Završni rad br. 628/SS/2015 Meningitis Lucija Žbulj, 4890/601
Krpeljni meningoencefalitis
Yüklə 269,66 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 2.3. Gnojni meningitis
|
2.2. Krpeljni meningoencefalitis U nas je osobito česti krpeljni meningoencefalitis (KME). Bolest se prenosi ugrizom krpelja Ixodes ricinus. To je sezonska bolest a pojavljuje se u proljeće i ljeto. Osobito je proširena u šumskim područjima Sjeverozapadne Hrvatske [2]. Encefalitis (Encephalitis) za razliku od meningtisa, kad je upalni proces ograničen na moždane ovojnice, zahvaća i moždano tkivo. U većine encefalitisa klinički se mogu utvrditi i znakovi meningitisa pa je tada riječ o meningoencefalitisu. Virusne infekcije moždanog tkiva obično difuzno zahvaćaju cijeli mozak pa bolesnici imaju poremećaj svijesti i razne neurološke simptome [9].
8
2.2.1. Klinička slika KME-a Za krpeljni meningoencefalitis karakterističan je bifazičan tijek bolesti. Nakon inkubacije od 7- 10 dana dolazi do viremije koja je odgovorna za prvu fazu bolesti, a očituje se kratkotrajnim febrilnim stanjem s općim simptomima. Nakon latencije od 4 do 10 dana razvija se druga faza bolesti sa znakovima zahvaćenosti središnjeg živčanog sustava (serozni meningitis ili meningoencefalitis). Druga faza obično traje oko 10 dana. Bolest uglavnom ima dobru prognozu ali su moguće i teže posljedice s trajnim neurološkim oštećenjima, a opisani su i smrtni ishodi [2].
2.2.2. Prijenos putem krpelja U prirodnom ciklusu prijenosa virus KME se održava zahvaljujući trajno inficiranim vektorima i rezervoarima između kojih se, tijekom hranjenja krpelja, uzročnik može prenositi u oba smjera. Iako je dokazano da najmanje 16 vrsta krpelja može prenositi virus KME, za održavanje virusa u prirodi značajne su dvije vrste: I. ricinus vektor europskog podtipa te I.
krpelj prolazi kroz tri oblika: larva, nimfa i odrasli oblik. Obrok krvi nužan je krpeljima u svakoj razvojnoj fazi te se hrane tri puta na različitim domaćinima. U krpeljima se virus prenosi transstadijski i transovarijski zbog čega je moguć prijenos uzročnika na sljedeće generacije. Uz infekcije krpelja tijekom hranjenja na viremičnim životinjama dokazan je i prijenos virusa između inficiranih i neinficiranih krpelja tijekom istodobnog hranjenja [10]. Bolest u čovjeka obično nastaje 7-14 dana nakon uboda krpelja, no inkubacija može iznositi od jednog do 28 dana. Kod trećine zaraženih infekcija se očituje kao nespecifična febrilna bolest, s potpunim oporavkom. Pojedini podtipovi virusa KME pokazuju afinitet za određene dijelove SŽS-a što rezultira različitom kliničkom slikom. Infekcija virusom KME može se očitovati kao blaga ili umjereno teška nespecifična febrilna bolest s potpunim oporavkom. Nešto rjeđe se manifestira kao subakutni meningoencefalitis s gotovo potpunim oporavkom ili umjerenim rezidualnim tegobama koje su prisutne duže vrijeme i koje postupno prestaju, a može se razviti i encefalitis ili encefalomijelitis s teškim i trajnim neurološkim posljedicama pa i smrću. Najrjeđe infekcija može imati kronični tijek s polaganim, ali stalnim pogoršanjima što rezultira nastankom trajnih oštećenja ili bolest ima smrtni ishod. Febrilni se oblik bolesti (“febrilna glavobolja”) pojavljuje u trećine oboljelih. Karakteriziran je visokom temperaturom do 39°C, jakom glavoboljom, ali bez neuroloških 9
