10-е изд. М.: Гэотар-медиа, 2010. 908 с

ГЛАВА 9 ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 

Противоэпилептические средства применяют для предупреждения или уменьшения (по 

интенсивности и частоте) судорог или соответствующих им эквивалентов (потеря или 

нарушение сознания, поведенческие и вегетативные расстройства и др.), наблюдаемых при 

периодически возникающих приступах различных форм эпилепсии. 

Механизм действия таких препаратов не совсем ясен, так как в большинстве случаев 

неизвестна этиология эпилепсии. По-видимому, одна из возможностей заключается в 

снижении веществами возбудимости нейронов эпилептогенного очага. Однако, у многих 

противоэпилептических средств преобладает их угнетающее влияние на распространение 

патологической импульсации. 

Угнетение противоэпилептическими веществами межнейронной передачи возбуждения может 

быть связано как с подавлением процесса возбуждения нейронов, так и с усилением 

тормозных влияний, в том числе обусловленных стимуляцией тормозных нейронов. 

Существует несколько судорожных и бессудорожных форм эпилепсии, каждая из которых 

характеризуется своеобразной клинической картиной и определенными изменениями на ЭЭГ 

(последнее имеет особенно большое диагностическое значение). Так, выделяют большие 

судорожные припадки (grand mal

1

), малые приступы эпилепсии (petit mal 

2

), миоклонус-

эпилепсию

3

, фокальную (парциальную) эпилепсию

4

 

и др. 

1

 

От франц. grand - большой, mal - болезнь; генерализованные тонико-клонические судороги с 

потерей сознания, которые через несколько минут сменяются общим угнетением ЦНС. 

Длительные приступы или приступы, следующие один за другим с малыми интервалами, 

обозначают термином «эпилептический статус». 

263 

 

2

 

От франц. petit - малый, небольшой; характеризуются очень кратковременной утратой 

сознания. Одновременно могут наблюдаться подергивания мышц лица и других групп мышц, 

а также прочие симптомы. 

3

 

Проявляется кратковременными судорожными подергиваниями мышц без утраты сознания. 

4

 

В основном проявляются приступами расстройств поведения, неосознанными 

немотивированными поступками, о которых больной не помнит. Приступы часто 

сопровождаются сумеречным сознанием и автоматизмами. Судороги при этой форме не 

возникают. При сложной фокальной эпилепсии во время приступа нарушается сознание. 

Лечение каждой из форм эпилепсии проводят определенными противоэпилептическими 

средствами. 

К противоэпилептическим средствам предъявляется ряд требований. Прежде всего эти 

средства, применяемые в основном для профилактики приступов эпилепсии, должны 

обладать высокой активностью и большой продолжительностью действия. Хорошая 

всасываемость из желудочно-кишечного тракта - одно из необходимых свойств таких 

препаратов. Желательно, чтобы они были эффективны при разных формах эпилепсии, что 

особенно важно при лечении смешанных ее форм. Седативный, снотворный и другие 

побочные эффекты неаллергической и аллергической природы крайне нежелательны, так как 

такие вещества принимают регулярно в течение многих месяцев и лет. При их использовании 

не должны возникать кумуляция, привыкание и лекарственная зависимость. Естественно, что 

для медицинской практики наиболее удобны препараты с малой токсичностью и большой 

широтой терапевтического действия. К сожалению, современные противоэпилептические 

средства отвечают лишь некоторым из этих требований. 

Классифицируют противоэпилептические средства, обычно исходя из их применения при 

определенных формах эпилепсии: 

I. 

Генерализованные формы эпилепсии 

Большие судорожные припадки (grand mal; тонико-клонические судороги) 

Натрия вальпроат Ламотриджин Дифенин Топирамат 

Карбамазепин Фенобарбитал Гексамидин 

Эпилептический статус 

Диазепам Клоназепам Дифенин-натрий 

Лоразепам Фенобарбитал-натрий Средства для наркоза 

Малые приступы эпилепсии (petit mal; absense epilepsia) Этосуксимид Клоназепам Триметин 

264 

 

Натрия вальпроат Ламотриджин 

Миоклонус-эпилепсия 

Клоназепам Натрия вальпроат Ламотриджин 

II. 

Фокальные (парциальные) формы эпилепсии 

Карбамазепин Ламотриджин Клоназепам Тиагабин 

Натрия вальпроат Фенобарбитал Топирамат Вигабатрин 

Дифенин Гексамидин Габапентин 

Кроме того, классифицировать противоэпилептические средства можно, исходя из принципов 

их действия: 

I. 

Средства, блокирующие натриевые каналы 

Дифенин Ламотриджин Топирамат 

Карбамазепин Натрия вальпроат 

II. 

Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа 

Этосуксимид Триметин Натрия вальпроат 

III. 

Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему (рис. 9.1) 

1. Средства, повышающие аффинитет ГАМК к ГАМК

А

-

рецепторам Бензодиазепины Фенобарбитал 

(диазепам, лоразепам, клоназепам) Топирамат 

2. 

Средства, способствующие образованию ГАМК и препятствующие ее 

инактивации Натрия вальпроат 

3. 

Средства, препятствующие инактивации ГАМК Вигабатрин 

4. 

Средства, блокирующие нейрональный и глиальный захват ГАМК Тиагабин 

IV. Средства, понижающие активность глутаматергической системы 

1. 

Средства, уменьшающие высвобождение глутамата из пресинаптических 

окончаний Ламотриджин 

2. 

Средства, блокирующие глутаматные (АМPА) рецепторы Топирамат 

265 

 

Основные лекарственные средства для предупреждения больших судорожных припадков 

эпилепсии - карбамазепин, дифенин, натрия вальпроат, фенобарбитал, ламотриджин. 

Фенобарбитал (люминал) является производным барбитуровой кислоты. Оказывает 

выраженное снотворное действие (см. главу 7; 7.2). Для лечения эпилепсии его используют в 

субгипнотических дозах. Механизм действия фенобарбитала заключается в активации ГАМК-

ергической системы. Воздействуя на барбитуратный рецептор макромолекулярного ГАМК

А

-

рецепторного комплекса, он повышает эффект ГАМК (см. главу 7). Активность 

фенобарбитала при эпилепсии связана, по-видимому, с его угнетающим влиянием на 

возбудимость нейронов эпилептогенного очага, а также на распространение нервных 

импульсов. Может наблюдаться седативное, а иногда и снотворное действие препарата. 

Следует учитывать, что у фенобарбитала выражена способность к кумуляции. При 

длительном его применении не исключена возможность развития привыкания и 

лекарственной зависимости. 

Более избирательным противоэпилептическим эффектом обладает производное гидантоина 

дифенин (фенитоин, дифенилгидантоин, дилантин; см. структуру). Он блокирует натриевые 

каналы, пролонгирует время их инактивации и тем самым препятствует генерации и 

распространению высокочастотных разрядов. Последнее предупреждает развитие судорог. 

Из желудочно-кишечного тракта дифенин всасывается хорошо. Биотрансформация его 

происходит в печени. Вместе с тем дифенин аналогично фенобарбиталу вызывает индукцию 

микросомальных ферментов печени. Продукты превращения дифенина и незначительная его 

часть в неизмененном виде выделяются из организма почками. Дифенин может 

кумулировать, но в значительно меньшей степени, чем фенобарбитал. 

В отличие от фенобарбитала общего угнетающего действия на ЦНС дифенин не оказывает (в 

терапевтических дозах не вызывает сонливости, отсутствует или мало выражен седативный 

эффект). При применении дифенина могут наблюдаться нарушения нейрогенного 

происхождения (головокружение, атаксия, тремор, нистагм

1

, диплопия

2

 

и др.). Нередко 

отмечается гиперпластический гингивит (разрастание слизистой оболочки десен). Вследствие 

раздражающего действия дифенин может вызывать тошноту и рвоту. Возможны 

разнообразные кожные высыпания. 

1

 

Непроизвольные движения глаз. От греч. nystagmos - сон, дремота. 

2

 

Двоение в глазах. От греч. diploos - двойной, ops - взгляд. 

266 

 

 

Вспомогательным средством, применяемым для лечения больших припадков, является 

гексамидин (примидон) - производное пиримидина. 

Гексамидин не столь активен, как фенобарбитал, но менее токсичен. Может вызывать 

сонливость (но в меньшей степени, чем фенобарбитал), головокружение, головную боль, 

тошноту, атаксию, кожные высыпания и другие побочные эффекты. 

При эпилептическом статусе (длительно не прекращающиеся большие судорожные припадки) 

лучший результат дает внутривенное (или ректальное) введение бензодиазепиновых 

267 

 

производных диазепама (сибазон), лоразепама и клоназепама. Механизм их действия связан 

с активацией ГАМК-ергической системы (см. главы 7 и 11.4). 

 

Рис. 9.1. Предполагаемая направленность действия ряда противоэлептических средств на 

ГАМК-ергическую систему. 

Кроме того, можно воспользоваться парентеральным введением натриевых солей дифенина, 

фенобарбитала, а также назначением средств для ингаляционного и неингаляционного 

наркоза. 

При фокальной эпилепсии применяют карбамазепин, топирамат, дифенин, вигабатрин, 

габапентин, гексамидин, фенобарбитал и другие. 

