T. C. Ondokuz mayis üNİversitesi sağlik biLİmleri enstiTÜSÜ periodontoloji anabiLİm dali
Yüklə 1,71 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
38
2 ) tedavi gruplarında zamana göre dağılımı. Ortalama±SS. (a,b) aynı sütundaki istatistiksel farklılıkları, (A,B) aynı satırdaki istatistiksel farklılıkları gösterir.
0. gün
3. gün
7. gün
10. gün
15. gün
P Tukey T.
Er:YAG 67,23±24,04 aA
cB
10,78±6,32 cC
4,73±2,35 cD
1,58±1,34 cE
Nd:YAG
64,39± 21,50 aA
45,86± 17,26 aB
22,98±9,52 aC
8,16±4,74 aD
3,21±1,80 bE
<0,001
Elektrok oter
48,73± 15,96 bA
30,74± 13,66 bB
16,19±7,86 bC
8,10 ±4,74 bD
aE
Konvans
iyonel
46,03±14,77 bA
21,17±8,76 dB
8,14±3,31 dC
dD
1,19±0,92 dE
39
Ortalama±SS. (a,b) aynı sütundaki istatistiksel farklılıkları, (A,B) aynı satırdaki istatistiksel farklılıkları gösterir
3.gün
7.gün
10. gün
15. gün
p
Er:YAG
%63,19±%17,81 aD
%82,89±%09,69 aC
%92,27±%04,02 aB
%97,32±%02,99 aA
<0,001
Nd:YAG
%29,08±%12,21 dD
%64,00±%09,92 dC
%82,97±%06,41 dB
%94,65±%02,93 cA
<0,001
Elektrokoter
%37,76±%17,88 cD
%67,03±%12,85 cC
%83,43±%08,36 cB
%92,46±%04,68 dA
<0,001
Konvansiyonel
%53,38±%14,34 bD
%81,38±%07,74 bC
%92,14±%03,93 bB
%97,24±%02,62 bA
<0,001
p <0,001
40
Şekil 6. Ortalama epitelize olmayan alanların (%) tedavi gruplarında zamana göre dağılımını gösteren grafik
41
4.5. DOS Hacmi
Veriler normal dağılım göstermektedir. Post Hoc Tukey testi yapılmıştır. Uygulamalar; başlangıçtan itibaren zaman göre kuadatik değişim (önce artan, sonra azalan biçimde) göstermektedir. Bu değişimde; 15. günde artış, 30. günde azalma, 90. günde artış ölçüm mevcuttur. -Pre-operatif ölçüm değerlerinde uygulama grupları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (P=0,098). -15. günde Nd:YAG uygulama grubu ve diğer gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmuştur (P<0,001). -30. günde (P=0,910) ve 90. günde gruplar arası anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (P=0,894). (Tablo 14)
(a,b) aynı sütundaki istatistiksel farklılıkları, (A,B) aynı satırdaki istatistiksel farklılıkları gösterir.
Uygulamalar
preoperatif 15. gün
30. gün 90. gün
Er:YAG
0,34±0,04 aB
0,39±0,04 bA
0,34±0,04 aB
0,35±0,03 aB
<0,001
Nd:YAG 0,34±0,04 aB
aA
0,34±0,04 aB
0,36±0,04 aB
Elektrokoter 0,32±0,02 aB
bA
0,34±0,04 aB
0,35±0,04 aB
Konvansiyonel 0,33±0,02 aB 0,38±0,02 bA 0,34±0,03 aB 0,35±0,03 aB
0,098
0,001
0,892
0,863
4.6. Ağrı Bağımsız grupların grup içi karşılaştırmalarında Wilcoxon Testi uygulanmıştır. Uygulama bölgeleri için VAS 2. saat, 8. saat, 1. gün, 2. gün, 3. gün, 4. gün, 5. gün, 6. gün ve 7. günde değerlendirilmiştir.
42
-2. saat için; Er:YAG uygulama bölgesi ile konvansiyonel yöntem uygulama bölgesi arasında (P=0,005); Er:YAG uygulama bölgesi ile Nd:YAG uygulama bölgesi arasında (P=0,039) ve Er:YAG uygulama bölgesi ile elektrokoter uygulama bölgesi arasında (P=0,05) istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. -8. saat için; en düşük ağrı seviyeleri Er:YAG uygulama bölgesinde ölçülürken, Nd:YAG ve elektrokoter uygulama bölgeleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (P=0,518). -1. gün için; Er:YAG uygulama bölgesi ile diğer bölgeler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (P<0,001). 2. gün için; Er:YAG ve konvansiyonel yöntem uygulama bölgelerinde tespit edilen ağrı seviyeleri ile Nd:YAG ve elektrokoter uygulama bölgelerinde ölçülen ağrı seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (P<0,001). -3. gün, 4. gün, 5.gün 6. gün ve 7. gün için; Er:YAG ve konvansiyonel yöntem uygulama bölgelerinde tespit edilen ağrı seviyeleri ile Nd:YAG ve elektrokoter uygulama bölgelerinde tespit edilen ağrı seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (P<0,001). -Grup içi günlere göre ağrı seviyeleri ölçümleri kuadatik değişim göstermektedir. 2. günden itibaren tüm uygulama bölgelerindeki ağrı seviyeleri azalma eğilimindedir. (Şekil 7) 43
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. saat8. saat 1. gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 6. gün 7. gün Er:YAG Nd:YAG
Elektrokoter Konvansiyonel
5. TARTIŞMA
Plak kontrolünü zorlaştırmasının yanı sıra, estetik bozukluklar, patolojik cep oluşumu ve sonrasında cep içindeki mikrobiyal aktivitenin artmasıyla ataşman kaybı gibi olaylara yol açabilen kronik enflamatuvar dişeti büyümelerinin cerrahi tedavisinde pek çok teknik uygulanmaktadır.
