt

6,2 för att lösa upp rotytan mot högst 5,7 för

emaljytan. Således förutsätts inte heller en sacka-

roshaltig kost och en starkt acidogen flora. Ett

frekvent stärkelseintag i kombination med en

bristfällig munhygien kan orsaka rotkaries, speci-

ellt om stärkelsehaltiga produkter blir liggande

kvar en längre tid runt tänderna [10].

Kariesrelaterade faktorer

Ett högt antal karierade, restaurerade och förlora-

de tandytor, en hög andel syrabildande bakterier i

saliven, ett frekvent kolhydratintag, en låg vilosa-

livsekretion och en bristfällig munhygien är fakto-

rer som visats vara starkt korrelerade till kariesin-

cidensen hos de äldre [11, 12]. En sviktande all-

män hälsa och ett ökat bruk av mediciner som

påverkar salivsekretionen och därmed sockereli-

minationstiden bidrar väsentligt till en ökad kari-

esaktivitet.

Kosten

Att kosten har stor betydelse för kariesutveckling-

en är det ingen tvekan om. Kosten är dock en

faktor som är svår att hantera dels eftersom sam-

bandet kost och karies är mycket komplext, dels

därför att kostregistrering lätt influeras av kon-

flikt- och skamkänslor. För många äldre kan åld-

randet medföra stora förändringar i den sociala

miljön, vilket påverkar kost och kostvanor. Vid

förlust av en maka eller make upplevs det ofta inte

lika meningsfullt och trivsamt att laga mat bara åt

sig själv. Man övergår kanske till en enklare och

mer ensidig kost och satsar inte i samma utsträck-

ning på frukt och grönsaker, som kräver mer kost-

nader och arbete. Smak och luktsinne förändras

med åldern, vilket också kan påverka födoämnes-

valet. Energibehovet och även aptiten minskar,

vilket medför svårigheter att tillgodose näringsbe-

hovet som i stort sett är oförändrat. Sömnrytmen

ändras och många äldre går upp och äter något på

natten.

Saliven

En av de främsta orsakerna till att kariesinciden-

sen generellt sett ökar bland de äldre är sannolikt

att en större andel drabbas av nedsatt salivsekre-

tion. Välnutrierade friska äldre har oftast en god

sekretion, men prevalensen av allmänsjukdomar

och bruk av mediciner ökar med stigande ålder.

De mediciner som oftast förskrivs är betablocke-

rare, diuretika, sedativa och analgetika, vilka alla

har en negativ inverkan på salivsekretionen. Den-

na effekt blir mer uttalad när flera läkemedel an-

vänds samtidigt, oavsett typ av läkemedel [13].

Det är främst de små salivkörtlarna som drabbas;

därför är det viktigt att mäta vilosalivsekretionen

Figur 2. En omfattande brokonstruktion som lossnat till följd av en ökad kariesaktivitet orsakad av muntorrhet.

Figure 2. A fixed prosthesis in the upper jaw, lost as a consequence of an increased caries activity caused by hyposalivation.

K a r i e s   h o s   ä l d r e

t a n d l ä k a r t i d n i n g e n   å r g   9 3   n r   1   2 0 0 1

hos de äldre. En ”normal” sekretionshastighet kan

ofta uppnås även hos muntorra patienter vid tugg-

stimulering då huvudsakligen de större körtlarna,

parotis och submandibularis, är involverade. Vid

10-årsuppföljningen av de äldre göteborgarna

hade en så hög andel som 55–60 procent av kvin-

norna i åldersgrupperna 75 och 85 år en mycket

låg vilosekretion på <0,1 ml/min (fig 3). Även den

stimulerade saliven hade minskat och 30–40 pro-

cent av de 75- och 85-åriga kvinnorna hade en

sekretion på <0,7 ml/min. Liknande resultat har

visats i andra studier på äldre [14, 15]. Männen

drabbas givetvis också av minskad salivsekretion

med stigande ålder, men inte i samma omfattning

som kvinnorna.

