Damar cerrahiSİnde acil durumlar

İçyanda
, farinks duvarı, proc. styloideus ve a. karotis
interna iledir. M. stylofaryyngeus, n. glossopharyngeus
ve n. vagus’un faringeal dalları, a. karotis eksterna ve
interna arasından geçer. 
D- A.KAROTİS İNTERNA 
A. karotis interna, karotis kommunisin uç dalların-
dan bir tanesidir. Beyni, gözü, alnı ve burnun bir bölü-
münü  kanlandırır. Arter,  tiroid  kıkırdağın  üst  kenarı
hizasında başlar ve boyunda kafa tabanına doğru yük-
selir. Kafa boşluğuna temporal kemiğin pars petros’sın-
daki kanalis karotikus’dan girer. Boyunda dal vermez. 
Komşuluğu;
Ön  dışyanda
,  M.  digastrikus’un  aşağısında;  deri,
yüzeyel fasya v.lingualis, v. fasialis, n. hypoglossus, a.ok-
sipitalis, iledir. M. digastrikus’un yukarısında a.auriu-
laris posterior, m. sytlohyoideus, n.glossoparnygeus, n.
vagus’un dalları, n. fasialis, v. retromandibularis ve a.
karotis eksterna iledir. 
Arkada
, N. laryngeus superior, tr. sympathetikus’un
servikal  parçası,  m.  longus  kapitis  ve  üst  üç  servikal
vertebranın proc. transversus’ları iledir. 
İçyanda
,  farinks  duvarı  ve  n.  laryngeus  superior
iledir. 
Dışyanda
, V.jugularis interna ve n. vagus iledir.
Boyundaki venler
a. V . jugularis eksterna: 
Angulus mandibula’nın hemen arkasında vena au-
rikularis posterior ile vena retromandibularis’in arka
kısmının birleşmesi ile oluşur. Sternokleidomastoid kas
(SKM)  eğik  olarak  çaprazlayarak  aşağıya  doğru  iner
ve trigonum servikale posterius’un içinde klavikula’nın
hemen üzerindeki derin fasyayı delerek v. subklaviay’a
boşalır. 
b. V. jugularis anterior: 
Birçok ufak venin birleşmesi ile çenenin hemen al-
tında başlar. Boyunda orta hatta yakın olarak aşağıya
doğru iner. İnkisura jugularis’in hemen üzerinde her
iki  tarafın  veni,  arkus  jugularis  olarak  adlandırılan
transvers bir kök ile birleşir. Daha sonra ven keskince
dış yana döner ve m.skm’nin altından geçerek v. jugu-
laris eksterna’ya boşalır. 
c. V. jugularis interna: 
V. jugularis interna, kafa boşluğu yapılarının hemen
hemen tüm ven kanı ile boyun yapılarının ven kanının
büyük  bir  bölümünü  toplayan  vendir.  Sinus  sigmoi-
deus’un devamı şeklinde oluşarak for. jugulare’den ge-
çer.  
Vagina  karotika  içinde,  boyun-sinir  paketinin  bir
elemanı olarak aşağıya doğru uzanan ven boyun kö-
künde v.subklavia ile birleşerek v. brakhiosephalika’yı
oluşturur. V.subklavia ve v.jugularis interna’nın klavi-
kula’nın  sternal  ucunun  2  cm  dışyanında  olarak  bir-
leşmeleri esnasında oluşan yaklaşık 800 lik açıya an-
gulus venosus (Pirogoff açısı) denir. 
Vena jugularis interna dura mater ven sinüsleri (si-
nüs  sigmoideus,  sinüs  petrosus  inferior  dışında)  vv.
Pharyngeales ,v.facialis, v.lingualis, v.thyroidea superior
ve vv. thyroidea mediale’leri drene eder. 
d. v. subklavia:
Birinci kaburganın dışyan kenarı hizasında v.aksil-
laris’in  devamı  şeklinde  başlar.  Boyun  kökünde  öne
içyana doğru uzanır; m. Skalenus anterior’un önünden
ve  birinci  kaburganın  üstünden  geçerek  m.skalenus
anterior’un içyanında v.jugularis interna ile birleşir. Bu
birleşme ile v.brachiocephalica oluşur. Sağ-sol v.brak-
hiocephalika’lar birleşerek v. cava süperior’u oluşturur. 
