T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yüklə 0,52 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- İLK ANALJEZİK İHTİYAÇ SÜRESİ
- KOMPLİKASYONLAR
- SONUÇ
|
VPS Ortalama Değerleri L Gr.
L+T Gr L+L Gr
Şekil 11.Gruplardaki hastaların Ortalama VPS Değerleri VPS Ortalama Değerleri 0 0,5 1 1,5
2 2,5
Tur.Ön. İUS
Op.Baş. Op. 5.Dk Op 10. Dk Op 15. Dk Op 20.
Dk Op 30.
Dk TA 5.Dk
TA 15.Dk
TA 30.Dk
TA 45.Dk
TA 60. Dk L Gr. L+T Gr L+L Gr
Şekil 12.Gruplardaki hastaların Ortalama VPS Değerleri
47
İLK ANALJEZİK İHTİYAÇ SÜRESİ
Her üç grubun operasyon bitiminden ve turnike açılmasından itibaren illk analjezik ihtiyaç zamanları aşağıdaki tablo 21'de karşılaştırılmştır. Tablo 21. Grupların İlk Analjezik İhtiyaç Süreleri Ort. saat ± SS) Lidokain Grup I Lidokain+Tenoksikam Grup II Lidokain+Lornoksikam Grup III p İlk analjezik ihtiyaç süresi / saat 2.51 ± 1,09 5,00 ± 1.73 4,71 ± 1,91 0,001*
p <0.01 ileri düzeyde anlamlı* Grup I' deki olguların ilk analjezik ihtiyaç duyma süreleri Grup II ve Grup III 'e göre istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01). Yani sadece lidokain kullanılan hasta grubunda, lidokaine lornoksikam eklenmiş ve lidokaine tenoksikam eklenmiş hasta grubundan daha erken dönemde ek analjeziklere ihtiyaç duyulmuştur. Bu sonuçlar, RİVA'da lokal anesteziklere NSAİİ eklemenin analjezi kalitesini artırdığını göstermiştir. KOMPLİKASYONLAR
Yaptığımız çalışmada her üç grupta da anlamlı ve kayda değer komplikasyona rastlanılmadı. 48
TARTIŞMA
RİVA, ameliyat sonrası komplikasyonlarının az olması, derlenmenin hızlı olması, maliyetinin düşük olması, kolay uygulanabilmesi nedeniyle, bir saat ya da daha kısa süren el, el bileği ve ön kol operasyonlarında tercih edilen bir yöntemdir (21). Turnikenin yanlışlıkla açılması, intraoperatif dönemde olan sızıntılar, operasyonun erken bitmesine bağlı turnikenin erken açılması halinde lokal anesteziklere ait yan etkiler görülebilmektedir (6). Lokal anesteziğin ekstremiteye iskemik kaf kullanarak i.v. uygulanması; basit hızlı ve etkili bir uygulamadır ve düşük teknik başarısızlık insidansına ve yüksek derecede güvenilirliğe sahiptir (3). Bier’in tekniği ilk kez tanıtması, Holmes’in metodu modifiye etmesinden bugüne kadar tekniği geliştirmede sadece iki önemli değişiklik yapılmıştır:
tariflenmesi (67). Bundan sonra yapılan çalışmalar güvenliği arttırmak ve daha uzun süreli postoperatif analjezi sağlamaya yöneliktir (68). RİVA ile ilgili mevcut az sayıdaki tartışmalardan biri, tekniği uygularken kullanılacak en uygun ilaç seçimini içermektedir. Bu bağlamda, lidokain en çok kullanılan lokal anesteziktir. Bir çok Avrupa ülkesinde ise, prilokain en az toksik olan ajan olması nedeniyle uzun süredir kullanılmaktadır (68). Sistemik toksisteyi azaltmak amacıyla lokal anestezik miktarı ve konsantrasyonu azaltılmaya ve lokal anestezi oluşturabilecek en düşük doz lokal anestezik bulunmaya çalışılmaktadır. Düşük konsantrasyon ve dozda yeterli anestezi oluşmasını desteklemek amacıyla, lokal anesteziklere farklı adjuvan ilaçlar ilave edilmektedir. Son yıllarda, RİVA’da duyusal ve motor bloğun oluşumunu hızlandırmak ve anestezi kalitesini arttırmak amacıyla klonidin, morfin, meperidin, fentail, sufentanil, tramadol, kas gevsetici, NSAİ' ler, deksametazon, magnezyum eklenmesine ve farklı lokal anestezik kullanılmasına yönelik çalışmalar yapılmaktadır (41,42,43,44,45).