Salivsekretionen har inte bara en omspolande,

rengörande och skyddande effekt på tänder och

slemhinnor. Saliven innehåller även en rad prote-

iner, elektrolyter och antimikrobiella substanser

som förändras när sekretionen minskar. Dessa

faktorer, tillsammans med en försämrad motorik

och förmåga att identifiera matrester som ligger

kvar runt tänderna orsakar en förlängd sockereli-

minationstid, vilket avsevärt bidrar till en ökad

kariesrisk hos de äldre [11].

Mikroorganismerna

I tidiga studier över rotkaries spekulerades i huru-

vida andra bakteriearter än de med emaljkaries

associerade laktobacillerna och mutansstrepto-

kockerna var involverade i uppkomsten av rotka-

ries. I experiment på gnagare kunde man visa att

vissa Actinomyces-arter orsakade rotkaries. Något

säkert samband mellan Actinomyces-arter och rot-

karies hos människa har dock ej kunnat påvisas.

Däremot har flera studier visat att lactobaciller

och mutansstreptokocker även är starkt associera-

de till uppkomsten av rotkaries. Studier på äldre

har visat att andelen syrabildande bakterier i sali-

ven ökar signifikant med stigande ålder (fig 4)

[12, 16, 17]. Det kan finnas flera orsaker till detta.

En är att den acidogena och aciduriska floran gyn-

nas vid minskad salivsekretion och en annan att

försvarsmekanismerna i saliven och de kompo-

nenter som binder bakterier till ytor i munhålan

förändras hos äldre individer [18]. Fyllnings-

skarvar och proteser bidrar genom att härbärgera

laktobaciller, kandida och mutansstreptokocker

[16, 17, 19]. Vid sekundärkaries har höga propor-

tioner av mutansstreptokocker påvisats i fyllnings-

skarvar även hos personer som har låga värden i

saliven [19]. Mutansstreptokocker och laktobacil-

ler har genom sina acidogena och aciduriska egen-

skaper en ekologisk fördel i retentionsplatser.

Å andra sidan finns det patienter som utvecklar

rotkaries även vid låga värden på de starkt syrabil-

dande bakterierna. En riklig mängd av den övriga

streptockockfloran och vissa Actinomyces-arter

kan vara tillräcklig för att lösa upp rotytan. Dess-

utom medför högt innehåll av organisk substans

att rotdentinet kan brytas ner av bakteriernas pro-

teolytiska enzymer. Den samlade plackfloran med

olika typer av mikrobiologisk aktivitet är av större

betydelse för utvecklingen av rotkaries än emalj-

karies. En god munhygien är därför av avgörande

betydelse för att förhindra uppkomst av rotkaries.

Behandlingsstrategier

En noggrann anamnes är en av de viktigaste förut-

sättningarna för att kunna ställa en korrekt dia-

Figur 3. Andelen individer med låg vilo- respektive stimulerad salivsekretions-

hastighet bland män och kvinnor.

Figure 3. Frequency distribution of men and women with a low secretion rate

for resting and stimulated saliva.

Figur 4. Andelen äldre med ett högt värde för antalet laktobaciller respektive

mutansstreptokocker i saliven.

Figure 4. Frequency distribution of elderly patients with high levels of lacto-

bacilli and mutans streptococci, respectively, in the saliva.

t a n d l ä k a r t i d n i n g e n   å r g   9 3   n r   1   2 0 0 1

S o l v e i g   F u r e

gnos och ge en individuellt anpassad sjukdomsbe-

handling (fig 5). Anamnesen är särskilt viktig vid

behandling av den äldre patienten, hos vilken

sjukdomar och medicinering snabbt kan föränd-

ras. Drastiska förändringar i de socio-ekonomiska

förhållandena, vilka påverkar kariesrisken, kan

också inträffa. Hos äldre patienter är det ofta nöd-

vändigt att komplettera anamnesen med saliv-

och bakterietester. Medicineringen har olika in-

verkan på olika individer och vissa mediciner kan-

ske glöms bort i anamnesen. Ett objektivt saliv-

prov kan därför vara ett värdefullt komplement

och påvisa eventuell salivpåverkan. Även beträf-

fande kostregistrering är det svårt att få en rättvi-

sande bild. Ett kompletterande bakterieprov kan

ge vägledning och hjälp till att närmare diskutera

frekvensen av sackaros- och kolhydratintag.