42
Doç. Dr. Murat Bayazıt, Uzm. Dr. Lütfü Soylu

Boyundaki üçgenler
Boyun  anatomisini  daha  kolay
anlamak için her iki taraa m. ster-
nokleidomastoideus’un  oblik  yerle-
şimi ile boyun ön ve arka iki üçgene
ayrılmıştır. (Tablo-1)
Arka boyun üçgeni: 
Ön  sınırını  m.  skm’un  arka  ke-
narı, arka sınırını m. trapezius’un ön
kenarı,  alt  sınırını    m.  trapezius  ile
m. skm arasındaki klavikula’nın orta
kısmı,  apeksini  m.  trapezius  ile  m.
skm’un yapışma yeri olan linea nuc-
hea superior, tavanını lamina süper-
ficialisi, fasya cervicalis profunda ta-
banını  lamina  prevertebralis,  fasia
cervicalis  profunda  ile  kaplı  kaslar
oluşturur. 
Yapıların lokalizasyonlarını daha
iyi  belirlemek  için  m.  omohyoide-
us’un venter inferior’u tarafından tri-
gonum servikale posterius, trigonum
omoklaviculare ve trigonum occipi-
tale olarak ayrılır. (Tablo-1)
Ön boyun üçgeni:
Ön  sınırını  boynun  orta  hattı,
arka sınırını m. skm’un ön kenarı, üt
sınırını  mandibulanın  alt  kenarı,
apeksini manibrium de incisura ju-
gularis,  tavanını  playtsma’yı  içeren
subkutanöz doku, tabanını pharynx,
larynx ve gl. thyroidea oluşturur. 
Yapıların 
lokalizasyonlarını
daha  iyi  belirlemek  için  m.omoh-
yoideus ve m. digastricus tarafından trigonum cervicale
anterius üç çi küçük (submandibular, carotid ve müs-
küler)  ve  ortada  tek  (submental)  üçgenlere  ayrılır.
(Tablo-1)
Boyun  yaralanmalar  açısından,  zonlara  ayrılarak
incelenir. Zon 1, sternal oluktan trikoid kıkırdağın alt
kenarına  kadar  olan  kısım,  zon  2  trikoid  kıkırdağın
altından,  angulus  mandibulaya  uzanan  kısım,  zon  3
ise, angulus mandibuladan kafa kaidesine uzanan böl-
gedir. 
Yaralanma nedenleri
Boyun damar yaralanmaları diğer damar yaralan-
malarında olduğu gibi delici ve künt yaralanmalar ol-
mak üzere 2 başlıkta incelenir. Boyun damar yaralan-
malarının % 75 i delici yaralanmalardır.
(2, 3, 4, 8)
Delici
yaralanmalarda ateşli silahlar önceliklidir; bıçak, ustura,
kama, şiş, cam, buz kıracağı, mektup açacağı  vs gibi
kesici ve delici aletlerle oluşabilir. Ateşli silah yaralan-
malarında delici materyalin fizik özellikleri ve balisti-
ğinin bilinmesi tedavi planında ve yaralanmaya bağlı
oluşabilecek risklerin belirlenmesinde yardımcıdır. Ya-
43
Trigonum servicale posterius
(boyun arka üçgeni)
İçindekiler
Trigonum occipitale 
v. jugularis eksterna, servikal
pleksus’un arka dalları, n. aksessorius,
pleksus brakhialis’in trunkusları, 
a. servikalis transversa, servikal lenf
nodülleri 
Trigonum omoclaviculare 
(subklavian üçgen ) 
A. subklavia’nın 3. parçası, bazen
vsubklavia,asuprascapularis,
suprascapular lenf nodülleri 
Trigonum cervicale anterius 
(boyun ön üçgeni)
İçindekiler
Trigonum servikale 
submandibulare 
Gl. Submadibulare, genellikle üçgeni
doldurur. Submandibular lenf nodları,
n. hypoglossus, n. mylohyoideus, a.ve
v. fasialis’in dalları 
Trigonum submentale
Submental lenf nodları, v. jugularis 
anterior’u oluşturan venler 
Trigonum karotikum
A. karotis kommunis ve dalları ile onları
saran karotis kılıfı, v. jugularis interna
ve onun topladığı venler, n. vagus, a.
karotis eksterna ve bazı 
dalları, n.hypoglossus, ansa servikalis’in
üst kökü, n. aksessorius, thyroid,
larynks ve parynks, derin servikal lenf
nodları, pleksus servikalis’in dalları.