Gingivektomi; kronik enflamatuvar dişeti büyümelerinin cerrahi tedavisinde yeterli yapışık dişetinin mevcut olduğu durumlarda, cep eliminasyonunu sağlamak ve dişetinin doğal anatomik konturlarını geri kazandırmak amacıyla geçmişten günümüze uygulanan tekniklerden biridir (Newman ve ark., 2002).
Gingivektomi yöntemi seçilirken dikkat edilecek hususlardan bazıları; yöntemin etkinliği, hasta tarafından kabul edilebilirliği ve operasyon sırasında ve sonrasında hastanın hissedeceği ağrıdır. Kronik enflamatuvar dişeti büyümelerinin gingivektomi ile tedavisinde, konvansiyonel el aletleri ile gingivektomi yöntemi ve elektrocerrahi ile gingivektomi yöntemi uzun zamandır kullanılan yöntemlerdendir. Lazerlerin hızla gelişmesi ve biyolojik dokularla ilişkisinin daha iyi anlaşılmaya başlanması ile çeşitli lazer tiplerinin kronik enflamatuvar dişeti büyümelerinin tedavisinde kullanımı yaygınlık kazanmıştır.
Literatür incelemelerimiz sonucu; çalışmamızda gerçekleştirdiğimiz şekilde, kronik enflamatuvar dişeti büyümelerinin gingivektomi ile tedavisinde, Er:YAG lazer, Nd:YAG lazer, elektrokoter ve konvansiyonel yöntemin operasyon esnasında oluşturduğu ısının ve post-operatif iyileşme sürecinde dokularda meydana getirdiği ısısal farklılıkların, enflamasyon, epitelizasyon ve ağrı üzerine etkileri bakımından karşılaştırıldığı bir çalışmaya rastlanmamıştır.
Lazer, 1990 yılından bugüne kadar gingivektomi dahil birçok diş hekimliği uygulamalarında konvansiyonel yönteme alternatif olarak gösterilmiştir. Periodontal cerrahide kullanıldığında, avantajları arasında; hemostaz, daha az postoperatif ödem, cerrahi işlem bölgesindeki bakteriyel popülasyonun azalması, daha az sütur atma ihtiyacı, hızlı iyileşme ve daha az postoperatif ağrı sayılabilir (Coleton, 2004; Rosa ve ark., 2007; Yiğit ve ark., 2007; Cobb, 2006; Gontiya ve ark., 2011; Murthy ve ark., 2012).
Elektrocerrahi, diş hekimliğinde 75 yıldan daha uzun bir süredir kullanılmaktadır. Dişeti büyümelerinin gingivektomi ile eliminasyonu gibi yüzeyel işlemler, gingivoplasti, mukoza ve kas ataşmanlarının yeniden konumlandırılması, 46
periodontal apselerin insizyonu, perikoronal flepler periodontal cerrahide başlıca kullanım alanlarıdır. Yeterli doku konturlamasına izin verir, hemorajinin kontrolünü sağlar, iyileşme sürecindeki skar oluşumu minimaldir, hastalar için konforludur, operasyon süresi kısadır. Bu avantajların yanı sıra açığa çıkan ısı doku hasarına yol açabilir (Ravishankar ve ark., 2011; Bağcı ve ark., 2007).
Çalışma grubumuzdaki demografik bulgulara bakıldığında, gingivektomi operasyonu için seçilmiş hastalar 18-27 yaş aralığındaki genç erişkin bireylerdir. Yaşın ilerlemesiyle birlikte, yara gerilim direnci ve yara kapanma hızının azaldığı, yara iyileşme süresinin uzadığı ve iyileşmeye öncü enflamatuvar yanıtların azaldığı veya geciktiği bildirilmiştir (Phillips, 2000; Minimas, 2007). Aralarında yaş bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmayan bireylerin seçimi yaş farkından kaynaklanan iyileşme sürecindeki farklılıkların önüne geçmiştir.