Vid den kliniska undersökningen är det viktigt

att förutom kariesfrekvensen även notera karies-

angreppens läge, färg och hårdhetsgrad för att få

en uppfattning om kariesaktiviteten. Rotytorna

blottläggs successivt och de nyligen blottlagda

ytorna är belägna alldeles invid gingivan där plack

ansamlas. Angreppen är till en början grunda och

utbreder sig cirkulärt runt tanden. En tidig dia-

gnos och behandling är därför angelägen. Angrep-

pen har då möjlighet att remineralisera och fyll-

ningsterapi behöver ej tillgripas. En god munhygi-

en kombinerad med extra fluor kan leda till att

aktiva angrepp hårdnar och blir inaktiva [20].

Kostrådgivning

Kosten har en avgörande betydelse för utveckling-

en av karies men är en faktor som är mycket svår

att påverka. Kostråd måste därför ges med stor

försiktighet och ödmjukhet. Man utgår lämpligast

ifrån patientens egna kostvanor och ändrar så lite

som möjligt. Man bör rekommendera patienten

att undvika småätande och satsa på en väl sam-

mansatt kost som ger långvarig mättnadskänsla.

Man kan diskutera alternativa sockerfria produk-

ter vid ett frekvent sackarosintag. Mycket vätska

och vätskerik föda är bra för kroppens vätskeba-

lans och salivsekretion. Man bör dock varna för

sura drycker. Ofta kan en mikrobiologisk under-

sökning vara till stöd såväl för patienten som för

terapeuten. Höga värden för mutansstreptokock-

er och laktobaciller tyder på ett frekvent sackaros-

respektive kolhydratintag. Med stöd av detta är

det lättare att diskutera med patienten vari proble-

met ligger och vilka kostförändringar som patien-

ten själv är beredd att vidta. Många patienter ser

det som en utmaning att försöka reducera bakte-

rietalet, och bakterietestet blir jämförbart med vå-

gen hos ”Viktväktarna”. Vid vissa sjukdomar bör

dock kostförändringar göras i samråd med patien-

tens läkare eller dietist.

Vid låga bakterietal hos kariesaktiva patienter är

det troligtvis lönlöst att föreslå förändringar på

kostsidan. Man bör i stället koncentrera ansträng-

ningarna på att förstärka försvarsmekanismerna

Figur 5. Behandlingsstrategi.                                                                                              Figure 5. Treatment strategy.

K a r i e s   h o s   ä l d r e

t a n d l ä k a r t i d n i n g e n   å r g   9 3   n r   1   2 0 0 1

genom att hjälpa patienten till en förbättrad mun-

hygien samt ökad fluorexposition. Inte sällan

tvingas man att kompromissa även vid rådgivning

till patienter med en frekvent kolhydratkonsum-

tion, eftersom det känns orimligt att ifrågasätta

högtidsstunder, såsom kakan till kaffet. Man kan

emellertid med måttliga förändringar påverka ett

starkt kariesaccelererande beteende. Det är inte

ovanligt att äldre sover dåligt på natten och därför

går upp och tar sig något att äta. På natten och vid

vila är salivsekretionen mycket låg och försvaret

mot karies följaktligen som sämst. Eftersom rot-

ytan är känsligare än emaljytan och därför kan

påverkas av relativt oskyldiga kolhydrater, såsom

bröd och även mjölk, är det viktigt att patienten

informeras om detta och uppmanas att göra rent i

munnen efter ett nattmål eller innan vila och att

gärna skölja med fluor.

Salivstimulerande produkter

Ett stort problem för många äldre är muntorr-

heten. Salivkörtlarna är känsliga för förändringar

beträffande såväl vätske- och näringstillförsel som

hälsotillstånd. Ofta avtar törsten med åren, därför

bör de äldre uppmanas att öka vätskeintaget. Or-

saken till muntorrheten skall alltid klarläggas. I

många fall kan läkare behöva kontaktas för utred-

ning om eventuell bakomliggande systemsjukdom

eller för att diskutera om aktuell medicinering kan

justeras. Eftersom en låg salivsekretion medför be-

svär och ökad infektionsrisk är det angeläget att

hjälpa patienten att finna produkter som stimule-

rar saliven och ger bättre munkomfort. Val av

salivstimulerande produkter bör diskuteras med

patienten. Orsaken är dels att de som regel bara

ger lindring av de subjektiva symtomen, dels att de

är förenade med kostnader för patienten. Vidare

är den hjälp den enskilde har av de olika produk-

terna mycket individuellt betingad. Det underlät-

tar om man har ett produktsortiment på kliniken,

så att patienten får möjlighet att smaka och testa.