Trigonum muskulare
(trigonum omotracheale)
M. sternothyroideus, m.
sternohyoideus, gl.thyroidea, ve gl.
parathyroidea. 
Boyun Damar Yaralanmaları
TABLO 1- Trigonum servikale ve içindekiler

ralanmanın şiddeti  ateşli silahın hedef dokular üze-
rinde oluşturduğu kinetik enerjiyle ilgilidir. Bu enerji-
nin oluşumunda kullanılan ateşli silahların özellikleri
önemlidir. Sivil yaşamda olan ateşli silah yaralanma-
larında sıklıkla tabancalar ön plandadır. Bu tabancala-
rın düşük hızlı mermileri nedeniyle yaralanmalarında
göreceli  olarak    büyük  hasar  oluşturmadıkları  bilin-
mektedir.  Genel  olarak  hızı  610m/s  den  yüksek  olan
ateşli  silah  yaralanmaları  daha  ciddi  sonuçlar  ortaya
çıkarmaktadır. Askeri alanda kullanılan silahlarda  hız
760 m/sn den fazladır. Bu tüfeklerle olan boyun yara-
lanmalarında  hastalar büyük oranda olay yerinde kay-
bedilirler.  Hastaneye  ulaşan  yaralıda  ise  mermi  yolu
etrafındaki hasar dışarıdan görüldüğünden çok daha
fazladır ve derhal cerrahi müdahale gerekir. Av tüfek-
leriyle olan yaralanmalarda çok ciddi hasarlar oluşa-
bilmektedir. Bazen bu yaralanmalar askeri tüfek yara-
lanmalarından daha karışık tablolara neden olabilirler.
Saçma  tanelerinin  beklenmeyen  bölgelerde  yaralan-
malara  neden  oldukları  bilinmelidir  ve  boyun  yara-
lanmalarında  toraks,  kafaiçi  ve  orbita  detaylı  olarak
araştırılmalıdır.
(4)
Kesici  cisimlerle  olan  yaralanmalarda  ise,  çoğun-
lukla giriş deliğinden  oluşan yaralanma yolu daha ko-
lay anlaşılabilir. Ancak tek giriş ve çeşitli kez aynı yer-
den  bıçaklanmada    farklı  tablolar  oluşabilir.  Boynun
ateşli silah yaralanmalarından farklı olarak  a.subklavia
daha sık yaralanır ve bu yaralanmalar çoğunlukla sol
taraa olur. Ateşli silah yaralanmalarında klavikula bü-
yük oranda a.subklaviayı korumaktadır. Diğer taraan
kesici alet yaralanmalarında servikal spinal yaralanma
ateşli silahlara göre nadir görülmektedir. 
(2,3,4)
Boyun damarlarının künt travma sonrası yaralan-
malarında en sık neden motorsiklet ve  diğer araçlarla
oluşan trafik kazalarıdır. Bunların arkasından spor ya-
ralanmaları, orantısız ve bilgisiz masaj teknikleri, inti-
har amaçlı ası ya da yarı ası olguları ve literatürde çok
sayıda nedenle oluşan künt boyun damar yaralanmaları
bilinmektedir.  Bu  yaralanmalarda  damar  bütünlüğü
delici yaralanmalarda olduğu gibi tam olarak kaybol-
maz, ancak travmanın durumuna bağlı olarak iç taba-
kasında  (intima)  veya  dış  tabakada  (adventisia)  bü-
tünlük bozulmaktadır. Bunlara bağlı olarak disseksiyon,
mural  kanama  ve  hematom  veya  yalancı  anevrizma
oluşabilmektedir. Künt damar yaralanması yapan trav-
malarda nedenler:  1. Artere doğrudan gelen travma,
2.  Boynun  hiperekstansiyonu  ile    birlikte  olan  rotas-
yonu, 3. Kafa kaidesi ve mandibula kırıkları, 4. intraoral
künt  travmalar,  5.  kafa  ve  toraks  kombine  travmala-
rında aşırı gerilmeler. Karotis arterlerde disseksiyona
neden olan spesifik risk faktörleri ise travmanın aşırı
servikal hiperekstansiyona neden olması, birlikte kom-
pleks midfasial ve mandibula kırıkları, kapalı kafa trav-
ması (GCS< 6), karotid kanalı içeren kafa kaide kırıkları
veya petröz kemik kırıkları, Le Fort II veya III kırıklar
veya servikal spinal kırıklardır.
