Totbid dergisi 2012;11(1): 1-14 doi: 10. 5606/totbid dergisi. 2012. 01 Minimal invaziv osteosentez: Temel prensipleri, cerrahi planlama ve redüksiyon yöntemleri
şekil 2. Distal femur LISS için uygulama kolu ve perkütan vidalama için kılıflar. şekil 3
Yüklə 0,58 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- İndirekt redüksiyon Teknikleri
- Direkt redüksiyon Teknikleri
|
şekil 2. Distal femur LISS için uygulama kolu ve perkütan vidalama için kılıflar. şekil 3. Kilitli plakta hibrid vida uygulaması. Konvansiyonel vida (yuvarlak içinde) anato- mik şekillendirilmiş plak üzerinden redüksi- yonu sağlamak için kullanılmış, kilitli vidalar ile tespit tamamlanmış.
TOTBİD Dergisi 6 • Çok fazla ayrışmış bir kelebek fragmanı çektir- mek amacı ile • Ekleme yakın kırıklarda kilitli vidalar ekleme yöneliyorsa ekleme girmesinin engellenmesi amacıyla, kilitli plağın kombine vida deliğinden konvansiyonel vidalar konulabilir. Daha sonra başı kilitlenen vidalar ile tespit işlemi tamam- lanır. Böylece konvansiyonel vidaların çektirme ve değişik açılarda uygulanabilme özellikleriyle, başı kilitlenen vidaların açısal stabilite ve oste- oporotik kemiklerdeki kaliteli tespit özellikleri birleştirilmiş olur. Hibrid tespit uygulanacak ise konvansiyonel vida- lar başı kilitlenen vidalardan önce kullanılmalıdır. Aynı zamanda, kilitli kompresyon plakları kemiğe tam oturacak şekilde şekillendirilmeli veya anatomik şekil- lendirilmiş kilitli kompresyon plakları kullanılmalıdır. Plak Boyu Minimal invaziv plak osteosentezi tekniğinde plak- lar, internal ekstramedüller atel olarak kullanılmak- tadır. Bu nedenle plak boyu aynı bir intramedüller çivi veya eksternal fiksatör gibi olabildiğince uzun olmalıdır. Plak boyunun uzun olması, kaldıraç kolunun uzun olması nedeni ile plak vida arasındaki stres yüklen- mesinin az olmasını sağlar. Bu da implant yetmez- liği riskini azaltır. [37,38] Bu biyomekanik özellik vida tipinden bağımsızdır. Bu yüzden hem kilitli hem de konvansiyonel plaklarda olabildiğince uzun plak ter- cih edilmelidir. Minimal invaziv plak osteosentezi tekniğinde plak perkütan olarak uygulandığı için plak boyunun uzun olması ek yumuşak doku hasarı yarat- mamaktadır. vida yerleşimi Kırık hattının proksimali ve distalindeki kırığa en yakın vidalar arasındaki mesafe “çalışma mesafesi” olarak adlandırılır. Bu mesafenin kısa olması kırık hattında hareketin az olmasına neden olur. Aynı zamanda bu kısa segmentte plağa aşırı yük biner ve plak kırılması riski artar (Şekil 4). [11,37,39] Bu durum özel- likle çalışma mesafesi zaten kısa olan transvers ve kısa oblik kırıklarda önem taşımaktadır. Plaktaki tüm delik- lerin vida ile doldurulması bu stresi daha da artırır. Bu biyomekanik özellik de vida tipinden bağımsızdır. Çalışma mesafesinin uzun olması ise stresin plakta daha uzun bir segmente dağılmasını sağlar (Şekil 5). Bu, hem tespitin kaynamayı uyaracak kadar esnek olmasını sağlar, hem de plak kırılması riskini azaltır.