Çalışmamızda; operasyon öncesinde tüm bireylerin periodontal sağlık durumunu gösteren klinik parametreleri (Pİ, Gİ, SK, CD, GHİ) ölçülmüştür. Başlangıç klinik parametreler bakımından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Post- operatif iyileşme ve takip sürecinde 15. gün, 30. gün ve 90. gün ölçüm değerlerine bakıldığında; 15. günde Pİ, Gİ ve SK değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlenirken, 15. günden sonraki yapılan ölçüm değerlerinde düşüş gözlenmiştir. 15. günde Pİ değerlerindeki artışın bu süreçte hastaların mekanik temizliği yeterince yerine getirememesinden kaynaklandığı, Gİ ve SK değerlerindeki artışın post-operatif enflamasyona bağlı olarak yükseldiği düşünülmektedir. 30. ve 90. günlerde yapılan ölçümlerde, Pİ değerleri, yara yeri iyileşmesiyle birlikte günlük oral hijyen gereksinimlerinin yerine getirilmesiyle; Gİ ve SK değerleri de post-operatif enflamasyonun ortadan kalkmasıyla düşüş göstermiştir. CD ve GHİ’nde; 15. gün 30. gün ve 90. güne ait ölçüm değerleri ile başlangıç ölçüm değerleri arasındaki anlamlı farklılık gingivektomi işlemi sonucunda cep eliminasyonunun başarıyla sağlandığını göstermektedir. Çalışmamızın süresi dahilinde GHİ ile değerlendirdiğimiz dişeti büyümesi miktarı ile uyguladığımız gingivektomi yöntemlerinde yeniden dişeti büyümesi oluşmadığını izledik. Fakat nüks ihtimalini değerlendirmek için daha uzun süreli takipler gereklidir. Klinik parametreler bakımından hiçbir ölçüm zamanında gruplar arası bir farklılık tespit edilmemesi, seçilen uygulama yöntemlerinin klinik parametreler üstünde birbirine göre bir üstünlüğü olmadığı şeklinde yorumlanabilir.
47
Gingivektomi operasyonlarından sonra yara yeri iyileşmesini etkileyen en önemli faktörlerden biri olarak operasyon sırasında dokuda meydana gelen sıcaklık değişimleri düşünülebilir. Literatürde, ağızda doku sıcaklıklarının çeşitli yöntemlerle ölçüldüğü çalışmalar mevcuttur. Bu yöntemlerden bazıları cep içerisine yerleştirilerek doku sıcaklıklarını temas yoluyla ölçen subgingival termometrelerdir (Haffajee ve ark., 1992). Ancak temas yoluyla sıcaklık ölçen subgingival termometreler veya termokapiller cerrahi operasyon bölgesinde uygulama yönünden zorluk ve sterilizasyon açısından sakıncalar doğurabilmektedir. Bu nedenle, çalışmamızda doku sıcaklıkları ölçümü dokuya temas etmeyen infrared termometre kullanılarak yapılmıştır. Bu sayede uygulama kolaylığı sağlanırken aynı zamanda termometrenin herhangi bir parçası dokuya temas etmediği için cerrahi operasyon bölgesinin enfekte olma riski ortadan kalkmıştır. Doku sıcaklıklarının ölçümü sırasında kullanılan infrared termometreler, doku yüzeyinden ölçüm yapabilmekte ve sadece yüzeyel sıcaklığı belirlemektedir. Bu durum, lazer ve elektrokoter uygulamaları esnasında, farklı derinliklerde farklı sıcaklık değerleri oluşabileceği göz önünde bulundurulduğunda çalışmanın bir limitasyonu olarak kabul edilebilir.
Operasyon sırasında doku sıcaklığı 37 ° C–50
° C aralığına geldiğinde operasyon sırasındaki bakteriyel inaktivasyon cerrahi bölgede sterilizasyon sağlar. Doku sıcaklığı 60
° C’ye ulaştığında dokularda koagülasyon meydana gelir (Frentzen, 1990). Bu durum operasyon esnasında kanama kontrolünün oluşması bakımından oldukça faydalıdır. Operasyon esnasında oluşacak kanama kontrolü ile hekim operasyon sahasını daha iyi görecektir (Ravishankar ve ark., 2011). Ancak operasyon sırasında sıcaklığın yükselmeye devam etmesi başka sorunları da beraberinde getirecektir. Doku sıcaklığı 60 °
(Frentzen, 1990). Denatürasyon, dokularda sıcaklık sonucunda doğan eksternal streslere bağlı olarak, amino asitlerin tersiyer yapısında değişim ve protein yapıda geri dönüşümsüz bozulmadır (Roy ve Hecht, 2000). Cerrahi operasyon sırasında doku sıcaklığı 200 ° C’yi aşarsa dokularda karbonizasyon meydana gelir. Karbonizasyon, dokunun dehidrate olup yanmasıdır, son ürünü karbondur. Karbon, tüm dalga boyları için çok iyi bir emicidir, bu nedenle lazer çalıştığı sürece dokuda ısı iletkeni olarak görev yapar.
Bu nedenle; operasyon sırasında operasyon bölgesindeki karbonizasyondan doğabilecek etkin ısı iletimi, operasyon sonrasında geniş bir alanda kollateral termal travmaya yol açabilir. Operasyon sırasında gereğinden fazla ısı açığa 48
çıkarsa, dokuda meydana gelmesi olası termal hasarlardan dolayı hem iyileşme gecikebilir hem de post-operatif iyileşme sürecindeki hasta şikayeti artar (Frentzen, 1990).
Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgularda; elektrokoter ile gingivektomi uygulanan bölgede 5 saniyelik uygulama süresi sonunda elde edilen sıcaklık ortalaması 84,08±15,75 ° C, 10 saniyelik uygulama süresi sonunda elde edilen sıcaklık ortalaması 89,13±16,78 ° C’tır. Bu sıcaklık değişiminin koagülasyon açısından fayda sağladığı ancak, dokularda denatürasyon meydana gelme ihtimali göz önünde bulundurulduğunda sakıncalı olduğu düşünülmektedir.
Literatürde, elektrocerrahi tekniği ile yapılan yumuşak doku cerrahilerinde de; ısının kısa sürede derin dokulara ulaşabileceği ve nekrozlara neden olabileceği bildirilmiştir (Ravishankar ve ark., 2011).
Çalışmamızda; Nd:YAG lazer uygulama bölgesindeki sıcaklık değişimlerine bakıldığında ise 5 saniyelik uygulama süresi sonunda elde edilen sıcaklık ortalaması 229,45±18,50 ° C, 10 saniyelik uygulama süresi sonunda elde edilen sıcaklık ortalaması 273,32±21,78
° C bulunmuştur. Termal değişimlerin dokularda meydana getirdiği hasarı tanımlayan makaleler göz önünde bulundurulduğunda bu sıcaklık ortalamalarının karbonizasyon oluşturması muhtemeldir. Bu durumda operasyon sahasında ve çevre dokularda termal travma oluşacağı düşünülmektedir.
Schwarz ve arkadaşları, Nd:YAG lazerin yüksek penetrasyon özelliği ve olası termal etkilerinden dolayı periodontal dokularda hasar oluşturabileceğini bildirmişlerdir (Schwarz ve ark., 2009). Parker, 2007 yılında yayınladığı çalışmasında, kısa dalga boyuna sahip Nd:YAG lazerin 2-6 mm ye kadar penetre olabileceğini ve dokuda termal hasar oluşturabileceğini, uzun dalga boyuna sahip lazerlerin ise dokuya çok az penetre olacağını bildirmiştir (Parker, 2007). Çalışmamızda, Nd:YAG lazer uygulama bölgesinde operasyon sırasında elde edilen sıcaklık değerleri ile ilgili sonuçlar, bu konuda yapılan diğer çalışmaların sonuçlarını desteklemektedir. Çalışmamızda etik nedenlerle yapmadığımız, operasyon sonrasında dişeti dokusundan alınabilecek biyopsilerde yapılacak histopatolojik incelemeler dokudaki hücresel değişimleri değerlendirmekte yardımcı olabilir.
Çalışmamızın bulgularına göre; Er:YAG lazer uygulama bölgesinde operasyon sırasında ölçülen ortalama sıcaklık değerleri, 5 saniyelik uygulama sonucunda 41,62±7,25 ° C, 10 saniyelik uygulama sonucunda 43,16±7,02 ° C olarak bulunmuştur. 49
Bu sıcaklık değerlerinin, operasyon bölgesinde sterilizasyona katkıda bulunacağı ve bir miktar koagülasyon sağlayarak hekime iyi bir görüş alanı sağlayacağı ancak Nd:YAG lazer ve elektrokoter uygulama bölgelerinden farklı olarak dokularda herhangi bir geri dönüşümsüz termal hasara yol açmayacağı düşünülmektedir.
Bader ve Krejci, 2006 yılında yayınlanan çalışmalarında, Er:YAG lazerlerin, herhangi bir termal hasar oluşturmadığını ve güvenle kullanılabileceğini, hemostatik etkisinin az olduğunu ve estetik periodontal yumuşak doku cerrahisi esnasında dişeti yüzeyinde yeterli kalınlıkta pıhtı oluşabileceğini bildirmişlerdir. (Bader ve Krejci, 2006). Cobb da
Er:YAG lazerin çok az termal hasar oluşturduğunu ve doku penetrasyonunun çok az olduğunu bildirmiştir (Cobb, 2006). Rosa ve ark., ablasyon, vaporizasyon, hemostaz ve sterilizasyon etkileri sayesinde Er:YAG lazerin periodontal tedavide en önemli lazerlerden biri olduğunu ve mükemmel doku ablasyonunu minimal termal hasar oluşturarak yapması sayesinde periodontal doku cerrahisinde güvenle kullanılabileceğini belirtmişlerdir (Rosa ve ark., 2007). Çalışmamızda, Er:YAG lazer uygulama bölgesinde operasyon sırasında elde edilen sıcaklık değerleri ile ilgili sonuçlar, bu konuda yapılan diğer çalışmaların sonuçlarını desteklemektedir.