(9,10)
Birlikte bu tarz ya-
ralanmayla  gelen  hastalarda  başlangıçta  vasküler  ya-
ralanmaya  ait  hiçbir  bulgu  olmasada,  boyun  damar
yaralanması  akla gelmelidir. Hastalar için altın period
da denebilecek bu dönemde bir karotis disseksiyonu-
nun tanınması ve tedavisi hastanın yaşamını kurtara-
bilir ya da çoğu genç olan bu hastaların yaşamlarının
geri kalanında felçli olmadan geçirmelerini sağlar.
Savaş  alanında  olan  yaralanmalar  birçok  açıdan
sivil  yaşamdakinden  farklılıklar  göstermektedir.  Son
yıllarda Afganistan, Irak, Çeçenistan savaşlarında olu-
şan boyun vasküler yaralanmalarına ait yayınlar çık-
maktadır. Bomba ya da büyük patlayıcı yaralanmaları
boyun  damar  yaralanmalarının  %79’nun  nedenidir,
yüksek hızlı mermi yaralanmaları ise %21 olguda ya-
ralanmaya neden olmuştur.
(11)
Bu olguların %30’unda
aynı  anda  intrakranial  veya  servikal  spinal  yaralan-
mada saptanmıştır. Savaş alanında bomba ya da yüksek
hızlı  mermilerle  olan  yaralanmalarda  çoğunlukla  ol-
gular kaybedilmektedir. Acil şartlarda ameliyata alınan
olgularda ise ligasyon oranları çok yüksektir. 
(11, 12)
Karotis arter delici yaralanmaları
Karotis arterdeki delici yaralanmalar çeşitli serilerde
görüldüğü  üzere  %70-90  oranında    Zone  II  bölgede
olmaktadır.
(4,  7,  13,  15,  16)
Burada  a.karotis  kommünis,
a.karotis interna ve eksterna yaralanabilir. Sivil hayatta
bu yaralanmaların en sık sebebi ateşli silahlardır, daha
sonra kesici aletler yaralanma nedeni olmaktadır. Dü-
şük hızlı tabanca mermileri ve av tüfekleriyle olan ya-
ralanmalarda  hastaların  klinik  durumları  çok    farklı
olabilir. A. Karotis kommünis yaralanmaları a.karotis
internaya oranla daha sık görülmektedir (Tablo 2-3).
Delici  boyun  yaralanmalarının  %8-25 ‘nde  vasküler
yaralanmanın kesin bulguları (hard sign) olmaktadır.
Bu bulgular şok, yara yerinden aktif kanama ve geniş-
leyen  hematom,  üfürüm  ya  da  tril  alınması  ve  nabız
olmamasıdır  (Resim  1).  Kesin  bulguların  olması  ha-
linde hastaların acil cerrahi tedaviye alınmaları gerek-
lidir. Damar yaralanmasının  kesin bulgularının varlı-
ğında çoğunluk tarafından kabul edilen hiçbir teşhis
aracına başvurmaksızın hastaların acil cerrahiye alın-
ması yönündedir
.(13,14)
Ancak delici boyun yaralanma-
44
Doç. Dr. Murat Bayazıt, Uzm. Dr. Lütfü Soylu

larının büyük bir kısmında damar yaralanmasının   ke-
sin  olmayan  bulguları  (so  sign)  vardır.  Bu  bulgular
çok değişik olmakla birlikte hastanın yaralanması sı-
rasında pülsatil kanamanın olması, küçük ve genişle-
meyen hematom varlığı, kranial sinir hasarları, açıkla-
namayan nörolojik tablo bulunması olarak belirtilebilir.