[11,37,39] Çok parçalı kırıklarda çalışma mesafesinin çok uzun olması tespitin istenenden daha fazla esnek olmasına neden olabilir. Bu nedenle çok parçalı kırık- larda vidalar kırık hattına daha yakın yerleştirilmelidir. Proksimal ve distalde kırık hattına en uzak vidalar arasındaki mesafe plağın efektif olarak kullanıldığı uzunluktur. Uzun plağın avantajlarını kullanabilmek için plağın en proksimal ve distal deliklerine vida konulmaya çalışılmalıdır. Bu vidaların başı kilitlenen vida olması tespitin stabilitesini artırır. [11]
vida sayısı Esnek tespit elde etmek için uzun plak ile beraber mümkün olan en az sayıda vida, aralıklı olarak kullanıl- malıdır. Genellikle her fragmanda üç vida kullanılması yeterli olmaktadır. [37,39]
Osteoporotik kemiklerde bu sayı artırılabilir. Stoffel ve ark. [31] vida sayısının artırılmasının sadece rotasyonel stabiliteyi artırdığını belirtmişlerdir. Bu durum, rotasyonel güçlerin daha etkili olduğu üst ekstremite kırıklarında bir avantaj sağlayabilir. Bu biyomekanik özellikler ışığında implant seçimi için şu prensipler uygulanabilir: • Esnek tespit için uzun plak ve az sayıda vida kullanılmalıdır (Şekil 6a, b). • Plak boyu parçalı kırıklarda kırık uzunluğunun üç katı, daha basit kırıklarda kırık uzunluğunun 8-10 katı olmalıdır. Mümkünse her fragman için beş vida deliği olmalıdır.
mentin aşırı yüklenmesine neden olur. şekil 5. Çalışma mesafesinin uzun olması stresin plak üze- rinde dağılmasını sağlar. 7 Minimal invaziv osteosentez: Temel prensipleri, cerrahi planlama ve redüksiyon yöntemleri • Her fragmanda üç vida kullanılması yeterli- dir. Vidalar aralıklı olarak uygulanmalıdır. Metafizyel kırıklarda anatomik plaklar kullanı- larak yeterli vida sayısı elde edilebilir. Plak-vida doygunluğu oranının 0.40 olması esnek tespit için yeterlidir. • Uygun çalışma mesafesi elde etmek için kırık hattında en az üç vida deliği boş bırakılmalıdır. Çok parçalı kırıklarda vidalar kırık hattına daha yakın yerleştirilmelidir. İnsizyon Cerrahi sırasında kullanılan kesiler, MİPO tek- niğinin uygulandığı yumuşak doku pencereleridir. Minimal invaziv cerrahi hiçbir zaman küçük cerrahi kesi anlamına gelmez. Amaç, kırık bölgesinde minimal ek hasar yaratacak şekilde “ayak izi” bırakmaktır. Eklemi ilgilendiren kırıklarda cerrahi kesi, ekle- min anatomik redüksiyonunu sağlayacak büyüklükte olmalıdır. Krettek ve ark., [38]
eklem içi distal femur kırıklarında Transartiküler Perkütan Plak Osteosentezi şekil 6. Esnek tespit için implant seçimi. (a) Parçalı bir kırıkta plak boyu kırık uzunluğunun yaklaşık üç katı, plak-vida doygunluğu yaklaşık 0.40 olarak planlanmış. (b) Daha basit bir kırıkta plak boyu kırık uzunluğunun yaklaşık sekiz katı, plak-vida doygunluğu yaklaşık 0.40 olarak planlanmış. (a)
(b) Kırık uzunluğu Kırık uzunluğu Plak boyu Plak boyu
lateral parapatellar cerrahi kesi ile transartiküler girişim. (a) (b)
TOTBİD Dergisi 8 (TARPO) tekniğini tanımlamışlardır. Bu teknikte klasik anterolateral cerrahi kesi yerine lateral parapatellar cerrahi kesiyle ekleme ulaşılmakta ve eklemin anato- mik redüksiyonunu takiben bu kesiden submusküler plaklama yapılmaktadır. Bu sayede hem tüm ekle- me ulaşılmakta, hem de metafizyel bölgede dolaşım bozulmadan köprüleme yapılabilmektedir (Şekil 7a, b). Diyafiz bölgesindeki cerrahi kesi ise, kırıktan uzak ve plağı palpe edebilecek büyüklükte yapılmalıdır (Şekil 8). LISS gibi uygulama kolu bulunan implantlarda