Dokuda ısıl değişimler oluşturabilecek cerrahi uygulamalarda hekim, dokunun soğuması için vereceği molaları kendi belirlemelidir. Farklı cerrahi tekniklerin sonucunda dokuda oluşan sıcaklık değişimleri kadar, dokuların normal sıcaklıklarına geri dönüş süreleri de öngörülebilir olmalıdır. Bu amaçla çalışmamızda Er:YAG, Nd:YAG lazerler ve elektrokoter uygulama bölgelerinde operasyon sırasında oluşan maksimum sıcaklıkların yanı sıra, normal sıcaklığa dönüş süreleri de ölçülmüştür. Ravishankar elektrokoter cerrahisi esnasında mümkün olduğunca hızlı hareket edilmesi ve uzun süre aynı noktada doku temasından kaçınılması gerektiğini bildirmiştir (Oringer, 1969; Ravishankar ve ark., 2011).
Çalışmamızın bulgularına göre; Er:YAG lazer uygulama bölgesinde operasyon sırasında ölçülen ortalama normal sıcaklığa dönüş süresi değerleri, 5 saniyelik uygulama sonucunda 1,95±1,2
saniye, 10 saniyelik uygulama sonucunda 2,38±1,52 saniye; ölçülürken bu değerler, Nd:YAG lazer uygulama bölgesinde 5 saniyelik uygulama sonunda 7,41±1,98
saniye, 10 saniyelik uygulama sonunda 7,41±1,98 saniye;
elektrokoter uygulama bölgesinde 5 saniyelik uygulama sonunda 6,19±2,48 saniye, 10 saniyelik uygulama sonunda 7,03±2,7 saniye olarak bulunmuştur. Farklı gingivektomi tekniklerinde sıcaklık değişimleri gözlenebileceği gibi, normal sıcaklığa dönüş
50
sürelerinin de değişkenlik gösterebileceği bulunmuştur. Literatürde dokularda sıcaklık değişimi oluşturan farklı gingivektomi teknikleri sırasında, soğuma sürelerinin hesaplandığı ve karşılaştırıldığı başka bir çalışma bulunmamaktadır. Bu bilgiler ışığında hekimlere sıcaklık artışının daha fazla olması beklenen Nd:YAG lazer ve elektrokoter uygulamalarında aletin belli bir noktada sürekli tutulmaması, hareket ettirilmesi ve belli bir uygulama süresi sonrası dokuların uzun süre yüksek sıcaklıklara maruz kalmaması için soğuma süresi tanınması tavsiye edilebilir.
Enflamasyonun rubor, tumor, dolor ve fonksiyon kaybı ile 5 temel belirtisinden biri olan sıcaklık artışı (kolor), uzun yıllardır bilinen bir gerçektir (Volchansky ve Jones, 1994). Periodontal dokuların incelendiği çalışmalar değerlendirildiğinde; sağlıklı ve hastalıklı periodontal dokular arasındaki ortalama sıcaklık farkının 0,3 ° C olduğu bildirilmiştir (Niederman ve ark., 1995; Kung ve ark., 1990). Bir başka makalede, periodontal enflamasyonun bulunduğu bölgelerde, vazodilatasyon ve kan akış hızında artışa bağlı olarak sıcaklık seviyelerinin yükseldiği bildirilmiştir (Wolff ve ark., 1997).
Oral bölgede doku sıcaklık seviyelerinin yükselmesinde etkili diğer faktörler arasında, kullanılan ilaçlar, tüketilen yiyecek ve içeceklerin sıcaklıkları, yaş, cinsiyet, ağız solunumu, dudak yetersizliği, ortodontik apareyler, ağızda varolan protezler ve diğer dental restorasyonlar kabul edilebilir (Moore ve ark.,1999; Maeda ve ark., 1979).
Çalışmamızda; pre-operatif ve post-operatif iyileşme sürecinde 3., 7., 10. ve 15. günlerde her uygulama bölgesindeki doku sıcaklığı ölçülmüş ve kaydedilmiştir. Bulgularımızda, post-operatif iyileşme dönemindeki ölçüm değerlerinin tüm uygulama gruplarında pre-operatif ölçüm değerinin üstünde olması post-operatif enflamasyonun dokularda sıcaklık değişimi yaratacağını bildiren diğer çalışmaları destekler niteliktedir (Volchansky ve Jones, 1994). Post-operatif sıcaklık ölçümü yapılan tüm zamanlarda Er:YAG lazer uygulama bölgesinde diğer uygulama bölgelerine göre daha düşük doku sıcaklıklarının kaydedilmesi, Er:YAG uygulama bölgesinde diğer uygulama bölgelerinden daha düşük post-operatif enflamasyon oluşabileceğini düşündürmektedir.