Bu  olgularda  tedavi  kararının  verilmesi  konusunda
yıllar  içinde  değişik  uygulamalar  yapılmıştır.  1950’li
yıllarda    Zone  II  yaralanmalarda  yaşamı  tehdit  eden
ciddi kanama yoksa hastalar gözleme alınmaktaydı. Bu
kanamalar eğer arteriyel ise ligasyon sık uygulanan bir
teknik olarak belirtilmektedir ve inme oranları bu yıl-
larda % 30  oranına yükselmekteydi. Doğrudan arteri-
yel yapılarda rekonstrüktif girişim fikri Kore savaşları
sırasında  ortaya  konulmuştur.  Fogelman  ve  Stewart
1956 yılında ilk  geniş serilerini yayınlamışlardır. Bu-
rada  yazarlar  arter  tamirlerinin  ligasyonda  daha  iyi
sonuçlar verdiğini ve yaralanma ile müdahale arasında
geçen  sürenin  kısa  olması  gerektiğini  belirtmişlerdir.
Bu çalışma önemli bir yol gösterici olmuştur ve pla-
tisma yı delen yaralanmalarda zorunlu cerrahi girişim
fikrinin oluşmasını sağlamıştır. Bu dönemde platysmayı
delen  yaralanmalarda  asemptomatik  hastalarda  dahi
cerrahi  explorasyon  fikri  ortaya  atılmıştır.
(2,  3,  7,  8,  12)
Zone I ve Zone III  yaralanmalarda anjografi yapılma-
sının daha doğru olduğu ,ancak zone II yaralanmalarda
zorunlu  eksplorasyon  önerilmiştir.  Negatif  cerrahi
eksplorasyon oranları %60 lara kadar çıksada bu fikir
uzun yıllar kabul görmüştür.
(2, 3, 7, 8, 12)
1970’li yıllarda
anjıografi popüler olmaya başlamıştır ve Zone II ya-
ralanmalarda kati bulgular yoksa anjıografi yapılması
önerilmeye  başlamıştır.  Bu  tartışmalar  2000’li  yıllara
kadar devam etmiştir. Ultrasonografik tetkiklerin yay-
gın kullanılmaya başlamasıyla Zone II yaralanmalarda
zorunlu cerrahi eksplorasyon yerine vasküler yaralan-
manın  tanısı  için  Dopler    kullanılması  önerilmiştir.
Dopler tekniklerinin yapan kişiye bağlı olması ve her
hastanede  aynı  tanı  değerine  ulaşmadığı  gerçeği  ile
tartışma  konusu  olmuştur. Anjiografinin  ise  kendine
ait komplikasyonları, pahalı olması, anjiografi ekbinin
hızla oluşturulması gibi  sıkıntılar çoğu kez yeni ara-
yışları beraberinde getirmiştir. Demetriades boyun ya-
ralanmalı  176  stabil  hastaya  anjiografi  uygulamıştır.
Bu  hastaların  %  19’unda  vasküler  yaralanma  bulun-
muştur ve %8 hastaya cerrahi girişim gerekmiştir ki,
45
TABLO 2 : Arter Yaralanmalarında  Dağılım  (3)
Bölge
Sayı
Ekstremiteler
501
Aorta
31
Viseral
37
Boyun
96
Toplam
665
TABLO 3 : Boyun ve toraks arter yaralanmalarında
dağılım (3 )
Arterler
Sayı
İnnominate
8
Subklavian
38
Aksiller
43
Aorta
11
Ana karotis
53
İnternal karotis
17
Eksternal karotis
19
Vertebral
7
Toplam
196
RESİM 1: Boyunda pülsatil, ekspansif hematom
Boyun Damar Yaralanmaları

bu  hastaların  hepsi  semptomatik  hastalardır.  Bu  ne-
denle yazar anjiografiyi asemptomatik hastalar için ge-
reksiz bir işlem olarak belirtmiştir.
(15)
Son 10 yıl içinde
bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) tanıda oldukça
önemli  bir  yer  almaya  başlamıştır.  Bu  alanda  gelişen
teknoloji ile BT ile birlikte BTA’nin yapılmasına olanak
sağlamıştır. Özellikle yüksek rezolüsyonlu 64 ya da 128
kesitli  multidetektör  cihazlarla  yapılan  BTA  ile  eks-
trakranial damarlarda olan yaralanmalar, disseksiyon-
lar, intimal flepler, mural trombüs ve kanamalar, tam
tıkanma ve yalancı anevrizmaların tanısı çok hızlı bir
şekilde konulmaktadır. Yöntemin kullanılmasını kısıt-
layan  durumlar  lezyon  bölgesinde  yoğun  metal  par-
çalar olması ve yumuşak dokuda yaygın hava bulun-
masıdır. Bu gibi durumlarda hastanın durumuna bağlı
olarak  manyetik  rezonans  anjiografi  ya  da    4-damar
serebral  anjiografi  uygulanması  gerekebilir.