Широкое распространение при этой форме эпилепсии получил карбамазепин

1

 

(стазепин, 

тегретол, финлепсин). По химической структуре он относится к 

268 

 

1

 

Выпускается карбамазепин пролонгированного действия - тегретол ЦР. 

производным дибензазепина. Его противосудорожную активность связывают с блоком 

натриевых каналов. Преимуществом этого препарата является то, что 

противоэпилептический эффект сочетается у него с благоприятным психотропным действием. 

Последнее проявляется в том, что после приема карбамазепина у больных улучшается 

настроение, они становятся более общительными, деятельными. Это облегчает их 

социальную и профессиональную реабилитацию. 

Применяют карбамазепин также при больших судорожных припадках, смешанных формах 

эпилепсии

1

. 

При приеме карбамазепина могут отмечаться некоторые нежелательные явления, особенно в 

начале лечения. К ним относятся диспепсические расстройства, головная боль, 

головокружение, сонливость, нарушение аккомодации и др. Препарат угнетает 

психомоторные реакции, в связи с чем его не рекомендуют назначать водителям транспорта и 

представителям подобных профессий. Переносимость спирта этилового на фоне действия 

карбамазепина снижается. 

При появлении аллергических реакций, лейкопении или тромбоцитопении препарат 

отменяют. В связи с возможностью последних двух осложнений необходим систематический 

контроль состава периферической крови. 

Противоэпилептический препарат топирамат (топамакс) является сульфаматзамещенным 

моносахаридом (производное d-фруктозы). Имеются данные, что он блокирует 

потенциалзависимые натриевые каналы, а также усиливает действие ГАМК на ГАМК

А

-

рецепторы. Кроме того, он ослабляет активацию глутаматных (AMPA) рецепторов. 

Применяется при фокальной и генерализованной тонико-клонической эпилепсии. 

Из побочных эффектов возможны нарушения функций ЦНС (атаксия, головокружение, 

утомляемость, сонливость и др.), гепатотоксическое действие, уролитиаз и пр. 

Тиагабин (производное нипекотиевой кислоты) показан при фокальной эпилепсии. Ингибирует 

обратный захват ГАМК нейронами и глией. Это увеличивает концентрацию ГАМК в 

синаптической щели и пролонгирует ее угнетающий эффект. Хорошо всасывается из 

кишечника. Возможные побочные эффекты: головокружение, нервозность, депрессия, 

сонливость. 

При фокальной эпилепсии эффективен также вигабатрин (γ-винил-ГАМК). Необратимо 

ингибирует ГАМК-трансаминазу, препятствуя инактивации ГАМК. Соответственно усиливается 

тормозное действие ГАМК. Хорошо и быстро всасывается из пищеварительного тракта, 

биодоступность ~ 60%. t

1/2

 ~ 6-

8 ч. Из побочных эффектов отмечены сонливость, 

головокружение, иногда спутанность сознания, нарушение поля зрения. Обычно применяют 

при неэффективности других препаратов. 

269 

 

Для лечения фокальной эпилепсии предложен новый аналог ГАМК - габапентин (нейронтин). 

Является производным циклогексануксусной кислоты. Механизм действия его неизвестен. 

Препарату присуща также анксиолитическая и болеутоляющая активность. 

Для предупреждения малых приступов эпилепсии используют главным образом этосуксимид, 

натрия вальпроат, а также клоназепам, ламотриджин и триметин. 

1

 

Карбамазепин известен и как средство для лечения невралгии тройничного нерва. 

Этосуксимид (суксилеп) относится к группе сукцинимидов. Блокирует кальциевые каналы Т-

типа. Является препаратом выбора для профилактики малых приступов эпилепсии. 

Этосуксимид менее токсичен, чем триметин, однако при его использовании возникают (хотя и 

реже) те же серьезные нарушения со стороны кроветворения и функции почек. Кроме того, 

возможны диспепсические расстройства, головокружение, слабость, утомляемость. Контроль 

состава крови при лечении этосуксимидом обязателен. 

Триметин (триметадион, тридион) является производным оксазолидина. Он угнетает 

полисинаптические рефлексы спинного мозга. Считают, что триметин блокирует кальциевые 

каналы Т-типа (см. главу 14.3), снижая интенсивность вхождения ионов кальция внутрь 

нейронов. 

Из желудочно-кишечного тракта триметин всасывается хорошо. Химические его превращения 

происходят преимущественно в печени. Образовавшиеся метаболиты выделяются почками. 

Из побочных эффектов для триметина типичны седативное действие, гемералопия

1

. 