Det absolut effektivaste sättet att stimulera sa-

livsekretionen, rensa munnen och höja pH efter

en måltid är att tugga på ett tuggummi. För att

uppnå ett bestående högt pH bör man tugga i

minst 10 minuter. Många äldre tycker emellertid

inte om att tugga tuggummi därför att det ser

ovårdat ut. För protesbärare kan det också vara

förenat med problem, eftersom tuggummit lätt

fastnar i protesen. En sugtablett kan då vara ett bra

alternativ. Produkterna skall naturligtvis vara

sockerfria och för de muntorra patienterna bör

man välja de xylitolsötade. Patienten bör upplysas

om att ett högt intag av sockeralkoholer kan ge

vissa problem från mag-tarmkanalen i form av

gasbildning och diarré, men att problemen oftast

är övergående. Tuggummin och sugtabletter som

innehåller fluor ger ett bra kariesskydd. Den nyli-

gen introducerade fluorsugtabletten Xerodent,

som innehåller buffrad äppelsyra, ger en utmärkt

salivstimulering.

Patienter som lider av svår muntorrhet kan få

lindring genom att smörja slemhinnorna med ex-

empelvis grädde, jordnötsolja, vanlig matolja eller

något saliversättningsmedel. Det finns både saliv-

stimulerande sprayer och smörjande geler samt

tjockare geler att stryka direkt på torra och sköra

slemhinnor. De trögare gelerna är till god hjälp för

protesbärare genom att de förbättrar retentionen.

Utvecklingen går mot produkter som liknar sali-

ven så mycket som möjligt. Både mineralämnen

och antimikrobiella substanser tillsätts och vissa

sprayer innehåller en liten mängd fluor. Förutom

att öka patientens komfort bidrar de till att minska

kariesrisken. Man bör därför uppmuntra patient-

en att använda någon eller några av dessa produk-

ter om de känner sig hjälpta av dem.

Mikroorganismerna

– antimikrobiell behandling

Eftersom bakterierna orsakar karies genom syra-

bildning i placket är det en god strategi att rikta

åtgärder mot dessa om man vill sänka kariesaktivi-

teten och reducera kariesrisken. Den totala plack-

floran och därmed munhygienen har stor betydel-

se för utvecklingen av rotkaries. Patienter som har

svårt att hålla rent av egen kraft bör få regelbunden

hjälp. Den acidogena mikrofloran är starkt knuten

till kosten och man får därför inget bestående re-

sultat med antimikrobiell behandling om man

inte i första hand försöker reducera ett frekvent

sackaros- och kolhydratintag. De flesta antimikro-

biella substanser har en mycket begränsad påver-

kan på laktobacillerna. Dessa reduceras effektivast

genom en minskning av kolhydratintaget och en

eliminering av kaviteter och retentionsplatser.

Den bäst utvärderade antimikrobiella substans-

en är klorhexidin, vilken också effektivast reduce-

rar antalet mutansstreptokocker [21]. Klorhexi-

din har en hämmande effekt även på Actinomyces-

arter. Bäst kariesreducerande effekt får man ge-

nom att arbeta med klorhexidinprodukter i höga

koncentrationer nära tandytan under en begrän-

sad tid. Lacker och geler har således bättre effekt

på de kariogena bakterierna än sköljning. Gelen,

exempelvis 1 % Corsodyl, bör appliceras i indivi-

duellt framställda skenor under 5 min/dag i 14

dagar. Vid all antimikrobiell behandling är det

viktigt att samtidigt behandla eventuella proteser.

Dessa bör rengöras och ligga i 0,5-procentig klor-

hexidinlösning under tiden som gelbehandlingen

genomförs eller gärna under natten. Gelskenorna

kan efter klorhexidingelbehandlingen utnyttjas

för fluorgelbehandling, exempelvis i 3-månaders-

t a n d l ä k a r t i d n i n g e n   å r g   9 3   n r   1   2 0 0 1

S o l v e i g   F u r e

perioder. Det är viktigt att kontrollera att insatt

behandling har haft effekt på mutansstreptokock-

erna genom ett nytt bakterietest. På patienter som

har svårt att kooperera eller sköta skenorna själva

hemma kan behandlingen utföras på kliniken.