(4,  13,  14,  15,
21)
Anatomik olarak boyun 3 ana bölgeye ayrılmıştır
(Şekil 1). Bu ayrımın yapılması cerrahinin zamanlaması
ve yapılacak tetkiklerin planlanması açısından önem-
lidir. Zone I  bilindiği gibi krikoid kıkırdak altında ka-
lan bölgedir. Bu bölgede bulunan vasküler yapılar to-
raksa  çok  yakın  olduğundan  yaralanmaları  çok
tehlikelidir ve en yüksek mortalite oranları bu bölge
vasküler yaralanmalarında oluşur. Toraks kemik yapı-
ları ve klavikula burada damarları korumaktadır. Bı-
çakla olan yaralanmalarda daha sık yaralanmaktadırlar.
Buradaki kemik yapı aynı zamanda cerrahi ulaşımıda
zorlaştırmaktadır. Sağ subklavia yaralanmalarında me-
diyan  sternotomi,  sol  subklavian  arter  yaralanmala-
rında  sol anterior torakotomi gerekebileceği düşünül-
melidir.  Bu  bölge  yaralanmalarında  hastanın  ciddi
hayati tehlikesi yoksa anjıografi ya da BTA yapılması
uygundur.
ZoneIII  angulus mandibulanın kranialinde kalan
bölgedir. Bu bölgede kemik yapılarla korunmuştur. Bu
bölgedede a. karotis interna yaralanmalarında cerrahi
ulaşım  sıkıntılı  olabilmektedir.  Kafa  kaidesine  yakın
olan bu bölgede bu amaçla mandibula subluksasyonu
yapmak gerekebilir. Bu bölgenin kranial sinir çilerinin
çıkış bölgeleri olması ve bunların ana vasküler yapılarla
yakın ilişkisi nedeniyle sinir yaralanmalarının birlikte
damar yaralanması yaptığıda düşünülmelidir.  Zone I
ve Zone III yaralanmalarında ortak görüş hastalar sta-
bil durumda (Akut hava yolu  tıkanıklığı, ciddi  kanama
veya genişleyen hematom yoksa) ise BTA ve baryumlu
özofagus grafisi çekilmesidir. Zone III yaralanmalarda
intraoral muayene yapılmalı ve parafaringeal veya ret-
rofaringeal hematom değerlendirilmelidir.
(4)
Zone  II    penetran  yaralanmalar  tüm  delici  yara-
lanmaların %75’ni oluştururlar. Bu bölge yaralanma-
larında sıklıkla venöz yaralanmalar ve faringo-özofa-
geal yaralanmalar klinik  muayenede gözden kaçabilir.
Bundan dolayı stabil hastalarda  radyolojik değerlen-
dirme yapma fikri ağırlık kazanmıştır. 
Bu bölgeler dışında değerlendirmeye alınan diğer
bir  yaralanma ise transservikal orta hattı geçen yani
bilateral  boyun yaralanmalarıdır. Bu yaralanmalar sık-
lıkla  ateşli  silahlarla  olmaktadır  ve  vasküler  yaralan-
mayla birlikte hava yolu ve sindirim yolu yaralanmaları
daha  sık  oluşmaktadır.  Bu  şekil  yaralanmalarda  çok
karışık klinik durumlar ve sonuçlar oluşabilmektedir.