znakova te uz uredan nalaz u cerebrospinalnom likvoru. Kod ovog kliničkog oblika dolazi do potpunog oporavka. Meningitis je praćen visokom temperaturom, glavoboljom,općom slabošću, mučninom i povraćanjem. Očituje se različitim stupnjevima poremećaja svijesti, nemirom, hiperkinezijom, tremorom, hemiparezom/hemiplegijom i epilepsijom. Karakterističan znak infekcije virusom KE je ataksija [10]. Meningoencefalomijelitis je najteži oblik bolesti koji se očituje parezama, obično 5-10 dana nakon razdoblja remisije. Pojavi pareza prethode jaki bolovi u ekstremitetima. Gornji ekstremiteti su zahvaćeni češće od donjih. Tijek bolesti je težak, a oporavak dugotrajan s trajnim oštećenjima u velikom broju oboljelih. U slučaju zahvaćanja produžene moždine i moždanog debla prognoza je vrlo loša sa smrtnim ishodom unutar 5-10 dana. U rijetkim se slučajevima mijelitis može pojaviti kao samostalna bolest [10]. U posljednjih nekoliko desetljeća suočeni smo s progresivnim globalnim zatopljenjem uzrokovanim prekomjernom koncentracijom stakleničkih plinova u atmosferi zbog ljudske aktivnosti. Globalno zatopljenje uzrokuje i široki raspon posljedica na ljudsko zdravlje, uključujući i promjene u širenju krpeljom prenosivih patogena. Vremenske i prostorne promjene temperature, oborine i vlaga imaju s velikom vjerojatnošću značajan učinak na biologiju i ekologiju krpelja - vektora, domaćina na kojem se krpelji hrane te mogućnost transmisije uzročnika bolesti [11].
Gnojni meningitis (meningitis purluenta) teška je, bakterijama prouzročena upala moždanih ovojnica. Klinički se prezentira karakterističnim meningtičnim sindromom, koji uključuje glavobolju, povraćanje i zakočenost šije, a pojavljuju se i različiti neurološki simptomi s poremećajem svijesti. Bolest je vrlo teška a nerijetko završava smrtnim ishodom i trajnim posljedicama [4]. Gnojni meningitis prouzročen meningokokom razlikuje se od ostalih gnojnih meningitisa, jer je samo on prenosiva bolest, pa se može pojavljivati i u epidemijama, po čemu je i dobio je epidemijski meningitis. Osim gnojnim meningitisom, meningokokna se infekcija može očitovati i nekim drugim kliničkim oblicima koji mogu i ne mraju biti povezani s gnojnim meningitisom [9]. Do kojeg će stupnja infekcija meningokokom napredovati ovisi o patogenosti uzročnika i obrani organizma. Da bi meningokok prouzročio bolest, njegovi čimbenici
10
virulencije moraju svladati obranu makroorganizma. U najtežem slučaju doći će do prodora meningokoka u središnji živčani sustav s nastankom gnojnog meningitisa [9]. 2.3.1. Etiologija gnojnog meningitisa Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae i Heamophilus influenzae najčešći su uzročnici meningitisa u odraslih. Gram negativne bakterije (npr. E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus itd.) sve su češći uzročnici meningitisa. Ostali su značajniji uzročnici: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes i Listeria monocytogenes [4]. Streptococcus pneumoniae (pneumokok) najvažniji je uzročnik gnojnog meningitisa u odrasloj dobi. Pneumokokni je meningitis vrlo teška bolest s visokom stopom smrtnosti. Najčešće se pojavljuje kao komplikacija pneumonije te upale uha i sinusa [4].
mladeži. Za razliku od drugih gnojnih meningitisa, meningokokni je obilježen prenosivošću i epidemijskim pojavljivanjem [4].