vidalama perkütan olarak yapılabildiği için mini kesi- ler yeterli olur (Şekil 9). Perkütan vidalama skopi yar- dımı ile yapılabilir. Ancak plağın kemik ile tam uyum içinde olduğuna emin olunmalıdır. Gerekirse plak üze- rinden daha geniş bir kesi yapılarak bu sağlanmalıdır. Son yıllarda plak üzerinden yapılan küçük cerrahi kesi içinden plağı görmeye yardımcı olan MİPO tekniğine özel ekartörler geliştirilmiştir. Cerrahi kesiler planlanırken nörovasküler yapılar açısından riskli bölgelere dikkat etmek gerekir. [40]
Tibia kırıklarında lateralde uzun plak ile MİPO uygulanırken distalde peroneal sinirin yüzeyel dalının ve tibialis ante- riyor arterinin risk altında olduğu unutulmamalı ve mini kesilerden kaçınılmalıdır. Bu bölgede yeterli uzunlukta bir cerrahi kesi yapılarak vidalama öncesi nörovasküler yapılar görülmelidir. Aynı şekilde humerus kırıklarında MİPO uygulanırken, proksimalde lateral deltoid arası cerrahi kesi sırasında aksiller sinirin, distalde ise radiyal sinirin risk altında olduğu bilinmelidir. redüksiyon Kırık redüksiyonu, kırığın kaynaması ve ekstremite şekli ile fonksiyonunun korunması için önemli bir fak- tördür. Redüksiyon, her bir kırık fragmanın anatomik redüksiyonu veya ekstremitenin aksiyel diziliminin sağlanması şeklinde olabilir. Kırığın şekline veya kırık bölgesinin yerine göre uygun redüksiyon tekniği seçilmelidir. Önemli olan nokta, seçilen redüksiyon tekniğinin kırık bölgesinde minimal ek hasara neden olması ve kan dolaşımını bozmamasıdır. Redüksiyon için indirekt veya direkt redüksiyon tek- nikleri kullanılabilir. Minimal invaziv plak osteosentezi tekniğinde amaç, kırık hattını açmadan redüksiyonun ve tespitin yapılmasıdır. Bu nedenle çoğunlukla indi- rekt redüksiyon teknikleri kullanılır. İndirekt redüksi- yon, teknik olarak daha zordur ve her zaman uygun redüksiyonu sağlamak mümkün olmayabilir. Bu gibi durumlarda direkt redüksiyon tekniklerinden de fay- dalanılabilir. Ancak minimal invaziv osteosentez için direkt redüksiyonda ana kural, küçük insizyonlar kulla- narak minimal yumuşak doku hasarına neden olmaktır.
İndirekt redüksiyonda kırık hattı açılmaz. Redüksiyon, kemik fragmanlarına bağlı yumuşak dokuların ligamentotaksis etkisinden faydalanıla- rak traksiyon ile sağlanır. Redüksiyon için kullanılan gereçler kırık hattından uzağa uygulandığı için kırık bölgesinin dolaşımı korunmuş olur.
ulaşılması. şekil 9. Less invasive stabilization system’in uygulama kolu ile vidalamanın perkütan küçük kesilerle yapılması. 9 Minimal invaziv osteosentez: Temel prensipleri, cerrahi planlama ve redüksiyon yöntemleri İndirekt redüksiyon diyafizyel ve metafizyel parça- lı kırıklarda uygulanmaktadır. Kırık hattı görülmediği için kırık fragmanlarında tam anatomik redüksiyon olmaz. İndirekt redüksiyonda amaç, ekstremitenin uzunluğunu, mekanik aksını ve rotasyonunu sağlaya- rak uygun eklem uyumunu elde etmektir. Bu, “fonksi- yonel redüksiyon” olarak adlandırılmaktadır. [41]
İndirekt redüksiyon, traksiyon uygulanarak veya tespitte kullanılacak plak yardımı ile yapılabilir. [41]