Meperidin 40 ml % 0.25 ve lidokain % 0.5 kombinasyonu ile yapılan Acalovschi ve arkadaşlarının çalışmasında, lokal anestezik etkisinin başlama hızı artmış, iyi motor blok sağlanmış ve bloktan derlenme yavaşlamıştır. Bununla beraber, baş dönmesi, sersemlik, 49
bulantı, kolda geçici kabarma, kaşıntı ve enjeksiyon yerinde ağrı gibi etkilerin de olduğu bildirilmiştir (5). Halen tartışmalı olmakla beraber, morfinin periferik analjezik etkisinin olduğu da bilinmektedir. Gupta ve arkadaşlarının bir çalıışmasında RİVA’da prilokaine düşük doz morfin (1 mg) eklendiğinde ağrı skorları ve postoperatif analjezik ihtiyacı bakımından gruplar arasında bir fark saptanmamıştır (69). Erciyes ve arkadaşları buna karşın 6 mg morfin ilave edildiğinde morfin eklenen grupta tek başına prilokain grubuna göre analjezi başlama süresinin daha kısa, anesteziden derlenme ve analjezi süresinin daha uzun olduğunu bildirmişlerdir (70). Şakirgil ve arkadaşları morfine (0.1 mg/kg) ropivakain ekleyerek yaptıkları çalışmada morfin uygulanan grupta cerrahi analjezi başlama süresi ve ilk analjezik ihtiyacına kadar geçen süreyi uzun bulmuşlardır (71). Hoffmann ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, prilokaine sufentanil eklenen grupta sensorial blok başlangıç zamanı prilokain grubuna göre daha kısa bulunmuştur (72). Fahim ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, lidokaine sufentanil eklenen grupta sensorial ve motor blok baslangıç zamanı lidokain grubuna göre daha kısa bulunmuş, ancak turnike açılmasını takiben baş dönmesi görülmüştür (73). Acalovschi ve arkadaşları (74) ile Fahim ve arkadaşları lidokaine 100 mg tramadol ilave etmişken (73) , Tan ve arkadaşları (75), Özcan ve arkadaşları (76) 50 mg tramadol ilave etmeyi uygun görmüşler ve sensorial blok baslangıç süresinin kısaldığını tespit etmişlerdir. Ketorolak, tenoksikam gibi nonsteroidal antienflamatuar ajanlar da lidokain veya prilokain ile postoperatif analjeziyi geliştirmek veya turnike ağrısına toleransı arttırmak amacıyla kullanılmıştır (77, 78). RİVA’da deksametazonun lokal anesteziklere eklenmesinin sensorial ve motor bloğu uzatabileceğini gösteren çalışmalar da mevcuttur (15). H1-reseptör blokerleri difenhidramin de lidokain veya prilokainle kombine edilerek RİVA’da kullanılmış ve lokal anestezik ajanın etkisini potansiyalize ettiği bulunmuştur.(8,79) Anesteziklerin kas gevşeticilerle kombinasyonu ile elde edilen sonuçlar tek başına lokal anesteziklerin kullanılmasından daha anlamlı bulunmamıştır. Motor paralizinin uzun sürmesi, postoperatif dönemde istenmeyen yan etkilerinin görülmesi ve derlenmenin uzun sürmesi, bu grup ilaçların kullanımını kısıtlamaktadır (6.9). RİVA’da lidokaine eklenen atrakuryum veya alfentanil ile sensorial blok başlama zamanı kısayken, motor blok baslangıç zamanı intra ve postoperatif ağrı skorları, postoperatif 50