mjeseci života do polaska u školu. Streptokokni i stafilokokni meningitisi uglavnom se pojavljuju kao komplikacije gnojnih procesa u blizini mozga ili se bakterije proširuju hematogeno iz drugih septičnih žarišta. Listeria monocytogenes rjeđi je uzročnik meningitisa u našoj sredini, a pojavljuje se u novorođenčadi, alkoholičara i imunokompromitiranih bolesnika [4]. 2.3.2. Epidemiologija gnojnog meningitisa Gnojni je meningitis bolest svih dobnih skupina, ali se ipak češće pojavljuje kod djece. Ovisno o dobi razlikuje se i etiologija gnojnog meningitisa. Samo je meningokokni meningitis prenosiva bolest, a ostali se uvijek pojavljuju sporadično [2]. 2.3.3. Patogeneza gnojnog meningitisa Gnojni se meningitisi dijele prema patogenezi nastanka na primarne i sekundarne. Primarni gnojni meningitis nastaje bez uočljivog ili otkrivenog razloga, a takav je u prvom redu meningokokni, a katkad i meningitisi koje uzrokuju pneumokok i hemofilus. Za razliku od primarnog, sekundarni gnojni
meningitis nastaje zbog proširenja uzročne bakterije na meke moždane ovojnice iz nekog upalnog žarišta iz okolice ili pak iz udaljenih gnojnih žarišta 11
u drugim organima. Unošenjem bakterija u subarahnoidalni prostor prilikom traume glave ili kralježnice razvije se tzv. posttraumatski meningitis. No, gnojni meningitis može biti i posljedica unošenja bakterija pri neurokirurškim zahvatima ili nesterilno izvedenom lumbalnom punkcijom. meningitis može nastati i prodorom bakterija u subarahnoidalni prostor kroz prirođene ili stečene patološke komunikacije između nosnih šupljina i intrakranijskog prostora (npr. meningokele, frakture baze lubanje, kirurški zahvati na paranazalnim sinusima) [4]. Upalni je proces lokaliziran na moždanim ovojnicama, a karakteriziran je gnojnom upalom s nakupljanjem upalnih stanica s promjenama u likvoru, koje se otkrivaju laboratorijskom analizom nakon punkcije [4].
2.3.4. Klinička slika Klinička slika gnojnog meningitisa očituje se klasičnim trijasom simptoma (meningitični sindrom): povišena temperatura, glavobolja, zakočenost šije. Popratni su simptomi opća slabost, mučnina, povraćanje, mialgije i fotofobija, a specifični razni neurološki simptomi i znakovi s poremećajem svijesti ili bez njega [2]. Mogu se pojaviti poremećaji svijesti od blaže somnolencije do kome, te generalizirani epileptični napadaji. Povišen intrakranijalni tlak je komplikacija bakterijskog meningitisa i najvažniji je razlog poremećaja svijesti. Katkada su izraženi psihomotorni nemir, fotofobija i hiperalgezija. Bilo je ubrzano i nepravilno, a disanje ubrzano površno i nepravilno [4]. Cerebralna disfunkcija u gnojnom meningitisu očituje se smetenošću, izrazitom pospanošću (somnolencija), delirijem, te različitim stupnjevima poremećaja svijesti, sve do kome [2]. Zbog upalnog nadražaja meningi nastaje spazam mišića pojedinih regija, zbog čega dolazi do zakočenosti šije (pri fleksiji vrata bolesnik ne može glavom dotaknuti sternum), simptoma tronošca (pri pokušaju sjedenja u krevetu bolesnik se podupire rukama ispruženima straga), prisutan je fenomen „knee kiss“ (sjedeći u krevetu bolesnik ne može poljubiti svoje koljeno), a pozitivni su znakovi Brudzinskog (pri forsiranoj fleksiji glave bolesnik flektira noge), Kerniga (zbog bolova ne može se ekstendirati potkoljenica ako je natkoljenica flektirana u kuku) i Laseguea (podizanje noge ekstendirane u kuku uzrokuje bol). Često 12
bolesnici leže na boku s flektiranim rukama i nogama, ali zbog spazma leđne muskulature mogu ležati u opistotonusu [4]. 2.4. Meningokokna bolest Meningokokna bolest može se očitovati različitim kliničkim oblicima: akutnim nazofaringitisom, meningokokcemijom ili meningokoknom sepsom, koja može biti akutna, fulminantna i kronična, te meningokoknim meningitisom [2]. Neisseria meningitidis uzrokuje široki spektar infekcija od asimptomatskog kliconoštva do fulminantne sepse. Bitno je rano prepoznati i liječiti invazivne oblike bolesti kako bi se smanjio mortalitet i komplikacije. Kao rani dijagnostički pokazatelj invazivne bolesti navode se simptomi i znakovi sepse (bolovi u nogama, hladne okrajine, promjena boje kože). Osip se javlja kasnije i u početku ne mora biti hemoragičan. Odsutan je u značajnog broja bolesnika, pogotovo s meningitisom. Brzo započinjanje antimikrobnog i suportivnog liječenja ključno je za ishod. Meningokokna bolest često predstavlja dijagnostički problem kliničarima, a teški oblici bolesti i terapijski izazov. Uzročnik Neisseria meningitidis poseban je po krajnostima težine infekcije, od asimptomatskog kliconoštva preko neinvazivnih i blagih oblika bolesti do fulminantne sepse sa smrtnim ishodom unutar 24 sata od početka simptoma. Morbiditet i mortalitet meningokokne bolesti su značajni, iako su teški, fulminantni oblici bolesti znatno rjeđi od blagih i srednje teških oblika. Brojne su prepreke pravovremenom postavljanju dijagnoze meningokokne bolesti. Roditelji su nedovoljno upoznati sa simptomima meningokokne bolesti, a većinom se kao glavni zabrinjavajući simptom navodi osip, dok se drugi, raniji simptomi rijetko spominju. Početni simptomi su nespecifični i bolest se lako može zamijeniti s drugim, ne tako opasnim bolestima poput streptokokne angine ili gripe, posebno za vrijeme epidemije [12]. Simptomi, obično teški, su glavobolja, mučnina povraćanje, fotofobija, pospanost, osip, višestruko zatajivanje organa, šok i diseminirana vaskularna koagulopatija [6].