Post-operatif iyileşme sürecini değerlendiren pek çok çalışmada göz önünde bulundurulan en temel kriterlerden birisi bu süreçteki epitelizasyon seviyeleri olmuştur. Bu çalışmalarda, epitelizasyon seviyesinin tespitinde boyayıcı solüsyonlar kullanılmış ve boyalı alanların ölçümünün yapılmasında çeşitli tekniklerden yararlanılmıştır. Ozcelik ve arkadaşları, 20 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında gingivektomi sonrasında, mandibulanın bir kuadrantına düşük doz lazer terapisi uygulamışlar;
51
iyileşme sürecindeki 3., 7. ve 15. günlerdeki yara yüzeyi epitelizasyonunu boyayıcı solusyonla kontrol etmişlerdir. Değerlendirmede, solüsyon uygulanması sonrası çektikleri standardize fotoğrafları görüntü analiz yazılımına aktararak koyu boyanan alanlar bilgisayar ortamında başarıyla hesaplamışlardır (Ozcelik ve ark., 2007). Danser ve arkadaşları; elektrikli diş fırçalarının dişeti abrazyonu üzerine etkilerini değerlendirdiği çalışmalarında, yine boyayıcı solüsyonla dişetindeki abrazyon alanlarını başarıyla tespit etmiş ve görüntü analiz yazılımı ile boyanan alanları hesaplanmıştır (Danser ve ark., 1998).
Bizim çalışmamızda, dişeti abrazyonu ve yara yüzeyi epitelizasyonunun değerlendirildiği benzer çalışmalar gibi yara yüzeyi epitelizasyonunu boyayıcı solüsyonla kontrol edilmiş ve solüsyon uygulanması sonrası çekilen standardize fotoğraflar görüntü analiz programına aktarılarak koyu boyanan alanlar bilgisayar ortamında hesaplanmıştır. Gruplar arası karşılaştırmalar yapılırken, başlangıçtaki cerrahi yüzey alanı büyüklükleri eşit olmadığı için epitelize alanların yüzdelik oranlarının kıyaslaması yapılmıştır. Çalışmamızın sonucunda; tüm uygulama gruplarında, 3.,7., 10. ve 15. günlerde epitelizasyon seviyeleri arasında grup içi ve gruplar arası anlamlı farklılık tespit edilmiştir. Epitelizasyonun tüm gruplarda 15 günlük süreçte farklı epitelizasyon hızlarıyla tamamlandığı ve farklı gingivektomi teknikleri sonrasında post-operatif iyileşme sürecindeki epitelizasyon hızlarında da farklılık olduğu tespit edilmiştir. Bulgularımıza göre; 3. gün, 7. gün, 10.gün ve 15. günlerdeki boyalı alanlar baz alındığında Er:YAG lazer ve konvansiyonel yöntem uygulama bölgelerindeki epitelizasyon hızı Nd:YAG lazer ve elektrokoter uygulama bölgelerinden yüksektir. Bu durum kronik enflamatuvar dişeti büyümelerinin farklı gingivektomi teknikleri ile tedavilerinde seçilen cerrahi tekniğin, dokuda oluşturduğu termal ve mekanik travmaların iyileşme ve epitelizasyon süreci üzerinde etkili olduğunu düşünmemizi sağlamıştır.
Literatüre bakıldığında, yara yeri iyileşmesinde epitelizasyon seviyelerinin değerlendirildiği başka çalışmalara da rastlanmaktadır. Esen ve arkadaşları, 10 hasta üzerinde melanin hiperpigmentasyonunu gingivektomi yöntemi ile tedavi ettikleri çalışmalarında, görüntü analiz programında yaptıkları hesaplamalar sonucunda epitelizasyonun 2 haftalık süreçte tamamlandığını tespit etmişlerdir (Esen ve ark., 2004). Yara yeri iyileşmesinin değerlendirildiği bir başka çalışmada, araştırmacılar gingivektomi ve gingivoplasti uygulamalarında CO 2 ve Nd:YAG gibi kısa dalga boyuna 52
sahip lazerleri farklı metotlar ile kıyaslamışlar ve lazer uygulanan bölgelerdeki iyileşme hızının daha yavaş olduğunu belirtmişlerdir (Kanakamedala ve ark., 2010; Ko ve ark., 2010). Pogrel ve ark., 1990 yılında yapmış oldukları çalışmada CO 2 lazer ve bistüri kullanarak 2 cm uzunluğunda insizyonlar oluşturmuşlar ve yara yeri iyileşmesini 12. saatte, 4. günde, 7. günde ve 14. günde histolojik olarak karşılaştırmışlardır. Lazer ile yapılan insizyonlarda bistüriye göre enflamatuvar cevabın daha az olduğunu belirtmişlerdir. Histolojik olarak epitelizasyonu değerlendirdiklerinde 7. günde lazer ve bistüri bölgesinin tamamen epitelize olduğunu, kriyocerrahi bölgesinde ise epitelizasyonun tamamlanmadığını belirtmişlerdir (Pogrel ve ark. 1990). Yılmaz ve ark., 2011 yılında yapmış olduğu çalışmada erbiyum grubu lazerlerin çevre dokulara yansıyan veya penetre olan düşük enerjili ışınlarının yara yeri iyileşmesini indükleyebileceğini ve bu olayın fotobiyomodülasyon olarak adlandırılacağını bildirmiştir. Fotobiyomodulasyon bu işi hücresel seviyede toksinleri azaltarak, lenfatik sıvı akışını arttırarak, kanlanmayı arttırarak yapar ve bu sayede ağrının azaltılmasını destekler, tamiri hızlandırır ve yara yeri iyileşmesinin erken fazında kolajen ve elastik fibriller sayesinde rejenerasyonu indükler. İlaveten ışınlanmış dokularda bakterisidal etki gösterirler ve aerobik türleri aktive ederler (Yılmaz ve ark., 2011).