Возможны и более тяжелые осложнения: аллергические поражения кожи, нарушения 

кроветворения (включая апластическую анемию и агранулоцитоз). Могут страдать функции 

печени и почек. В связи с этим при лечении триметином проводят систематический контроль 

состояния кроветворения, функции печени и почек. 

При малых приступах с успехом применяется натрия вальпроат (см. ниже). 

При малых приступах и других формах эпилепсии достаточно широко используют 

производное бензодиазепина клоназепам (антелепсин). По механизму действия и свойствам 

он аналогичен другим бензодиазепиновым соединениям (см. главы 7 и 11.4). 

Одним из новых препаратов является ламотриджин (ламиктал). По химическому строению это 

производное фенилтриазина. Механизм его действия связывают с блокированием натриевых 

каналов, а также со снижением высвобождения возбуждающих аминокислот из 

пресинаптических окончаний. Он полностью всасывается при энтеральном введении. 

Действует длительно. Следовательно, дозировать препарат следует с учетом функции 

печени и почек. Это необходимо иметь в виду и при комбинированном применении 

ламотриджина с препаратами, влияющими на активность микросомальных ферментов 

печени. Назначается при малых приступах, фокальной эпилепсии, а также при больших 

270 

 

приступах эпилепсии. Из побочных эффектов возможны головокру- жение, атаксия, диплопия, 

тошнота, аллергические реакции и др. 

Миоклонус-эпилепсия довольно устойчива к медикаментозному лечению. Обычно в этих 

случаях эффективны бензодиазепины клоназепам, диазепам (сибазон, седуксен), и 

нитразепам (эуноктин). Следует отметить, что клоназепам оказывает положительное влияние 

при многих формах эпилепсии, вызывая минимальные побочные эффекты (возможны 

сонливость, редко атаксия, нарушение аппетита и др.). Нитразепам применяют также при 

малых приступах эпилепсии. Противосудорожную активность бензодиазепинов связывают с 

их ГАМК-миметическим эффектом (см. главы 7 и 11.4). 

При этой форме эпилепсии нередко используют натрия вальпроат (депакин), который 

оказался также активным при больших и малых припадках. Менее 

1

 

Нарушение способности видеть при сумеречном освещении («куриная слепота»). От 

греч. hemera - день,alaos - слепой, темный, ops - взгляд, глаз. 

Таблица 9.1. Фармакокинетика ряда противоэпилептических средств 

 

* Имеются ввиду ферменты группы цитохрома Р450, а также уридин дифосфат 

глюкуронозилтрансфераза (UGT; участвует в процессе кон'югации веществ) 

(+) - 

индукция; (-) - ингибирование; 0 - отсутствие эффекта; (+/-) - влияет только на цитохром 

Р450; (+) - эффект незначителен или отсутствует. 

эффективен он при фокальной эпилепсии. Механизм его противосудорожного действия 

сложен. Он связан с накоплением в мозге ГАМК, так как натрия вальпроат тормозит ее 

биотрансформацию (ингибирует ГАМК-трансаминазу) и стимулирует ее синтез (активирует 

фермент глутаматдекарбоксилазу). Кроме того, он блокирует натриевые каналы и в 

небольшой степени - кальциевые каналы Т- типа. Побочные эффекты (тошнота, атаксия, 

сонливость) наблюдаются относительно редко и выражены в небольшой степени. 

Имеются данные, что натрия вальпроат может усиливать побочные эффекты других 

противоэпилептических средств. Это следует иметь в виду, так как натрия вальпроат нередко 

применяют в качестве одного из компонентов комбинированной терапии эпилепсии. 

271 

 

Противоэпилептическими свойствами обладают также вещества, входящие в другие 

фармакологические группы, например ингибиторы карбоангидразы диакарб, сультиам. 

Отмену противоэпилептических препаратов следует производить постепенно, чтобы не 

развился феномен «отдачи», что может привести к возобновлению и усилению судорог. 

Поиски новых эффективных противоэпилептических средств проводятся достаточно широко и 

в разных направлениях. По-прежнему большое внимание уделяется системе ГАМК. Созданы 

активные избирательные и необратимые ингибиторы ГАМК-трансаминазы, хорошо 

проникающие в мозг, вещества прямого ГАМК

А

-

миметического действия. Исследуется 

противосудорожная активность различных блокаторов кальциевых каналов. Кроме того, 

ведутся интенсивные исследования препаратов нового типа действия среди антагонистов 

возбуждающих аминокислот. Одни полученные соединения проходят клинические испытания, 

другие находится в стадии доклинического изучения, поэтому оценить их перспективы для 

практической медицины пока затруднительно. 