sından, femoral distraktörden veya basit bir eksternal fiksatörden faydalanılabilir (Şekil 10). Daha kolay kırık- larda el traksiyonu da yeterli olmaktadır. Shanz çivileri kemik fragmanlarının manipülasyonu için kullanılabi- lir. Eksternal fiksatör veya distraktör kullanılmasının avantajı, bu gereçlerin tespit sırasında redüksiyonun korunmasına yardımcı olmalarıdır. Seçilecek cerrahi kesi ve kullanılacak implant göz önüne alınarak Shanz çivileri yerleştirilmelidir. Tespit için kullanılacak plak aynı zamanda indirekt redüksiyon için de kullanılabilir. Dinamik kondiler vida ve kamalı plak gibi sabit açılı plaklar, MİPO tek- niğinin tanımlandığı ilk yıllarda indirekt redüksiyon için sıklıkla kullanılmıştır. [34] Kama veya DCS’nin lag vidası uygun yerine konduktan sonra plağın uç kısmı diyafize tespit edilerek indirekt redüksiyon sağlanmış olur. Son yıllarda geliştirilen anatomik şekillendirilmiş plaklar da aynı amaç ile kullanılabilir. Plak üzerinden gönderilen konvansiyonel vida ile kemik fragmanı çektirilerek indirekt redüksiyon sağlandıktan sonra kilitli vidalar ile tespit tamamlanabilir (Şekil 3). Konvansiyonel plak ve vidaların aksine kilitli plak- lar indirekt redüksiyona yardım etmezler. Bu nedenle tespit için kilitli plaklar kullanılacaksa redüksiyonun mutlaka tespitten önce sağlanmış olması gerekir. Distal femur kırıkları gibi periartiküler kırıklarda traksiyon sırasında kırık hattında hiperekstansiyon deformitesi gelişmesini önlemek için diz altına bir yastık desteği konabilir. LISS gibi uygulama kolu bulu- nan sistemlerde, bu kol üzerinden çektirme yapılarak diyafizyel fragmanın redüksiyonunu sağlayan yardım- cı cihazlar da mevcuttur. Direkt redüksiyon Teknikleri Direkt redüksiyonda kırık hattı açılarak fragmanlar direkt olarak manipüle edilir. Direkt redüksiyon daha kolay olmasına rağmen kırık fragmanlarının dolaşımı- nı bozma riski vardır. Bu yüzden mümkün olan en az ek hasar verilerek uygulanmalıdır. Direkt redüksiyon, eklem içi kırıklarında ve özellikle önkola ve humerusa ait transvers veya kısa oblik kırık- lar gibi basit diyafizyel kırıklarda kullanılmaktadır. [41]
Eklem içi kırıklarda amaç, artrozu önlemek için iyi bir kıkırdak iyileşmesi elde etmektir. Bunun için anatomik redüksiyon ve stabil tespit gerekir. Eklemin anatomik redüksiyonunu takiben metafizyel bölgedeki kırığa aynı insizyondan perkütan köprü plaklama (internal distraksiyon plaklama) uygulanabilir. Basit diyafizyel kırıklarda ise, kırık hattındaki gerilimin fazla olmasına bağlı implant yetmezliği gelişmemesi için çoğunlukla rijit tespit ile mut- lak stabilite tercih edilmektedir. Yeterli indirekt
ben LISS system uygulaması. şekil 11. Serkilaj teli çok ayrık duran spiral kırıkarda redük- siyon amaçlı kullanılabilir. TOTBİD Dergisi 10 redüksiyonun sağlanamadığı uzun oblik veya spiral kırıklarda ve çok fazla ayrık duran kelebek fragman- larda da direkt redüksiyon teknikleri kullanılabilir. [41]
daha az yumuşak doku sıyrılmasına neden olmak için ufak cerrahi kesiler veya perkütan yöntemler tercih edilmelidir. Direkt redüksiyon için Weber redüksiyon klemple- ri, Hohmann ekartörleri ve manipülasyon için Shanz çivileri kullanılabilir. Son yıllarda ufak cerrahi kesiler- den yumuşak doku sıyrılmasına yol açmadan direkt redüksiyon sağlayan ve diyafiz veya periartiküler bölgeler için ayrı uçları bulunan “Collinear” klemp- ler üretilmiştir. [32] Serkilaj telleri de kırık iyileşmesini geciktirecek kadar ayrık duran spiral kırıklarda veya kelebek fragmanlarda redüksiyon amacı ile kullanı- labilir (Şekil 11). [41]
Serkilaj telleri sadece redüksiyon için kullanılıp tespit sonrasında çıkarılabilir veya kalıcı tespit olarak bırakılabilir. Son yıllarda serkilaj tellerini fazla periosteal sıyırma yapmadan uygulamak için özel tel geçiriciler geliştirilmiştir.