Literatürde, DOS hacmindeki değişiklikler pek çok çalışmada, yara yeri iyileşme sürecinde belirteç olarak kullanılmaktadır. DOS toplama, invaziv bir teknik olmaması ve hasta şikayeti olmadan kolay elde edilebilmesi nedeniyle Periodontoloji çalışmalarında sıklıkla tercih edilmektedir (Goodson, 2003). DOS hacmi, enzim ve sitokin seviyeleri de hastalığın şiddetiyle orantılı olarak arttığını ve subgingival sıcaklık ve klinik parametreler arasında da belirgin bir ilişki bulunduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (Hamad ve Al-Rubaie, 2011; Wolff ve ark., 1997).
Bulgularımıza göre, DOS ölçüm değerleri gingivektomi sorasında tüm uygulama gruplarında, 15. günde artış ve 15.günden itibaren yapılan ölçümlerde düşüş göstermiştir. 15. günde Nd:YAG uygulama grubunda DOS ölçüm değerleri diğer uygulama gruplarından anlamlı bir biçimde yüksek bulunmuştur. 30.ve 90. günde yapılan ölçümlerde ise gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Bu sonuçlardan yola çıkarak, DOS seviyelerinin post-operatif enflamasyon seviyesine bağlı olarak artış göstereceği, yara yeri iyileşmesinin tamamlanmasına bağlı olarak da normal seviyelerine dönme eğiliminde olacak şekilde yeniden düşüşe geçeceği kanaatindeyiz.
53
Literatürde insanlarda DOS akışının gingivektomi operasyonu sonrasında arttığı ve iyileşme sırasında gittikçe azaldığı, operasyondan bir hafta sonra ise DOS akış miktarı ve enflamasyonun maksimum seviyeye çıktığı, vazodilatasyon ve vaskülarizasyonun iyileşmenin 4. gününden itibaren düşüşe geçmesinde dolayı ve 16. günden itibaren normale döndüğü ve bağ dokusunun tamamen düzelmesinin ise 7 haftayı bulduğu bildirilmiştir (Newman ve ark., 2002). Çalışmamızda elde ettiğiz DOS hacmi değerleri literatürü desteklemektedir.
Ağrı, vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan emosyonel bir duyumdur (Güzeldemir, 1995).
VAS (Vizüel Analog Skala) uygulaması kolay, yanıltıcı faktörlerden az etkilenen, hastaya yeterli açıklama yapıldığında oldukça değerli bilgi veren, belli zaman dilimlerinde ağrı şiddetinin ölçülmesiyle değişikliğin yüzde olarak ifadesini mümkün kılan bir ağrı değerlendirme tekniğidir (Özhan, 2009).
Literatürde periodontal cerrahi sonrasında ağrı seviyelerinin VAS ile değerlendirildiği çalışmalar mevcuttur. Frenektomi operasyonlarında CO 2 lazer ve bistürinin karşılaştırıldığı bir çalışmada; 1-7. günler arasında ağrının değerlendirmesi amacıyla VAS kullanılmış ve operasyon sonrası ağrının lazer grubunda bistüri kullanılan gruba göre daha az olduğu bildirilmiştir (Haytac ve Ozcelik, 2006).
Bizim çalışmamızda; VAS’ın pek çok çalışmada güvenilir ve tutarlı sonuçlar vermesinden ve hastaların farklı şiddette ağrı hissettikleri bölgeleri skala üzerinde rahatlıkla gösterebilmesinden dolayı, hastalarımızın hissettikleri ağrı operasyon sonrası bir haftalık süreçte 2. saat, 8. saat, 1. gün, 2. gün, 3. gün, 4. gün, 5. gün, 6. gün, 7. günde VAS kullanarak değerlendirilmiştir.
Elde ettiğimiz bulgularda, tüm uygulama bölgelerinde, 8. saat ve 1. günde kaydedilen ağrı seviyelerinde en yüksek skorlar elde edilmiş, 1. günden itibaren ağrı seviyeleri tüm gruplarda azalma eğilimine girmiştir. Tüm ölçüm zamanlarında en düşük ağrı seviyeleri Er:YAG uygulama bölgesinde tespit edilmiştir. Nd:YAG lazer ve elektrokoter uygulama bölgelerinde ölçülen ağrı seviyeleri, diğer uygulama bölgelerinden yüksek bulunmuştur. Çalışmamızın sonuçlarına göre, Nd:YAG lazer ve elektrokoter uygulama bölgelerinde post-operatif günlerdeki ağrı fazlalığı ise aşırı doku manüplasyonuna bağlı mekanik travma olmasa bile, operasyon sırasında oluşan yüksek
54
ısı değerlerinin dokularda oluşturduğu termal travmaya bağlı enflamasyon olduğu düşünülebilir.