Bäst effekt erhålls vid en 3 x 5 minuters behandling

två dagar i tät följd. Tänderna rengörs och gelen

appliceras i skenorna under 5 minuter, sedan spo-

las tänder och skenor ordentligt rena innan ny gel

appliceras under 5 minuter. Detta upprepas ytter-

ligare en gång. Inför omfattande kron- och bro-

restaurationer är det också angeläget att reducera

mutanstalet innan konstruktionerna cementeras

för att härigenom försöka begränsa dessa bakteri-

ers kolonisation i de nya skarvarna. Det är oftast

inte rimligt att framställa individuella skenor un-

der behandlingsfasen, därför får man kompromis-

sa något och lägga gelen direkt på tänderna utan

gelskenor enligt samma procedur, 3 x 5 minuter,

vid två tillfällen i tät följd. Även här är det viktigt

att samtidigt behandla eventuella proteser och

provisorier med 0,5-procentig klorhexidinlös-

ning. I overdenture-proteser är det lilla utrymmet

för stödtanden en utmärkt bra plats att applicera

både klorhexidin- och fluorgeler. För patienter

som tycker det är svårt att hålla reda på två olika

geler finns det möjlighet att förskriva en kombina-

tion av natriumfluorid- och klorhexidingel, till

exempel i koncentrationerna 0,2 % + 1 %. Studier

har visat att samtidig klorhexidin- och fluorbe-

handling har en additivt god karieshämmande ef-

fekt [22]. Anledningen till att man som regel inte

använder denna kombination är att klorhexidinge-

len bör användas under kortare period än flu-

orgelen.

Klorhexidinvarnish är en typ av antimikrobiell

behandling som kräver mindre insats av patien-

ten. Den varnish som är aktuell hos oss är Cervi-

tec, som innehåller klorhexidin 1 % och thymol

1 % . Lacket är dock inte helt lätt att applicera på

rotytor eftersom det kräver att de är någorlunda

rena och torra för att lacket skall fastna. En av

fördelarna med detta lack är att thymol också har

en viss effekt på laktobacillerna. Bäst effekt erhålls

om lackningen upprepas 2–3 gånger inom en 20-

dagarsperiod.

Tennfluorid är en antimikrobiell substans som

många använder just vid rotytekaries, men där det

finns få kliniska studier gjorda över effekten. Stu-

dier gjorda på 0,4-procentig gel har visat begrän-

sad kariesreducerande effekt i jämförelse med na-

triumfluoridbehandling, sannolikt beroende på

tennfluoridgelens låga koncentration [23]. Därför

bör man använda en högre koncentration, till ex-

empel en 8-procentig lösning när man väljer den-

na behandlingsform. Tiden för en reduktion av

antalet kariogena bakterier är kortare för tennflu-

orid än för klorhexidin. Fördelen ligger i att tenn-

fluoridjonerna lättare penetrerar in i rotytan och

härigenom kan ge en långtidseffekt mot karies.

Risken för bestående missfärgningar är dock stor

och smaken ofta besvärande. Lösningen har dess-

utom en etsande effekt på gingivan och kan därför

inte användas på extremt muntorra patienter med

torra känsliga slemhinnor. På patienter som koo-

pererar dåligt och där inget annat hjälper kan dock

regelbunden tennfluoridbehandling upprepad

2–4 gånger per år vara ett alternativ. Eftersom

medlet är toxiskt bör man vara sparsam med lös-

ningen och försiktigt badda rotytorna under 5

minuter. Patienten måste naturligtvis informeras

om behandlingens nackdelar. Personligen brukar

jag täcka de tennfluoridbehandlade rotytorna med

Duraphat fluoridlack för att dämpa den obehagli-

ga smaken och med förhoppningen att även upp-

nå en långvarigare effekt.

