Texnologiyalari kafedrasi «hayot faoliyati xavfsizligi»

 
D AL O L A T N O M A №____ 
Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisa va salomatlikka boshqa xil zarar yetkazishi 
to‘g‘risida 
1.
Korxonaning manzili___________________________________ 
(viloyat, shahar, tuman, ko‘cha, uy) 
2.
Mulkchilik hakli____________________________________
(davlat, aktsiyadorlik, xususiy va hokazo) 
3. Baxtsiz hodisa yuz byergan joy ___________________
(bo‘linma, sex) 
2. Vazirlik, korporatsiya, uyushma, kontsern__________________ 
3. Xodimni yo‘llagan korxona_____________________________
Bir nusxadan yuboriladi: 
– jabrlanuvchiga (o‘lgan bo‘lsa, oilasiga); 
– mehnatni muhofaza qilish xizmati rahbari (muhandisi, mutaxassisi)ga; 
–bosh davlat mehnat texnika nazoratchisiga

---

224 
(nomi, manzili, vazirlik, korporatsiya, uyushma, kontsern) 
 4. Jabrlanuvchining familiyasi, ismi va otasining ismi _______ 
_______________________________________________________ 
5. Jinsi: erkak, ayol __________________________________
(tagiga chizilsin) 
6. Yoshi______________________________________________
(to‘liq yillar soni ko‘rsatilsin) 
7. Kasbi, lavozimi______________________________________ 
8. Baxtsiz hodisa yuz byerganda bajarilayotgan ish bo‘yicha ish staji 
9. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha yo‘riqnoma o‘tganligi: 
9.1. Kirish yo‘riqnomasi (sana) ___________________________ 
9.2. Mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish (sana) _______________ 
9.3. Dastlabki (davriy) yo‘riqnoma (sana) ____________________ 
9.4. O‘ta xavfli ishlar uchun bilimlarni tekshirish (sana)_________ 
9.5. Ishga kirayotganida va davriy tibbiy ko‘rikdan o‘tganligi
10. Baxtsiz hodisa yuz byergan sana va vaqt _________________ 
(yil, kun, oy)
11.Baxtsiz hodisa holati_________________________________ __ 
1.1.Baxtsiz hodisa sabablari _______________ _______________ 11.2. 
Jarohat 
yetkazilishiga 
sabab 
bo‘lgan 
asbob-uskuna________
_________________________________________________________________ 
11.3 Jabrlanuvchining hushyorligi (alkogol yoki narkotiklar ta`siridaligi)
(tibbiy xulosaga binoan) 
11.4. Tashxis ___________________________________ 
(dastlabki, oxirgi) 
12. Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari 
13.Mehnat to‘g‘risidagi qonunchilik, mehnatni muhafaza qilish qoidalari va 
me`yorlari buzilishiga yo‘l qo‘ygan shaxslar: 
_______________________________________________ 
(f.i.sh., lavozimi, korxona nomi) 
____________________________________________ 
(ular tomonidan buzilgan qonunlar va me`yoriy hujjatlarning moddalari, bandlari) 
14. Baxtsiz hodisa guvohlari _________________________ 
____________________________________________ 
Dalolatnoma tuzildi: ___________________________________ 
(Yil, oy, kun)

---

225 
Komissiya raisi: ______________________________________ 
(F.I.SH., imzo) 
Komissiya a`zolari: ___________________________________ 
(F.I.SH.,imzo)
____________________________________________________