(4)
Ameliyat öncesi boyun travmalı hastanın 
değerlendirilmesi :
Travmalı hastaya yaklaşımdaki temel kurallar bu-
rada da geçerlidir. Tüm delici, boyun yaralanmalarında
hava yolu açıklığı sağlanmalı, kan transfüzyonu gerek-
sinimi için geniş damar yolu hazırlanmalı ve yaralan-
manın  kalitatif  ve  kantitatif  değerlendirilmesi  yapıl-
malıdır. Acil servise kabul edilen hastada ilk önce hava
yolu açıklığından emin olunmalıdır. Bu amaçla endot-
46
ŞEKİL 1: Şematik anatomi karotis arterler ve internal 
juguler ven
Doç. Dr. Murat Bayazıt, Uzm. Dr. Lütfü Soylu

rakeal  entübasyon, krikotiroidotomi ya da trakeostomi
yapılmalıdır. Ağız içinde kan, larynks ve farenkste kan
olması halinde oral ve nazal entübasyon emniyetli de-
ğildir.  Bu  amaçla  boyuna  yapılan  ekstansiyon  sonu-
cunda  spinal  kesi  ya  da  trakeada  olmuş    bir  yırtığın
genişlemesine neden olunabilir. Hatta trakeadaki yırtık
tam kopmaya dönüşebilir. Hasta eğer radyolojik tetkik
için acil servisten gönderilecekse hava yolundan kesin
olarak emin olunmalıdır. Yaralıda hipotansiyon olma-
sada kesinlikle süratli transfüzyona olanak verecek in-
travenöz kataterler yerleştirilmelidir. Özellikle Zone II
yaralanmalı hastada dışarıya kanama veya genişleyen
hematom  varsa  bölgeye  direkt  bası  uygulanmalıdır.
Asla  emin  olmaksızın  klemp  uygulanmamalı    ya  da
herhangibir şekilde probe ya da kanül ile yaralanma
bölgesine dokunulmamalıdır. Böyle hatalarda yaralının
stabil durumu pıhtının yerinden oynaması nedeniyle
ani ve şiddetli kanama ile  kötü duruma dönebilir. Her
boyun yaralanmasında servikal ve torasik  ön ve yan
direkt röntgen görüntüler alınmalıdır. Eğer pnömoto-
raks  varsa  hemen  sualtı  drenaj  uygulanmalıdır. Ağız
içinden ciddi kanamalı olgularda hemen acil trakeos-
tomi  yapılmalı  ve  ağız  içi  tampone  edilmelidir.  Bazı
durumlarda hastanın ameliyathaneye indirilmesi dahi
olanaksız olabilir, bu durumlarda acil servis ameliyat-
hanelerinde hastanın boynunu  açmak ve hematomun
yaptığı trakeal baskının kaldırılması gerekebilir. Spinal
kord yaralanması olan hastalarda taşikardi olmaksızın
hipotansiyon tablosu (spinal şok) olabilir. Kafa çile-
rinde olan yaralanmalar kolayca anlaşılabilir, örneğin
n.  hypoglossus  yaralanmasında  dil  lezyon  tarafına
doğru döner. Bu durumda karotis arterlerde yaralanma
ihtimali çok yüksektir. Horner  sendromu olan yaralıda
kuvvetle karotis arter yaralanması ya da yaralanmanın
sempatik zincire kadar penetre olduğu düşünülmeli-
dir.
Boyundaki  kanaması  veya  hematomu  kontrol  al-
tında olan, hava yolu açıklığı sağlanmış ve intravenöz
kataterleri yerleştirilmiş yaralıda tüm vücut giysiler çı-
karılmış şekilde muayene edilmelidir. Penetran yara-
lanmada giriş ve varsa çıkış delikleri dikkatle belirlen-
melidir. Bilinci açık olan hastalarda süratle tam bir acil
nörolojik muayene yapılmalıdır. Karotis arter yaralan-
malarının % 30’nda nörolojik hasar vardır. Burada ki
hasar serebral iskemiye bağlıdır. Tek taraflı karotis ar-
terin  tıkanmasında %35 insanda stroke ve ölüm gö-
rülür. Direkt röntgen görüntülemede servikal vertebra
yaralanması veya toraks grafisinde  hematoraks, pnö-
motoraks kolayca saptanabilir. Bundan sonra hastane-
nin şartlarına bağlı olarak BTA ya da  konvansiyonel
anjiografi planlanmalıdır. BTA son yıllarda süratle ya-
pılabilmesi ve özel ekip gerektirmemesi nedeniyle çok
tercih edilen bir yöntemdir. Bu tekniğin uygulanmasına
engel durumlar yaralanma bölgesinde  fazla miktarda
metalik parçaların (saçma, şarapnel parçası vb) olması
ya  da  dokularda  yaygın  hava  bulunmasıdır.  Bu  gibi
durumlarda ya da endovasküler girişim ihtimali yüksek
olan Zone III yaralanmalarda  konvansiyonel anjiografi
tercih edilmelidir.