Fluorprodukter

Liksom för den övriga populationen är använd-

ning av fluortandkräm den viktigaste basprofylax-

en för de äldre. Tandkrämen bör innehålla maxi-

mala 0,15 procent fluor och användas minst 2 ggr/

dag. Principen för all fluorbehandling är att ju

högre kariesrisk desto intensivare fluorbehand-

ling. Vid val av fluorprodukter är det återigen

viktigt att anpassa detta val till patientens behov

och möjlighet att använda produkten. Fluorskölj-

ning, fluorsugtabletter och fluortuggummin är

produkter som kan väljas när tilläggsprofylax be-

hövs. Förutom dessa produkter finns det både

tandstickor och tandtråd med fluor att rekom-

mendera. Fluortuggummi är bra vid muntorrhet

Figur 6. Medelantalet karierade och fyllda ytor under en 2-årsperiod i relation

till olika fluorprogram för egenvård.

Figure 6. Mean increment of carious lesions during a 2-year period in relation

to different home-care fluoride programmes.

K a r i e s   h o s   ä l d r e

t a n d l ä k a r t i d n i n g e n   å r g   9 3   n r   1   2 0 0 1

för dem som kan och vill använda denna produkt.

Beträffande den kariesreducerande effekten av

fluorsköljning i jämförelse med fluortabletter har

en 2-årig klinisk studie genomförts på personer

som var 60 år eller äldre och som bedömdes löpa

viss risk att utveckla karies [24]. I studien deltog

förutom skölj- och tablettgruppen en grupp som

borstade 3 ggr/dag med en speciell tandkrämstek-

nik, ”sila skummet” [25], samt en kontrollgrupp.

Samtliga fyra grupper använde fluortandkräm.

Endast sköljningen gav en signifikant minskning

av kariesincidensen i jämförelse med kontroll-

gruppen (fig 6).

Man bör dock inte tolka resultatet så att fluor-

sköljning är den enda metod som har en karies-

reducerande tilläggseffekt. Resultatet pekar troli-

gen på att vi är mycket dåliga på att informera om

hur de olika produkterna skall användas för att ge

bästa effekt. Sköljning kan de flesta utföra och det

är en metod som effektivt distribuerar fluorlös-

ningen runt och mellan tänderna. Det finns dock

många äldre som bara lärt sig att gurgla, därför är

det viktigt att även demonstrera hur en bra skölj-

ning går till. Sannolikt behöver man inte skölja

mer än högst en minut för att uppnå ett bra resul-

tat, vilket underlättar bruket. Beträffande sugta-

bletten är det lätt hänt att denna blir liggande på

tungryggen och att utlöst fluor därför inte når alla

tandytor. Resultatet i studien tyder på detta, efter-

som lägst kariesincidens på palatinalytorna upp-

nåddes i sugtablettgruppen (fig 6). Man bör såle-

des uppmana patienten att även föra runt fluorta-

bletten i munnen.

Tandkrämen är å andra sidan en relativt billig

produkt och finns redan hemma. Därför borde

den kunna utnyttjas bättre för att ge en god till-

läggsprofylax genom att man utökar borsttillfälle-

na och förbättrar tekniken. ”Sila skummet”-tekni-

ken har på barn visats ge en kariesreducerande

effekt i jämförelse med vanlig tandborstning [25].

Även denna teknik kräver emellertid noggrann

information och träning. Muntorra patienter med

sköra slemhinnor får ofta obehag av att låta tand-

krämen vara kvar runt tänderna utan att skölja, då

är det lämpligt att avsluta med fluorsköljning. De

som är speciellt känsliga kan pröva tandkrämer

med svagare smak och utan natriumlaurylsulfat.

En nyligen introducerad tandkräm, Salutem,

innehåller ej detta skumämne och är helt utan

smakämne.

När det gäller fluorkoncentrationer kan man

vara mer generös mot de äldre dels därför att

risken att orsaka överdosering är minimal, dels

därför att rotdentinet sannolikt kräver högre flu-

orkoncentration än emaljen för att en kariesföre-

byggande effekt skall uppnås [26]. Den permeabla

rotytan är mer mottaglig för fluor och den skrovli-

ga ytan retinerar mer kalciumfluorid. Det kan där-

för vara bra att förskriva flera olika fluorprodukter

som patienten kan använda vid de olika tillfällen

där de passar bäst. Tuggummin eller tabletter är

exempel på bra produkter att använda på dagen

och att ha med sig utanför hemmet medan skölj-

ning lämpar sig bättre för hemmabruk och till

natten. Vid rotkaries kan man överväga att en

period förskriva den högre koncentrationen på

NaF 0,2 % för daglig sköljning. Vid hög kariesrisk

är fluorgeler såsom Top dent fluor med NaF

0,93 % i gelskenor för dagligt bruk effektivast [27].