analjezi zamanı tüm gruplarda aynı çıkmıştır (6,9). Adjuvan ajan kullanımında analjezik özellik taşıyan ilaçların seçilmesi ve bu konuda çalışmaların devam etmesi bizi RİVA'da analjezik özelliği olan lornoksikam ve tenoksikam seçmeye yöneltti. Gentili ve arkadaşları RİVA'da klonidinin turnike ağrısını azaltmadaki etkisini ilk bildirenler olmuştur(80). Reuben ve arkadaşları kompleks rejyonel ağrı sendromunun önlenmesinde RİVA'nın klonidinle birlikte uygulanmasının güvenirliğini ve etkinliğini değerlendirmişler. Klonidinin kayda değer yan etkileri olmaksızın uygulanabilirliğinin kullanışlı bir tedavi metodu olduğunu bulmuşlardır. (81) Gorgias ve arkadaşları yaptıkları çalışmada lidokaine klonidin eklenmesinin turnike ağrısının başlangıcını geciktirdiği ve turnike ağrısını kesmek için analjezik kullanımını azalttığını bulmuşlardır (82). Lurie ve arkadaşları RİVA'da lidokaine eklenen 1μg/kg klonidinin turnike ağrısının başlangıç zamanı geciktirdiğini bulmuşlardır (83). Lidokain RİVA’da en sık kullanılan lokal anesteziklerden biridir ve en çok % 0.5-1’lik konsantrasyonları tercih edilmektedir. Biz de çalışmamızda % 0.5 lidokain kullandık ve lidokain ile lidokaine ilave ettiğimiz 20 mg tenoksikam ve 8 mg lornoksikan intraoperatif ve turnike sonrası, anestezi ve analjezi üzerine olan etkilerini değerlendirdi. Bir oksikam türevi olan tenoksikam postoperatif ağrı tedavisinde de kullanılan nonsteroid antienflamatuar ilaçlardandır. Nonsteroid antienflamatuar ajanlar siklooksijenaz enzimi üzerine etki ederek, araşidonik asitten prostaglandin oluşumunu inhibe eder (84). Lökosit fonksiyonlarını inhibe etme yeteneği ve oksijen radikallerinin temizlenmesini hızlandırması tenoksikamın antienflamatuar aktivitesine katkıda bulunur (85). Doku hasarı sonucunda sinir uçlarından kimyasal maddeler ve enzimlerin salınımı ile enflamasyon ve hiperaljezi ortaya çıkar (86). Primer afferent nöronun, nöral uyarının iletilmesi ve travma yerinde enflamasyon mediatörlerinin periferik salınımı olmak üzere iki ayrı rolü bulunmaktadır (87). Enflamasyon sonucunda salınan bradikinin, seratonin, P maddesi ve histamin nosiseptörleri aktive eder (86). Bradikinin fosfolipaz A aktivasyonu ile prostaglandin sentez ve salınımını uyarırken, prostaglandinler bradikinin etkisini potansiyelize eder ve kimyasal mediyatörlere nosiseptörlerin duyarlaşmasına neden olarak hiperaljeziyi kolaylaştırırlar (87).