Minimal invaziv plak osteosentezi tekniğinin yay- gınlaşması ile konvansiyonel plaklama sonrası görü- len enfeksiyon ve kaynamama gibi komplikasyonlar daha azalmıştır. Ancak redüksiyon ve tespit sırasında kırık hattı görülmediği için, MİPO tekniği sonrasında dizilim bozuklukları ve ekstremite uzunluk farklılıkları gibi farklı komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Bu tip komplikasyonlarla karşılaşıldığında ideal olan bunları ameliyat sırasında fark etmek ve hemen düzeltmektir. Eğer bu mümkün olmazsa kırık iyileşmesi başlamadan ilk iki hafta içinde deformiteler düzeltilmelidir, çünkü yanlış kaynama geliştikten sonra düzeltme daha zor olmaktadır. [40] Minimal invaziv plak osteosentezi tekniği uygula- nırken hangi tip kırıklarda nasıl bir dizilim bozukluğu ile karşılaşılabileceği, bunun nasıl önlenebileceği ve ameliyat sırasında redüksiyonun nasıl kontrol edilebi- leceği iyi bilinmelidir. Ön-arka planda dizilim bozukluğu: Ön-arka plan- daki varus-valgus dizilim bozukluğu en çok metafiz- yel bölgedeki kırıklardan sonra oluşur, çünkü meta- fizdeki korteks diyafiz gibi düz değildir. Bu nedenle bu bölgelerde plağa kemiğe uyacak şekilde eğim verilmeli veya anatomik şekillendirilmiş plaklar kul- lanılmalıdır. Varus-valgus dizilim bozukluğunun ameliyat sıra- sındaki kontrolü, Krettek ve ark.nın [42]
tanımladığı “kablo tekniği” ile yapılabilir. Bu teknikte bir koter kablosu skopi kontrolü altında femur başı merkezi ve ayak bileği eklemi merkezi arasında gerilir. Patella tam anteriyora bakacak şekilde diz ekstansiyonda tutulur ve koter kablosunun diz ekleminin neresinden geçtiği kontrol edilir. Normal bir dizilimde koter kablosu diz ekleminin merkezinden geçmelidir (Şekil 12a, b). Bu yöntemin bir diğer alternatifi, koter kablosunu anteri- yor superiyor iliyak çentik ile ayakta 1. ve 2. parmaklar arasında germektir. Tibia kırıklarında ön-arka plandaki dizilim bozuklu- ğunu kontrol etmek için özel bir cihaz geliştirilebilir. [40]
Bu cihaz, iki plastik plaka arasına 3-5 cm aralıklarla paralel olarak yerleştirilen Kirschner tellerinden (K-teli) oluşur (tibial alignment grid). Bir K-teli diz eklemine paralel olacak şekilde yerleştirildikten sonra skopi ayak bileği eklemine kaydırılır ve cihazdaki K-tellerinin ekleme paralel olup olmadığı kontrol edilerek tibiada- ki varus-valgus dizilim bozukluğu kontrol edilebilir. Yan planda dizilim bozukluğu: Proksimal femurda kırık trokanter minörün altında ise iliopsoasın çekme- sine bağlı proksimal kırık parça fleksiyona gider. Bunu önlemek için bir Shanz çivisi fragmanın manipülasyo- nu için kullanılabilir. Femur diyafizindeki kırıklarda yan plandaki dizi- lim bozukluğu skopi ile rahatlıkla kontrol edilebilir. Bu tip kırıklarda mümkünse hasta sırtüstü pozisyon- da olmalı, uyluk altı bir yastıkla desteklenerek skopi- nin yan planda rahat görüntü alması sağlanmalıdır. Femurun anteriyor eğimi nedeni ile femur diyafizin- deki basit kırıklarda MİPO tekniği uygulandığında kırık bölgesinde ön-arka açılanma ile karşılaşılabilir.