Vid dålig munhygien bör den kombineras med

klorhexidingelen, som används till exempel på

morgonen, och fluorgelen till kvällen.

För bruk på kliniken är Duraphat fluoridlack

den bäst utprovade produkten. Studier på barn

har visat att man uppnår en bättre kariesförebyg-

gande effekt om man upprepar lackningen 3 gång-

er under en 10-dagarsperiod jämfört med 3 gånger

utspritt under året [28]. Det finns anledning att

förmoda att man uppnår bättre effekt med en

intensiv lackning även på de äldre. Hos de högka-

riesaktiva bör lackningen dessutom genomföras

flera gånger per år. Andra lacker, såsom Fluor

Protector och det nyligen introducerade Bifluor-

idlacket, har sannolikt också god effekt. De är

emellertid inte lika väl dokumenterade som

Duraphat fluoridlack. Bifluoridlacket har en

mycket hög koncentration av både natrium- och

kalciumfluorid, 6 procent vardera, och kan därför

förväntas ha god effekt på rotytor.

English summary

Caries in the elderly

Solveig Fure

Tandläkartidningen 2001; 93 (1): 42–50

Although there is a current decline in the caries

incidence over all, the very elderly may run an

increasing risk of developing caries, especially root

surface caries. There are several reasons for this.

Aging implies higher rates of diseases and use of

medication with xerostomic side effects. For many

of the elderly, their social situation undergoes alter-

ations, which may influence their behaviour in a

caries-promoting way. The elderly also retain

more teeth into old age, which means an increas-

ing number of exposed root surfaces. These surfa-

ces are more vulnerable to the oral environment

than the enamel. This fact enhances the likelihood

of developing root caries. Early identification of

factors in the case history of the elderly which may

increase the risk of developing caries is therfore

important. Elderly people should be informed

that the need for caries preventive measures in-

creases with age. They ought to be involved in an

t a n d l ä k a r t i d n i n g e n   å r g   9 3   n r   1   2 0 0 1

S o l v e i g   F u r e

individually designed preventive programme,

which should be strengthened as the need increases.

Referenser

1.   Krasse B. The caries decline: is the effect of fluoride

toothpaste overrated? Eur J Oral Sci 1996; 104: 426–9.

2.   Fure S, Zickert I. Prevalence of root surface caries in

55-, 65- and 75-year-old Swedish individuals.

Community Dent Oral Epidemiol 1990; 18: 100–5.

3.   Takala L, Utriainen P, Alanen P. Incidence of eden-

tulousness, reasons for full clearance, and health

status of teeth before extractions in rural Finland.

Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 254–7.

4.   Jokstad A, Ambjörnsen E, Eide KE. Oral health in

institutionalized elderly people in 1993 compared

with in 1980. Acta Odontol Scand 1996; 54: 303–8.

5.   Hugoson A, Koch G, Bergendal T, Hallonsten A-L,

Slotte C, Thorstensson B, et al. Oral health of indi-

viduals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden in

1973, 1983 and 1993. II. Review of clinical and radio-

graphic findings. Swed Dent J 1995; 19: 243–60.

6.   Ettinger RL. Attitudes and values concerning oral

health and utilisation of services among the elderly.

Int Dent J 1992; 42: 373–84.

7.   Klock KS, Haugefjorden O. Primary reasons for

extraction of permanent teeth in Norway: changes

from 1968 to 1988. Community Dent Oral Epidemiol

1991; 19: 336–41.

8.   Fure S, Zickert I. Incidence of tooth loss and dental

caries in 60-, 70- and 80-year-old Swedish individ-

uals. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25:

137–42.

9.   Almquist H. Studies on root hard-tissue demineraliza-

tion and remineralization measured by 

125

I absorption

(thesis). Stockholm: Karolinska Institutet, 1993.