kave. Najčešći se nalazi u parovima (diplokok). S obzirom na strukturu kapsularnih antigena, meningokoki su svrstani u 13 seroloških skupina (A, B, C, D itd.). Ta podjela ima veliku epidemiološku važnost jer se bolesti prouzročene meningokokima skupine A i C pojavljuju epidemijski, a ostale samo sporadično [2].
13
Nakon uvođenja rutinskog cijepljenja protiv Haemophilusa influenzae tip b i sve češće primjene cjepiva protiv S. pneumoniae, Neisseria meningitidis postaje vodeći uzročnik meningitisa u djece. N. meningitidis vodeći je uzročnik bakterijskog meningitisa u djece i mlađih odraslih i drugi po redu uzročnik bakterijskog meningitisa kod odraslih [13].
2.4.1. Epidemiologija meningokokne bolesti Prirodno je obitavalište meningokoka ždrijelo, odakle se izlučuje i širi kapljicama respiratornog sekreta, osobito pri bliskom dodiru. Iako relativno često kolonizira sluznicu nazofarinksa, meningokok malokad uzrokuje bolest jer bakterijemiju sprječavaju prirodni obrambeni mehanizmi. Međutim, osobe koje nose meningokok u ždrijelu, a ne pokazuju simptome bolesti (kliconoše) stali su rezervoar iz kojeg se uzročnik kapljičnim putem prenosi na zdrave osobe. Kliconoše su najvažniji uzrok infekcije, a kliconoštvo može trajati mjesecima. Pojava bolesti ovisi o broju kliconoša u nekoj populaciji, a kliconoštvo i bolest najčešće se pojavljuju u kolektivima s gustim smještajem, odnosno velikim brojem mladih ljudi u malom prostoru (vrtići, vojarne, domovi) [2]. Iako se meningokokna bolest može pojaviti epidemijski, danas se u ekonomski razvijenijim zemljama pojavljuje sporadično. Epidemije meningokokne bolesti zahvaćaju najsiromašnije zemlje i najsiromašnije pučanstvo. Bolest je prisutna tijekom cijele godine, a najčešće se registrira zimi i u proljeće. N. meningitidis najčešći je uzročnik gnojnog meningitisa u djece, adolescenata i mlađih odraslih osoba, a najčešće se pojavljuje u dojenačkoj dobi. U nas se bolest pojavljuje sporadično a godišnje se registrira nekoliko desetaka oboljelih [2].