51 Primer hiperaljezi nosiseptörlerin duyarlı hale gelmesi olarak açıklanabilirken, sekonder hiperaljezi periferik ve santral sinir sitemindeki değişiklikler sonucu oluşur (84). Cerrahi travma ile primer veya sekonder hiperaljezi arasındaki ilişkinin kırılmasının postoperatif ağrıyı azaltacağı belirtilmiştir (88). Bu nedenle tenoksikam ve lornoksikam gibi NSAİ' ler enflamatuar mediatörlerin sentezini inhibe ederek periferik nosiseptörlerin aktivasyonunu azaltabilmesi beklenebilir. Ayrıca izole bir bölgeye verilen aynı doz analjezik ajanın sistemik uygulamaya göre daha kuvvetli bir analjezik etki sağlayacağı da düşünülebilir (89). Jones ve Pugh (90) prilokaine 20 mg tenoksikam ilavesi ile yaptıkları RİVA çalışmasında 1. gruba yalnız prilokain ile RİVA, 2. gruba prilokain + 20 mg tenoksikam ile RİVA, 3. gruba da prilokain ile RİVA yapıp 20 mg tenoksikamı diğer koldan intravenöz uygulamıştır. Bu çalışmada aynı dozda tenoksikamın RİVA’da kullanımının intravenöz kullanımından daha fazla analjezi sağlandığı sonucuna varmışlardır. Kanbak ve arkadaşları (89) RİVA’da lidokaine 40 mg ketorolak ve 20 mg tenoksikam ekleyerek yaptıkları çalışmada tenoksikam grubunda cerrahi bitimine kadar hiç turnike ağrısı gözlemezlerken, ketorolak grubunda ise 30. dk.’dan sonra ağrı gözlemişlerdir. Turnike ağrısının tenoksikam grubunda ketorolak grubuna göre anlamlı derecede düşük olmasını tenoksikamın iskemiye bağlı olarak ortaya çıkan oksijen radikallerini hızla temizleyebilmesine bağlamışlar. Postoperatif erken dönemde de VAS’ın ketorolak grubunda tenoksikam grubuna göre daha düşük olduğunu gözlemişler, fakat geç dönemde iki grup arasında fark bulamamışlardır. Zekiye ve arkadaşları (91) RİVA' da lidokaine 20 mg tenoksikam ve 8 mg deksametazon ekleyerek yaptıkları çalışmada ise duyu bloğu başlaması daha erken oluşmuştur. Deksametazon ilavesi daha fazla motor blok da sağlamıştır. Ayrıca gerek tenoksikam gerekse deksametazon yan etki insidansında artma olmaksızın iyi bir peroperatif anestezi ve analjezi oluşturmuş ve postoperatif analjezi kalitesini de arttırarak daha rahat bir postoperatif dönem sağlayarak postoperatif analjezik kullanımını da azaltmıştır. Şen ve arkadaşları (92) RİVA'da lidokain ve lidokain+lornoksikam 8 mg ile yaptıkları çalışmada lornoksikam eklenen grupta duyusal blok başlama zamanında kısalma, turnike ağrısında azalma, anestezi kalitesinde artma, hem ameliyat sırasında hemde ameliyat sonrası dönemde anlajezi süresi ve ilk analjezik ihtiyaç zamanında uzama tespit etmişler.
52
Bizim yaptığımız çalışmada %2 lidokaine eklenen 20 mg tenoksikam ve 8 mg lornoksikamın sensoryal blok başlama ve geri dönüş, motor blok varlığı, ilk analjezik gereksinim zamanı,peroperatif ve postoperatif VAS ve VPS değerleri,kalp atım hızı,SAB,DAB,OAB,oksijen saturasyonları karşılaştırılmıştır. Çalışmamıza alınan hastalarda demografik verilerin, kontrol hemodinamik verilerin, turnike ve operasyon sürelerinin ortalamalarının karşılaştırılmasında fark bulunmaması grupların eşit seçildiğini düşündürdü. Hemodinamik parametreler; KAH, SAB, DAB, OAB değerleri grupların kendi içlerinde zamana göre değişiklik göstermiş olup istatiksel olarak anlamlı bulunmuş olup; bunu da analjezik etkinin zayıflamaya başlaması ve bununda hemodinamik yanıtta kalp hızında ve sistolik,diastolik ve ortlama arter basıncındaki değişmelere sebep olabileciği kanısına varıldı. Fakat gruplar arasında inraoperatif ve postoperatif fark görülmedi. Sensorial blok açısından guplar değerlendirildiğinde her üç grupta da yeterli bulundu.Ama gruplar kendi aralarında değerlendirildiğinde Lidokain, Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarının sensoriyal blok ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Lidokain grubunun sensoriyal blok süresi Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,0001), Lidokain+Tenoksikam grubunun sensoriyal blok süresi Lidokain+Lornoksikam grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,003).