Препараты 

Название 

Средняя терапевтическая доза для 

взрослых; путь введения 

Форма выпуска 

Дифенин - Dipheninum 

Внутрь 0,117 г 

Таблетки по 0,117 г 

Гексамидин -Hexamidinum  Внутрь 0,125-0,5 г 

Таблетки по 0,125 и 0,25 г 

Карбамазепин -

Carbamazepine 

Внутрь 0,2-0,4 г 

Таблетки по 0,2 г 

Клоназепам -Clonazepame  Внутрь 0,001-0,002 г 

Таблетки по 0,001 г 

Натрия вальпроат -Natrii 

valproas 

Внутрь 5-10 мг/кг 

Таблетки по 0,15; 0,2; 0,3 и 0,5 г; капсулы по 0,15 

и 0,3 г 

Этосуксимид -

Ethosuximidum 

Внутрь 0,25 г (15 капель) 

Капсулы по 0,25 г; флаконы по 50 мл раствора 

(содержат 2,5 г препарата) для приема внутрь 

Ламотриджин -Lamotrigine  Внутрь 0,05-0,2 г 

Таблетки по 0,05; 0,1 и 0,2 г 

Триметин -

Trimethinum 

Внутрь 0,2-0,3 г 

  

Порошок; таблетки по 0,1 и 

0,3 г 

 

 

ГЛАВА 10 ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ 

СРЕДСТВА 

Эту группу средств применяют для лечения болезни Паркинсона, а также при паркинсонизме 

различного происхождения. 

272 

 

Болезнь Паркинсона представляет собой хроническое нейродегенеративное заболевание, 

при котором поражаются ядра экстрапирамидной системы. Наиболее частыми проявлениями 

этой патологии являются ригидность

1

 

(резко повышенный тонус мышц), тремор (постоянное 

непроизвольное дрожание), гипокинезия

2

(скованность движений). Изменяются также походка 

и поза больного. Постепенно возникают психические нарушения, страдает умственная 

деятельность. Этиология болезни Паркинсона неизвестна

3

. Обнаружено, однако, что при этом 

заболевании в базальных ядрах

4

, а также в черной субстанции снижается со- держание 

дофамина, который оказывает преимущественно тормозное влияние на неостриатум. 

Последний, как известно, участвует в регуляции функций спинного мозга. По современным 

представлениям, недостаток дофамина, связанный с уменьшением количества 

дофаминергических нигростриатных нейронов, является основной причиной двигательных и 

психических нарушений, которые характеризуют синдром паркинсонизма. 

За последние годы показано, что в развитии болезни Паркинсона ведущую роль играет 

возникающий дисбаланс между дофаминергической и глутаматергической системами 

головного мозга. Как уже было отмечено, при развитии болезни Паркинсона в нейронах 

черной субстанции снижается содержание дофамина, оказывающего тормозное влияние на 

нейроны неостриатума. На этом фоне превалирует стимулирующее влияние 

глутаматергических нейронов. Это приводит к нарушению двигательной и психической 

функций. Возникают гипокинезия, тремор, ригидность и брадифрения

5

. С учетом сказанного 

терапия болезни Паркинсона направлена на восстановление динамического равновесия 

между разными медиаторными системами, вовлеченными в регуляцию функций базальных 

ядер. Одна из основных задач фармакотерапии паркинсонизма - устранение дефицита 

дофамина в соответствующих ядрах. Воспользоваться для этой цели самим дофамином не 

представляется возможным, так как он практически не проникает через 

гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не попадает при обычных путях введения в 

ткани мозга. Поэтому при паркинсонизме используют предшественник дофамина L-ДОФА, 

который проходит через тканевые барьеры и затем 

1

 

От лат. rigidus - твердый, негибкий. 

2

 

От греч. hypo - под, ниже, kinesis - движение. 

3

 

В 80-х годах XX в. из препарата типа героина, применявшегося в США наркоманами, было 

выделено соединение МРТР (1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин), вызывающее у 

людей и животных избирательное и необратимое разрушение дофаминовых нигростриатных 

нейронов. При этом возникают двигательные нарушения по типу болезни Паркинсона. 

Высказывается предположение, что это соединение может быть одной из причин 

возникновения паркинсонизма. Однако этот вопрос остается открытым, так как неизвестны 

источники образования этого вещества, а также возможности его попадания из окружающей 

среды в организм человека. В настоящее время МРТР используется в фармакологии для 

получения экспериментальной модели пар- кинсонизма. 

4

 

В полосатом теле - corpus striatum (объединяет два ядра: хвостатое ядро - nucleus 

caudatus 

и скорлупу -putamen; это так называемый неостриатум) и бледном шаре - globus 

pallidus 

(палеостри- атум). 

273 

 

5

 

Брадифрения (от греч. bradys - медленный, phren - ум, разум) характеризуется замедленным 

течением психических процессов (мышления, эмоций, речи). 