2.4.2. Patogeneza meningokokne bolesti Meningokok dospijeva u organizam respiratornim putem odnosno inhalacijom. Nakon kolonizacije nazofarinksa u većine se osoba ne pojavljuju nikakvi simptomi bolesti, a u manjeg broja inficiranih nastaje nazofaringitis. Samo kod nekih bolesnika meningokok sa ždrijelne sluznice prodire u krvni optjecaj i uzrokuje bakterijemiju. I bakterijemija najčešće prolazi supklinički, a samo katkad očituje se simptomima, odnosno prezentira se kao meningokokna sepsa. Za vrijeme bakterijemije meningokok može probiti i krvno moždanu barijeru i dospjeti na moždane ovojnice, i uzrokovati upalu. Do kojeg će stupnja infekcija meningokokom napredovati ovisi o patogenosti uzročnika i obrani organizma. Da bi 14
meningokok prouzročio bolest njegovi čimbenici virulencije moraju svladati obranu domaćina. U slučaju nadmoći makroorganizma proces će se zaustaviti u prvome stadiju i meningokokna će infekcija proći asimptomatski ili će se očitovati samo kliničkom slikom nazofaringitisa. U slučaju nadmoći uzročnika može doći do prodora u krv (bakterijemija) s razvojem invazivne meningokokne bolesti koja se očituje kliničkim simptomima meningokokne sepse različitog stupnja težine. U najtežem slučaju dolazi do prodora meningokoka u središnji živčani sustav s nastankom gnojnog meningitisa. Za vrijeme bakterijemije meningokok može dospjeti i u druge organe i tkiva. Za meningokoka je karakteristično je karakteristično oštećenje endotela kapilara i malih krvnih žila s krvarenjem i nekrozom u koži, sluznicama i unutarnjim organima [2].
2.4.3. Klinička slika Meningokokna sepsa s meningitisom ili bez njega najčešći je oblik invazivne meningokokne bolesti, poglavito u dojenčadi i male djece. To je generalizirani oblik meningokokne infekcije koja može početi postupno, simptomima akutnog nazofaringitisa i upale gornjih dišnih putova, ili naglo općim infektivnim simptomima s vrlo brzim pogoršanjem općeg stanja bolesnika i razvojem znakova specifičnih za meningokoknu bolest. Klinički se očituje težim poremećajem općeg stanja, glavoboljom, pojavom osipa s krvarenjem u koži, te raznim neurološkim simptomima, septičnim šokom i zatajivanjem organa. Od simptoma meningokokcemije najkarakterističnije su promjene na koži u obliku sitnih krvarenja (petehije) a to može napredovati i do opsežnijih krvarenja (ekhimoze) i pravih nekroza [2]. Osip je u početku obično rijedak, ali može vrlo brzo napredovati i zahvatiti veća područja. Druga skupina karakterističnih simptoma jesu promjene koje nastaju zbog bakterijemije i oslobađanja endotoksina. Mogu biti zahvaćeni razni organi a praktičnu važnost imaju promjene na zglobovima (artritis) promjene na srcu u obliku miokarditisa i perikarditisa, promjene na oku i nadbubrežnoj žlijezdi koje rezultiraju posebno teškim oblikom fulminantne meningokokne sepse [2]. Ovisno i tijeku bolesti i dominaciji pojedinih simptoma, u kliničkoj slici akutne meningokokne sepse susreće se brzi razvoj poremećaja svijesti sve do kome, te konvulzije i drugi simptomi encefalitisa. Kliničkom slikom mogu dominirati opsežna krvarenja u koži i sluznicama s poremećajima koagulacije krvi, te tahikardija, hipotenzija i razvoj 15
kardiovaskularnog kolapsa. Fulminantna je sepsa izrazito teška, s vrlo brzim razvojem i zatajivanjem svih organskih sustava, a u vrlo velikom postotku završava smrtnim ishodom u prva tri dana bolesti [2]. Meningokokni se meningitis najčešće pojavljuje u djece 6 mjeseci do desete godine života. Taj oblik meningokokne infekcije može se pojaviti kao samostalna bolest ili se razvija u sklopu meningokokne sepse. Uz opće simptome izražen je i meningitični sindrom. Kožne promjene, odnosno krvarenja jednaka su kao u meningokoknoj sepsi. Redovito se registrira i različit stupanj poremećaja svijesti i razni neurološki simptomi kao hemipareze, hemiplegije, afazija, konvulzije, a najčešća su oštećenja moždanih živaca koji rezultiraju oštećenjem sluha i vida te poremećajem ravnoteže itd. [2]. Osip se obično javlja relativno kasno u tijeku bolesti, a