Motor blok açısından değerlendimizde Lidokain, Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarının motor blok başlama ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Lidokain grubunun motor blok başlama süresi Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarından istatistksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,0001), Lidokain+Tenoksikam ve Lidokain+Lornoksikam gruplarının motor blok başlama süreleri arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,653). RİVA’nın önemli dezavantajlarından biri turnike açılmasını takiben analjezinin çabuk ortadan kalkması ve postoperatif analjezik kullanımına ihtiyaç göstermesidir. Postoperatif analjeziyi arttırmak için, pek çok çalışma yapılmıştır. Turan ve arkadaşlarının (93) RİVA’da prilokain ve neostigmin kullanarak yaptıkları çalışmada, neostigmin eklenen grupta ilk analjezik ihtiyaç zamanının uzadığı bulunmuştur. Yine Turan ve arkadaşlarının (94) başka bir çalışmasında, lidokaine magnezyum eklenen 53
grupta postoperatif analjezik gereksinim zamanı daha uzun bulunmuştur. Öztürk ve arkadaşlarının (95) çalışmasında, postoperatif ağrı başlama zamanı lidokaine tenoksikam eklenen grupta diğerlerinden daha uzun bulunmuştur. Tuncer ve arkadaşlarının (96) RİVA çalışmasında prilokaine meperidin eklenmesinin postoperatif ağrı şiddetini azalttığı bulunmuştur. Bizim yaptığımız çalışmada ise Grup L+T (Grup II) ve Grup L+L (Grup III)' nin Grup L (Grup I)' ye göre ilk analjezik ihtiyacını geciktirdiği istatiksel olarak anlamlı olup Grup L+T ile Grup L+L arasında fark bulunamamıştır. Çalışmamızda peroperatif ve postoperaif ağrı değerlendirilmesinde VAS ve VPS skalaları kullanıldı. Lidokain, Lidokain+Tenoksikam, Lidokain+Lornoksikam gruplarının İlaç Uygulama Sonrası, Turnike açma (TA) 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika VAS ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiştir (p<0,05). Bu sonuçlar bize lidokaine eklediğimiz lornoksikam ve tenoksikam gibi NSAİ' lerin, hastaların VAS değerlerinde sadece lidokain kullanılan gruba göre daha geç artış görülmüştür. Buda bize NSAİ' lerin RİVA' da lokal anesteziklere eklenmesiyle, postoperatif dönemde analjezi kalitesini artırdığını göstermiştir. Lidokain Grubunun İlaç Uygulama Sonrası, TA 15.Dakika, TA 30.Dakika, TA 45.Dakika, TA 60. Dakika VAS ortalamaları Lidokain+Tenoksikam ve Lidokain+Lornoksikam gruplarının VAS ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,0001), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).VPS değerlerindede, VAS değerlerine benzer sonular elde edilmiştir. Lidokaine eklenen tenoksikam ve lornoksikam kendi aralarında karşılaştırıldığında peroperatif, postoperatif ve ilk analjezik ihtiyaçları açısından anlamlı bir fark bulunumamıştır.