luğunun kontrolü. (b) Femur başı ve ayak bileği arasında gerilen koter kablosu diz eklemi merkezinden geçmelidir. (a)
(b) 11 Minimal invaziv osteosentez: Temel prensipleri, cerrahi planlama ve redüksiyon yöntemleri Parçalı diyafiz kırıklarında yan plandaki dizilimi sağla- mak genellikle daha kolaydır. Plağın bir miktar poste- riyor yerleşimli uygulanması veya femurun anteriyor eğimine uygun plakların kullanılması basit kırıklarda gelişebilecek ön-arka açılanmayı önleyebilir. [40]
Yan plandaki dizilim bozukluğu en çok distal femur kırıklarında görülür. Gastroknemius kasının çekmesine bağlı distal fragmanda posteriyor açılan- ma oluşur. Diz altında bir destek yastığı konarak dizin fleksiyona alınması ile bu deformite engellenebilir. [41]
Distal femur kırıklarındaki posteriyor açılanma, kli- nik olarak dizin hiperekstansiyona gitmesi ile tespit edilebilir. Bunun yanı sıra Krettek’in tanımladığı yön- temlerle lateral skopi görüntüsünde interkondiler çizginin (Blumensaat çizgisi) diyafiz ile yaptığı açının sağlam taraf ile karşılaştırılması veya ön-arka skopi görüntüsünde interkondiler çentik derinliğinin artmış olması distal femurun yan plandaki dizilim bozukluğu hakkında bilgi verebilir (Şekil 13a, b). [42] Tibia düz bir kemik olduğu ve tibia ön yüzü rahatlıkla palpe edilebildiği için yan plandaki dizilim bozukluklarını tespit etmek daha kolaydır. Skopi ile redüksiyon rahatlıkla kontrol edilebilir. Proksimal tibia kırıklarında yan plandaki dizilim, tibia platosunun posteriyor eğiminin sağlam taraf ile karşılaştırılması ile değerlendirilebilir. Rotasyonel deformite: Minimal invaziv plak osteo- sentezi tekniğinde kontrol edilmesi en zor olan defor- mite rotasyonel deformitedir. Rotasyonel deformiteyi direkt grafi ile değerlendirmek çok zordur ve minimal deformiteler klinik olarak fark edilmeyebilir. Femurda rotasyonel deformite daha çok prok- simal femur kırıklarından sonra görülür. Femurdaki rotasyonel deformiteyi kontrol etmek için değişik yöntemler kullanılabilir. Kalça rotasyon testi, kalça rotasyonunun sağlam taraf ile karşılaştırıldığı klinik bir testtir. [42]
Hasta örtülmeden önce sağlam tarafta kalça ve diz 90 derece fleksiyona getirilerek kalça rotasyonu ölçülür (Şekil 14). Ameliyat sırasında femur kırığı proksimal ve distalde birer vida ile geçici ola- rak tespit edilir ve aynı yöntemle rotasyon ölçüle- rek sağlam taraf ile karşılaştırılır. Rotasyondan emin olduktan sonra tespit tamamlanır. Bu test, hasta traksiyon masasında ise kullanılamaz. Rotasyonel deformiteyi kontrol edebilmek için ameliyatın ışın geçirir bir masada yapılması ve mümkünse sağlam tarafın da karşılaştırma için steril olarak hazırlanması daha uygundur. Femurda rotasyonel deformiteyi skopi kullanarak değerlendirmek için küçük trokanter belirtisi, kortikal basamak belirtisi ve kortikal çap farkı gibi teknikler tanımlanmıştır. [42] Küçük trokanter belirtisi, parçalı femur kırıklarında rotasyonel deformiteyi değerlendirmek için faydalıdır. Ameliyat öncesinde diz ekstansiyonda ve patella ante- riyora bakarken sağlam taraf küçük trokanterin skopi ile görüntüsü alınır. Bu görüntü, ameliyat sırasında kırık tarafın küçük trokanterinin şekli ile karşılaştırıla- rak rotasyonel deformite kontrol edilir (Şekil 15a-c). Basit kırıklarda rotasyonel deformite, proksimal ve distal fragmanlardaki korteks kalınlık farkına (kortikal şekil 13. Skopi ile yan planda dizilimin kontrol edilmesi. (a) Blumensaat çizgisi ile diyafiz arasındaki açının sağlam taraf ile karşılaştırılması. (b) Distal femurun hiperekstansiyonuna bağlı interkondiler çentik derinliğinin artması. (a) (b)
Yüklə 0,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|