в нейронах под влиянием фермента ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин. 

Повысить активность дофаминергической системы можно и за счет усиления выделения 

и(или) угнетения нейронального захвата дофамина нейронами черной субстанции. С этой же 

целью можно воспользоваться веществами, которые оказывают прямое стимулирующее 

влияние на дофаминовые рецепторы. Несомненный интерес представляют ингибиторы МАО-

В, инактивирующей в тканях мозга дофамин. 

Весьма перспективны также вещества, блокирующие глутаматергические влияния. К числу 

таких препаратов относятся антагонисты NMDA-рецепторов, устраняющие стимулирующие 

эффекты глутаматергических нейронов на базальные ядра и задерживающие 

дегенеративные изменения дофаминергических нейронов. 

В функции ядер экстрапирамидной системы принимают участие также холинергические 

нейроны. При недостатке дофамина преобладают стимулирующие холинергические влияния. 

Для устранения создавшегося при этом дисбаланса между дофаминергическими и 

холинергическими влияниями можно использовать центральные холиноблокаторы. 

Препараты этой группы восстанавливают нарушенное равновесие за счет подавления 

холинергической передачи (рис. 10.1). 

Исходя из принципов действия противопаркинсонических веществ, их подразделяют на 

следующие основные группы. 

I. Вещества, активирующие дофаминергические влияния 

1. 

Предшественник дофамина Леводопа 

2. 

Средства, стимулирующие дофаминовые рецепторы (дофаминомиметики) 

Бромокриптин Ропинирол 

3. 

Ингибиторы моноаминоксидазы В Селегилин 

II. 

Вещества, угнетающие глутаматергические влияния Мидантан 

III. 

Вещества, угнетающие холинергические влияния Циклодол 

См. химические структуры 

Леводопа (L-ДОФА, леводофа) представляет собой левовращающий изомер 

диоксифенилаланина, который является предшественником дофамина. Проникает через 

гематоэнцефалический барьер и затем в нейроны, где леводопа превращается в дофамин. 

Накапливаясь в базальных ганглиях, дофамин устраняет или ослабляет проявления 

274 

 

паркинсонизма (см. рис. 10.1). Особенно выраженно влияет леводопа на гипокинезию, менее - 

на ригидность, еще меньше - на тремор. 

Леводопа относится к наиболее эффективным средствам, применяемым при лечении болезни 

Паркинсона и симптоматического паркинсонизма (исключая паркинсонизм, вызванный 

некоторыми лекарственными препаратами, в частности антипсихотическими средствами). 

Действие леводопы развивается через 1 нед и более и достигает максимума примерно через 

1 мес. Дозу увеличивают постепенно. Назначают препарат только после еды. Лечение 

проводят длительно, так как это по существу заместительная терапия (восполняется 

недостаток дофамина). 

Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается быстро. Однако значительная его 

часть (70-90%) метаболизируется в слизистой оболочке кишечника. В организме 

превращается в дофамин и другие метаболиты. Это происходит под 

275 

 

 

Рис. 10.1. Основная направленность действия противопаркинсонических средств (схема). 

влиянием ДОФА-декарбоксилазы, КОМТ и МАО. В итоге в ЦНС поступает около 1% от 

введенной дозы леводопы. Метаболиты и незначительные количества неизмененной 

леводопы выделяются почками. 

Довольно часто наблюдаются побочные эффекты: нарушение аппетита, тошнота, рвота, 

ортостатическая гипотензия, сердечные аритмии, психические расстройства, двигательные 

нарушения (у ряда больных возникают хореиформные движения). 

Все эти осложнения обратимы и могут быть нивелированы снижением дозы леводопы. 

Многие побочные эффекты связаны с образованием дофамина из леводопы в 

периферических тканях. Последнее можно уменьшить, комбинируя леводопу с ингибиторами 

периферической ДОФА-декарбоксилазы, не проника- 

276 

 

 

ющими через гематоэнцефалический барьер (например, с карбидопой или бенсеразидом; 

рис. 10.2). Выпускают препараты, содержащие леводопу с карбидопой (синемет, наком) и 

леводопу с бенсеразидом (мадопар). Такие сочетания повышают количество леводопы, 

поступающей в ЦНС. Это связано с тем, что ингибируется декарбоксилирование леводопы в 

кишечнике и печени (повышается ее поступление в системное кровообращение), в 

периферических тканях, например в почках (что способствует поддержанию высоких 

концентраций вещества в крови), а также в эндотелии капилляров мозга (устраняется 

энзиматический барьер для проникновения леводопы в мозг). 