54
SONUÇ RİVA, yıllar önce olduğu gibi, günümüzde de, ekstremite cerrahisinde, tercih edilen ve kolay uygulanabilen bir yöntemdir. Dezavantajlarından bazıları, kullanılan turnikeye, bir kısmı da lokal anestezik ajanlara aittir. Turnike açılmasını takiben, analjezik ve anestezik etkilerin hızla ortadan kalkması, adjuvan ajanların kullanımını gündeme getirmiştir. Hem cerrahi anestezinin oluşmasını hızlandırmayı, hemde postoperatif analjeziji artırmak amacıyla çalışmamaızda 15 hastaya sadece %2 lidokain 3 mg/kg, 15 hastaya %2 lidokain 3 mg/kg + tenoksikam 20 mg ve 15 hastaya %2 lidokain 3 mg/kg + lornoksikam 8 mg ile RİVA uyguladık. Hastalaramızda sensoryal blok süresi NSAİİ eklenen gruplarda daha uzun sürdüğü tespit edildi. Fakat her iki farklı NSAİİ arasında bir fark bulunamadı. Hastalarımızda değerlendirilen ağrı skalası, VAS ve VPS; Turnike sonrası, ilaç uygulama,operasyon devamı ve turnike açılması sonrası sadece lidokain uygulanan hastalarda daha erken yükselme görülürken nsaid ilaç eklediğimiz 2 grupta daha geç yükselme görülmüştür. NSAİİ eklenmiş 2 grubun kendi arasında anlamlı bir fark görülmemiştir. Postoperatif ilk analjezik gereksinim süresi NSAİİ eklenen grupta daha uzun bulundu.Yine iki NSAİİ arasında bir fark gözlenmedi. Hemodinamik parametreler açısından sadece lidokain uygulanan hastalarda analjezi kalitesinin NSAİİ eklenmiş gruba göre daha zayıf olmasından dolayı daha erken değişiklikler meydana gelmiştir. Buna karşın periferik O2 saturasyonunda herhangi bir değişiklik gözlenmedi. Sonuç olarak RİVA' da lokal anesteziklere NSAİİ eklenmesi, hastalarda anestezi ve analjezi kalitesi açısından avantaj yaratmıştır. Bizde RİVA uygulanacak hastalara, lokal anesteziklere daha iyi anestezi ve analjezi sağlaması için NSAİİ eklenmesini öneriyoruz. 55
ÖZET Ekstremite operasyonlarında basit ve güvenilir bir yöntem olması nedeniyle yaygın şekilde yıllardır kullanılan rejyonel intavenöz anestezide (RİVA), operasyona erken başlamayı, peroperatif analjeziyi arttırmayı ve aynı zamanda postoperatif analjezi süresini uzatmayı amaçladık. Çalışmamızda peroperatif ve postoperatif dönemde kalp atım hızı, ortalama arter basıncı, oksijen saturasyonu, solunum sayısı, VAS, VPS, motor varlığını ve sensorial blok süresini ilk analjezik gereksinim zamanlarını karşılaştırdık. Çalışmamıza dahil edilen ASA I-II grubu 15-65 yaşları arasında 45 hastaya üst ekstremite operasyonları sırasında RİVA uygulandı. Grup I’deki hastalara %2 lidokain HCL 3 mg / kg ,Grup II’deki hastalara %2 lidokain 3 mg / kg’a ek olarak tenoksikam 20 mg, Grup III’teki hastalara %2 lidokain 3 mg / kg ’a ek olarak Lornoksikam 8 mg uygulandı. Grupların peroperatif ve postoperatif değerlendirilmesi sonucunda kalp atım hızları, oksijen saturasyonları arasında anlamlı fark yoktu. Sistolik arter basıncı, diastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı, ortalama değerleri karşılaştırıldığında; Grup I’in turnike açıldıktan sonraki 15., 30., 45., 60. dakika ortalama değerleri Grup II ve Grup III’ e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Buda Grup I' de daha erken ağrı hissedilmeye başlanmısının hemodinamiğe, tedavi edilmeyi gerektirmeyecek düzeyde etki ettiğini düşündürdü. Grup II ve Grup III' te sensorial blok süresi, ilk analjezik ihtiyaç süreleri Grup I' e göre daha uzun bulunmuştur. Yine aynı şekilde Grup II ve Grup III' te VAS, VPS değerlerinde Grup I ' e göre daha geç artma tespit edilmiştir.
mg ilave edilmesi peroperatif anestezi analjezi kalitesini artırmıştır. 56
KAYNAKLAR 1. Collins VJ. Principles of Anesthesiology: General and Regional Anesthesia. Pennsylvania: Lea & Febiger; 1993: 1199-281. Yüklə 0,52 Mb. Dostları ilə paylaş:
|