u oko četvrtine bolesnika bolest prolazi bez osipa. U početku može biti nespecifičan i tako nas zavarati ili biti diskretan i ostati nezamijećen. Laboratorijski nalazi prvi dan bolesti često ne ukazuju na bakterijsku bolest, pa se nalaze niske vrijednosti C-reaktivnog proteina, dok leukociti mogu biti normalni, ali i povišeni ili sniženi (i tako nas učvrstiti u zabludi da se radi o streptokoknoj infekciji ili virusnoj bolesti). Inkubacija meningokokne bolesti traje od jedan do deset dana, a u pravilu je kraća od četiri dana [12]. Meningokokna sepsa počinje općim simptomima poput vrućice, slabosti, mučnine i povraćanja. Vrućica je u pravilu visoka, može biti praćena zimicama i tresavicama, često slabo odgovara na antipirezu. Javljaju se još bolovi u mišićima, pogotovo nogu, koji mogu biti toliko jaki da dijete odbija stati na noge. Osip se gotovo uvijek javlja unutar prva 24 sata bolesti, u početku bolesti može biti makulozan ili makulopapulozan i blijediti na pritisak. Nekada se vide nepravilne makule s centralnom hemoragijom veličine do nekoliko milimetara. Petehije u meningokoknoj bolesti uglavnom su veće i nepravilnijih rubova nego kod trombocitopenije, virusnih infekcija, povraćanja ili kašlja. Ekhimoze i nekroze znak su razvoja diseminirane intravaskularne koagulopatije (DIK). Meningokokni meningitis započinje sličnim simptomima kao i sepsa. Bolesnici se često žale na glavobolju i smetnje koncentracije. Vrućica, pozitivni meningealni znaci i poremećaj svijesti, trijas simptoma koji se smatra pozitivnim kod četvrtine bolesnika. Ako im se pridoda osip, skoro 90% bolesnika imat će barem dva od četiri navedena simptoma. Ostali simptomi su povraćanje, fotofobija i pospanost. Kovulzije ima oko petina bolesnika [12]. 16
Od kožnih promjena čest je i Herpes febrilis koji ima dijagnostičko značenje, a pojavljuje se često između trećeg ili petog dana bolesti i češći je u odraslih nego u djece [9]. Druga skupina karakterističnih simptoma jesu promjene koje nastaju zbog bakterijemije. One mogu zahvatiti razne organe, a praktičnu važnost imaju promjene na zglobovima (artritis), promjene na srcu u obliku miokarditisa i perikarditisa, promjene na oku i nadbubrežnoj žlijezdi koje rezultiraju posebno teškim oblikom fulminantne sepse. Ovisno o tijeku bolesti i dominaciji pojedinih simptoma u kliničkoj slici akutne meningokokne sepse razlikuje se encefalitični i adrenalni oblik bolesti. Encefalitični oblik akutne meningokokne sepse karakteriziran je naglim početkom i brzim razvojem poremećaja svijesti sve do kome, te konvulzijama i drugim simptomima encefalitisa. U adrenalnom obliku fulminantne meningkokne sepse (Waterhouse- Friderichsenov sindrom) kliničkom slikom dominiraju opsežna krvarenja u koži i sluznicama, te tahikardija, hipotenzija i razvoj kardiovaskularnog kolapsa. Oba oblika fulminatne menigokokne sepse izrazito su teška, s vrlo brzim razvojem i zatajivanjem gotovo svih organskih sustava i, u pravilu, završavaju smrtnim ishodom u prva tri dana bolesti [9]. Diferencijalno dijagnostički, meningokokni meningitis ponekad je teško razlučiti od drugih gnojnih meningitisa ako nisu prisutni karakteristični simptomi meningokokcemije, naročito petehijalni osip. No, osip sličan onome u meningokoknoj bolesti može se razviti i u bolestima prouzročenim drugim mikroorganizmima (nekim enterovirusima i mikoplazmom), ali i u neinfektivnim bolestima npr. trombocitopenična purpura [9].
2.4.4. Prognoza meningokokne bolesti Rizik smrtonosnog ishoda bakterijskog meningitisa povećan je pri poremećaju svijesti, pojavi epileptičnih napadaja unutar prva 24 sata, znakovima povišenog intrakranijalnog tlaka, u male djece i u starijih od 50 godina, u prisutnosti ostalih bolesti, te pri odgođenoj primjeni antibiotičke terapije. Umjerene ili teške posljedice zaostaju u oko četvrtine bolesnika, iako to može ovisiti i o uzročniku. Česte su posljedice smanjenje intelektualnih funkcija, poremećaji pamćenja, epileptični napadaji, gubitak sluha, vrtoglavice te poremećaji hoda [4].
|