Для повышения эффективности леводопы, устранения или уменьшения ее побочных 

эффектов, помимо использования ингибиторов периферической ДОФАдекарбоксилазы, 

применяют также ингибиторы КОМТ, например энтакапон (комтан

1

). Кроме того, при тошноте 

и рвоте назначают блокаторы дофамино- 

1

 

Применение аналогичного препарата толкапона ограничено, так как у него выявлена 

выраженная гепатотоксичность. 

277 

 

 

Рис. 10.2. Действие леводопы (а) и леводопы в сочетании с карбидопой (б) (схема). ГЭБ - 

гематоэнцефалический барьер; минус - угнетающее действие. Интенсивность красного цвета 

условно отражает концентрацию дофамина в ЦНС и периферических тканях. 

вых рецепторов периферических тканей и пусковой зоны рвотного центра (например, 

домперидон; не проникает через гематоэнцефалический барьер). При развитии психозов 

используют блокатор дофаминовых рецепторов головного мозга клозапин (в 10 раз активнее 

в отношении D

4

-

, чем D

2

-

рецепторов). 

Нельзя сочетать леводопу с неизбирательными ингибиторами МАО (последняя инактивирует 

норадреналин, дофамин; при угнетении МАО может возникнуть резкая гипертензия), а также с 

пиридоксином (витамином В

6

), который снижает активность леводопы. 

Наиболее эффективна леводопа в течение 2-5 лет. Постепенно развивается привыкание, 

возникают дискинезия и другие побочные эффекты. 

Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, 

почек, при психозах. 

К стимуляторам дофаминовых рецепторов, используемым при лечении паркинсонизма, 

относится бромокриптин (парлодел). По химическому строению это полусинтетическое 

производное алкалоида спорыньи эргокриптина (производное лизергиновой кислоты). 

Является агонистом дофаминовых D

2

-

рецепторов. Обладает отчетливой 

противопаркинсонической активностью. К типичным эффектам бромокриптина относится 

также торможение продукции пролактина и гормона роста (см. главу 20; 20.1). Принимается 

внутрь. Из желудочно-кишечного тракта всасывается около 30%. Бóльшая часть 

инактивируется при первом прохождении печеночного барьера. Максимальная концентрация 

в плазме накапливается через 1,5-3 ч; t

1/2

=3-

6 ч. Значительная часть бромокриптина 

278 

 

подвергается биотрансформации. Основной путь выведения - с желчью в кишечник. 

Бромокриптин, как правило, применяют в комбинации с леводопой. 

Побочные эффекты на начальных стадиях лечения: тошнота, рвота, ортостатическая 

гипотензия. При длительном применении возможны психические нарушения, дискинезия, 

непереносимость этилового спирта, запор и др. 

Одним из агонистов D

2

- 

и D

3

-

дофаминовых рецепторов является ропинирол (реквип). 

Противопаркинсонический эффект связывают с его влиянием на постсинаптические D

2

-

дофаминовые рецепторы в неостриатуме. Угнетает секрецию пролактина. По эффективности 

при паркинсонизме ропинирол превосходит бромокриптин. 

Как отмечалось, один из путей усиления дофаминергических влияний заключается в 

подавлении процессов инактивации дофамина. По такому принципу действуют ингибиторы 

МАО-В. К избирательным необратимо действующим ингибиторам этого фермента относится 

селегилин (депренил). Обычно его применяют в сочетании с леводопой. Отличается от 

ингибиторов МАО неизбирательного действия тем, что при взаимодействии с 

симпатомиметиками не вызывает выраженных гипертензивных реакций (см. главу 11.2). 

В эксперименте обнаружено, что, помимо ингибирования МАО-B, селегилин обладает 

нейропротекторным эффектом, уменьшая повреждение нейронов при ишемии и при 

воздействии ряда нейротоксических веществ. Частично это может быть связано с индукцией 

фактора роста нервов, продуцируемого глиальными астроцитами. Имеются предварительные 

клинические данные о благоприятном влиянии селегилина на состояние пациентов при таком 

нейродегенеративном заболевании, как болезнь Альцгеймера. Не исключено, что подобный 

эффект может проявляться и в отношении болезни Паркинсона, но это требует специального 

исследования. 

К противопаркинсоническим веществам, устраняющим глутаматергические влияния, 

относится мидантан

1

(амантадина гидрохлорид, симметрел). Согласно современным 

представлениям, мидантан блокирует глутаматные NMDA-рецеп- торы и тем самым снижает 

стимулирующее влияние кортикальных глутаматных нейронов на неостриатум, 

превалирующее на фоне недостаточности дофамина. Это уменьшает клинические 

проявления болезни Паркинсона - ригидность, тремор и гипокинезию. Кроме того, отмечено, 

что мидантан обладает нейропротекторным эффектом в отношении нейронов черной 

субстанции. Связывают это также с угнетением NMDA-рецепторов указанных нейронов и 

уменьшением поступления в клетки ионов кальция, что снижает возможность деструкции 

нейронов и замедляет прогрессирование заболевания. Мидантан обладает и некоторым м-

холиноблокирующим эффектом. 