Literatürde, bistüri ile yapılan insizyonların herhangi bir ısısal yıkıma neden olmadığı ancak lenf ve kan damarlarında mekanik travmaya bağlı ekstra açılmaya ve sonuçta fazla miktarda iltihabi cevaba ve ödeme sebep olabileceği bildirilmiştir (Walsh, 1996, Ovalı, 2011). Bulgularımıza göre; konvansiyonel yöntem uygulama bölgesindeki ağrı seviyeleri 2. güne kadar Nd:YAG ve elektrokoter uygulama bölgelerine yakın ölçülürken, 2 günden itibaren düşüşe geçmiş ve Er:YAG uygulama bölgesindeki ağrı seviyesi değerlerine yaklaşmıştır. Ağrı seviyeleri bakımından konvansiyonel yöntem uygulama bölgesinde kaydedilen sonuçların mekanik travmaya bağlı oluşan post- operatif ödemden ileri geldiğini düşünmekteyiz.
Ağrı seviyelerinin tüm zaman dilimlerinde, Er:YAG lazer uygulama bölgesinde diğer uygulama bölgelerine kıyasla düşük seyretme nedeninin, operasyon ısısının termal hasara yol açacak kadar yükselmemesi ve kan ve lenf damarlarında aşırı doku manüplasyonuna bağlı travma gerçekleşmediği için post-operatif enflamatuvar yanıtın tüm diğer uygulama bölgelerinden daha düşük olduğunu düşünmekteyiz. Yine bulgularımızda var olan post-operatif iyileşme döneminin 3. ve 7. günlerindeki doku sıcaklıkları ölçümünde Er:YAG lazer uygulama bölgesindeki sıcaklık değerlerinin diğer uygulama gruplarından daha düşük olarak kaydedilmesiyle ilişkilendirilebilir olduğunu düşünmekteyiz.
Literatürde ağrı seviyelerini değerlendiren diğer çalışmalarda; Rosa ve arkadaşları, Er:YAG lazer ile yaptıkları operasyondan 1 gün sonra, 1 hafta sonra, 1 ay sonra ve 3 ay sonra hastaları değerlendirilmişler ve 2 hastada bu dönemlerde hiç ağrı oluşmadığını, 2 hastada hafif ve 1 hastada orta düzeyde ağrı oluştuğunu belirtmişlerdir (Rosa ve ark., 2007). Tal ve arkadaşları, Er:YAG lazer ile 10 hastada yaptıkları gingivoplasti işlemi sonrasındaki ilk üç günde sadece 3’ünün ağrı kesici kullanma gereksinimi duyduğunu belirtmişlerdir (Tal ve ark., 2003). Kawashima ve arkadaşlarının Er:YAG lazer ile 5 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında, araştırmacılar sadece 2 hastanın operasyon gecesi ağrı kesici aldığını ve hastalarda ağrının operasyon sonrası 4-5 gün kadar hafif ile orta şiddet arası seyrettiğini belirtmişlerdir (Kawashima ve ark., 2003). 55
Çalışmamız sonucunda ağrı seviyeleri bakımından Er:YAG lazer uygulama bölgesinde elde edilen sonuçlar diğer Er.YAG lazer uygulamalarında elde edilen sonuçlarla benzerlik göstermektedir.
Bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları dikkate alındığında; kronik enflamatuvar dişeti büyümelerinin tedavisinde kullanılan farklı gingivektomi tekniklerinde, farklı ısı seviyelerinin ortaya çıkacağı bu yöntemlerin post-operatif süreçlerindeki iyileşme hızı, enflamasyon ve epitelizasyon seviyeleri gibi objektif; post- operatif süreçteki ağrı seviyeleri gibi subjektif bulguların da değişkenlik gösterebileceği olasıdır. Bizim çalışmamızdaki temel sonuçlardan biri de; 4 farklı gingivektomi yönteminin hekim tarafından uygulanabilirlik, post-operatif iyileşme hızı ve bu süreçte post-operatif ağrı seviyeleri baz alındığında hasta tarafından tolere edilebilirlik derecelerinin de değişkenlik gösterdiği şeklindedir.
Kronik enflamatuvar dişeti büyümelerinin tedavisinde kullanılacak gingivektomi yöntemi seçilirken dikkat edilecek hususlardan bazıları yöntemin etkinliği, hasta tarafından kabul edilebilirliği ve operasyon sırasında ve sonrasında hastanın hissedeceği ağrıdır. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar yukarıda tartışılan araştırmaların bir çoğunda elde edilen bulgularla benzerlik göstermektedir ve bu durum diş hekimliğinde rutin olarak kullanılan Er:YAG lazerin daha ayrıntılı ve geliştirilmiş araştırmalar sonucunda, kronik enflamatuvar dişeti büyümelerinin uzaklaştırılması işleminde iyi bir tedavi metodu
olarak kullanılabileceği görüşümüzü desteklemektedir. |