10. Lingström P, Birkhed D. Plaque pH and oral retention

after consumption of starchy snack products at

normal and low salivary secretion rate. Acta Odontol

Scand 1993; 51: 379–88.

11. Lundgren M, Birkhed D, Steen G, Emilson CG,

Österberg T, Steen B. Oral sugar clearance in the

oldest-old in relation to functional capacity, medica-

tion and oral variables. Gerodontology 1997; 14:

17–27.

12. Fure S. Five-year incidence of caries, salivary and

microbial conditions in 60-, 70- and 80-year-old

Swedish individuals. Caries Res 1998; 32: 166–74.

13. Nederfors T, Isaksson R, Mörnstad H, Dahlöf C.

Prevalence of perceived symptons of dry mouth in an

adult Swedish population – relation to age, sex and

pharmacotherapy. Community Dent Oral Epidemiol

1997; 25: 211–6.

14. Thorselius I, Emilson CG, Österberg T. Salivary

conditions and drug consumption in older age groups

of elderly Swedish individuals. Gerodontics 1988; 4:

66–70.

15. Närhi TO, Meurman JH, Ainamo A, Nevalainen JM,

Schmidt-Kaunisaho KG, Siukosaari P, et al. Associa-

tion between salivary flow rate and the use of

systemic medication among 76-, 81-, and 86-year-

old inhabitants in Helsinki, Finland. J Dent Res 1992;

71: 1875–80.

16. Köhler B, Persson M. Salivary levels of mutans

streptococci and lactobacilli in dentate 80- and 85-

year-old Swedish men and women. Community Dent

Oral Epidemiol 1991; 19: 352–6.

17. Närhi TO, Ainamo A, Meurman JH. Mutans strepto-

cocci and lactobacilli in the elderly. Scand J Dent Res

1994; 102: 97–102.

18. Carlén A, Olsson J, Ramberg P. Saliva mediated

adherence, aggregation and prevalence in dental

plaque of Streptococcus mutans, Streptococcus

sanguis and Actinomyces spp. in young and elderly

humans. Arch Oral Biol 1996; 41: 1133–40.

19. Wallman C, Krasse B. Mutans streptococci in margins

of fillings and crowns. J Dent 1992; 20: 163–6.

20. Nyvad B, Fejerskov O. Assessing the stage of caries

lesion activity on the basis of clinical and microbiolo-

gical examination. Community Dent Oral Epidemiol

1997; 25: 69–75.

21. Emilson CG. Potential efficacy of chlorhexidine

against mutans streptococci and human dental caries.

J Dent Res 1994; 73: 682–91.

22. Ullsfoss BN, Ögaard B, Arends J, Ruben J, Rölla G,

Afseth J. Effect of a combined chlorhexidine and NaF

mouthrinse: an in vivo human caries model study.

Scand J Dent Res 1994; 102: 109–12.

23. Ravald N, Birkhed D. Prediction of root caries in

periodontally treated patients maintained with

different fluoride programmes. Caries Res 1992;

26: 450–8.

24. Fure S, Gahnberg L, Birkhed D. A comparison of four

home-care fluoride programs on the caries incidence

in the elderly. Gerodontology 1998; 15: 51–60.

25. Sjögren K, Birkhed D, Rangmar B. Effect of a

modified toothpaste technique on approximal caries

in preschool children. Caries Res 1995; 29: 435–41.

26. van Strijp AJP, Buijs MJ, ten Cate JM. In situ fluoride

retention in enamel and dentine after the use of an

amine fluoride dentifrice and amine fluoride/sodium

fluoride mouthrinse. Caries Res 1999; 33: 61–5.

27. Spak CJ, Johnson G, Ekstrand J. Caries incidence,

salivary flow rate and efficacy of fluoride gel

treatment in irradiated patients. Caries Res 1994;

28: 388–93.

28. Petersson LG, Arthursson L, Östberg C, Jönsson G,

Gleerup A. Caries-inhibiting effects of different

modes of Duraphat varnish reapplication: A 3-year

radiographic study. Caries Res 1991; 25: 70–3.

Adress:

Solveig Fure, Avdelningen för Cariologi,

Odontologiska institutionen, Göteborgs

universitet, Box 450, 405 30 Göteborg, Sverige.