Применяют мидантан при лечении болезни Паркинсона и симптоматическом паркинсонизме 

(постэнцефалитическом или цереброваскулярном), особенно в случаях, когда леводопа 

противопоказана. Мидантан устраняет или уменьшает гипокинезию, в меньшей степени - 

279 

 

ригидность и тремор. Улучшение наступает через 1-2 сут и более; максимальный эффект 

наблюдается через несколько дней, иногда недель. 

Переносится мидантан в большинстве случаев хорошо. Из побочных эффектов иногда 

наблюдаются бессонница, галлюцинации, ортостатическая гипотензия, диспепсические 

расстройства, головная боль. 

Препарат следует с осторожностью применять при ряде заболеваний ЦНС, 

сопровождающихся галлюцинациями, эпилептиформными судорогами, а также при тяжелых 

заболеваниях печени и почек. 

1

 

Первоначально был предложен как противовирусное средство для профилактики гриппа 

типа А

2

 

под названием амантадин (см. главу 28). 

Весьма целесообразно комбинированное применение с леводопой, что позволяет уменьшить 

ее дозу. 

Последняя группа противопаркинсонических средств представлена так 

называемыми центральными холиноблокаторами. Они подавляют стимулирующие 

холинергические влияния в базальных ганглиях благодаря угнетению центральных 

холинорецепторов. На синтез, высвобождение и гидролиз ацетилхолина, по имеющимся 

данным, они не влияют. Из таких препаратов широкое применение получил циклодол (артан, 

тригексифенидила гидрохлорид). Он оказывает как центральное, так и периферическое м-

холиноблокирующее действие. Влияние на ЦНС способствует уменьшению или устранению 

двигательных нарушений, связанных с поражением экстрапирамидной системы. Циклодол 

наиболее эффективно уменьшает тремор и в меньшей степени - ригидность, мало влияя на 

гипокинезию. 

Применяют циклодол при болезни Паркинсона, паркинсонизме и других патологических 

состояниях, связанных с поражением экстрапирамидной системы. Циклодол эффективен 

также при явлениях паркинсонизма, вызванных антипсихотическими средствами. Назначают 

препарат внутрь. Он хорошо всасывается из тонкой кишки и быстро выводится. Кумуляции не 

наблюдается. При длительном применении развивается привыкание. 

Угнетение периферических м-холинорецепторов является причиной ряда нежелательных 

эффектов (сухость слизистой оболочки полости рта, тахикардия, нарушение аккомодации, 

снижение тонуса мышц кишечника и др.). Спазмолитическое действие циклодола связано как 

с атропиноподобным, так и с прямым миотропным (папавериноподобным) действием. При 

передозировке циклодола могут возникать нарушения со стороны ЦНС (возбуждение, 

галлюцинации). 

Циклодол противопоказан или его следует применять с осторожностью при глаукоме, 

нарушении мочеотделения, вызванном гипертрофией предстательной железы, при 

заболеваниях сердца, печени, почек. Не следует назначать циклодол пожилым людям 

(ухудшается память, нарушается мышление). 

280 

 

При лечении паркинсонизма иногда используют и другие центральные холиноблокаторы: 

тропацин (дифенилтропина гидрохлорид), бензтропина мезилат (когентин) и др. 

Все перечисленные противопаркинсонические препараты не относятся к средствам 

этиотропной терапии. Они лишь устраняют или ослабляют синдром паркинсонизма, и поэтому 

лечебный эффект сохраняется только во время их применения. 

Препараты 

Название 

 

Средняя терапевтическая доза для взрослых; путь 

введения 

 

 

Форма выпуска 

Леводопа - Levodopa 

 

Внутрь 0,25-1 г 

 

Капсулы и таблетки по 0,25-0,5 г 

Мидантан - Midantanum   Внутрь 0,05-0,1 г 

 

Таблетки, покрытые оболочкой, 

по0,1 г 

Циклодол - Cyclodolum    Внутрь 0,001-0,005 г 

 

Таблетки по 0,001; 0,002 и 0,005 г 

Селегилин - Selegiline    Внутрь 0,005-0,01 г 

 

Таблетки по 0,005 и 0,01 г 

Бромокриптин -

Bromocriptine 

 

 

Внутрь 0,03-0,04 г 

 

Таблетки по 0,0025 г; капсулы по 

0,005 и 0,01 г