Akut appendisit s›k görülen ve akut abdominal cerrahi patolojilerin büyük bir k›sm›n› oluflturan hastal›kt›r
Yüklə 122,6 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
& Hastal›klar› Dergisi ÖZET Akut appendisit s›k görülen ve akut abdominal cerrahi patolojilerin büyük bir k›sm›n› oluflturan hastal›kt›r. Subhepatik appendisit nadir olarak bildirilen ve tan› konmas› güç olan bir antitedir. Subhepatik appendisit ilk defa 1955 y›l›nda King taraf›ndan tan›mlanm›fl ve tan›daki gecikme perforasyonla sonuçlanm›flt›r. Kar›n a¤r›s› lokalizasyonu atipik olsa bile, karakteristik bulgular ve semptomlar oldu¤u zaman akut appendisit düflünülmelidir. Bu çal›flmadaki amac›m›z; subhepatik yerleflimli apendiksin farkl› klinik ve fizik muayene bulgular›yla karfl›m›za ç›kabilece¤i ve tan›daki gecikmeye ba¤l› geliflebilecek komplikasyonlara dikkat çekmektir. Anahtar kelimeler: Akut appendisit, Subhepatik appendisit, Zor tan›. ABSTRACT Acute appendicitis occurs frequently and is a major indication for urgent abdominal surgery. Subhepatic appendicitis has rarely been reported and is more difficult to diagnose. Subhepatic appendicitis was first described in 1955 by King, and includes a case of delayed diagnosis leading to perforation. Appendicitis should be considered when characteristic signs and symptoms are present, even if the location of abdominal pain is atypical. The aim of is to note that subhepatic appendicitis may present with various clinical symptoms and findings, and delay in treatment may cause complications. Key words: Acute appendicitis, Subhepatic appendicitis, Diagnostic difficulty Subhepatik Appendisit Subhepatic Appendicitis HAKAN BULUfi, AL‹ COfiKUN Keçiören E¤itim Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi Klinik fiefli¤i, Ankara
Baflvuru Tarihi: 06.09.2009, Kabul Tarihi: 03.12.2009 Dr. Hakan Bulufl Ba¤labafl› Mah Goncagül Sk 6-8 Keçiören Ankara-Türkiye Tel: 0312.3802393, 0532.6335052 e-mail: hakan_bulus6@hotmail.com
Girifl Akut appendisit, appendiks vermiformisin bir bölümünde veya tümünde görülen akut bir inflamasyonudur. Akut appendisit, genellikle klinik anamnez, fizik muayene ve basit laboratuvar bulgular› ile tan› konan ve acil müdahale gerektiren bir hastal›kt›r. Appendiks vermiformisin uzunlu¤u de¤iflmekle birlikte ortalama 7.7- 10 cm'dir. 1 Bu çal›flmada biz 23 cm uzunlu¤unda farkl› klinik ve fizik muayene bulgular› ile karfl›m›za ç›kan, subhepatik yerleflimli bir akut appendisit olgusunu sunduk. Olgu Otuz yafl›nda erkek hasta, 32 saat önce sa¤ üst kadranda ani bafllayan kar›n a¤r›s› ile acil servise baflvurmufltur. Hastan›n hikayesinde bulant›, kusma, diyare ve atefli yoktu. Ancak dizüri ve tam idrar tetkikinde piyüri mevcuttu. Kar›n a¤r›s› s›rta yans›makta ve sürekli tarzdayd›. Kar›n muayenesinde kostavertabral aç› hassasiyeti pozitif ve sa¤ üst kadranda hassasiyeti mevcuttu. Direkt ve indirekt rebound yoktu. Rektal muayenesinde herhangi bir özellik yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre say›s› 12.600 mm 3 /l ve karaci¤er fonksiyonlar› normal olarak de¤erlendirildi. Ayakta direkt kar›n grafisinde sa¤ kolon lokalizasyonunda gaz gölgesi d›fl›nda özellik gözlemlenmedi. Kar›n ultrasonografisi gaz artefakt› nedeniyle de¤erlen- dirilemedi. Hastaya bilgisayarl› abdominal tomografik de¤erlendirme yap›ld› ve appendiksin subhepatik lokalizasyonu izlendi (Resim 1). Kar›n muayenesinde hassasiyetinin, tam kan tetkikinde beyaz küresinin artmas› nedeniyle hasta opere edildi. Eksplorasyonda ileoçekal bölgeden subhepatik bölgeye do¤ru uzanan 23 cm uzunlu¤unda retroçekal yerleflimli apendiks gözlemlendi. (Resim 2). Hastaya appendektomi yap›ld› ve post operatif 3. gününde komplikasyon geliflmeyen hasta taburcu edildi. Spesimenin histopatolojik incelenmesi sonucu ödematöz appendisit olarak de¤erlendirildi. Tart›flma
‹nsanlarda yaflam boyu appendisit görülme riski ortalama %7'dir (erkeklerde % 8.6, kad›nlarda %6.7). 2 Akut
appendisitin günümüzde dahi negatif laparatomi oranlar› %8-20 aras›nda de¤iflen oranlarda bildirilmektedir. 3 Bu
negatif laparatomi oranlar›n›n azalt›lmas› için baz› hekimler ameliyat öncesi takip sürelerini uzun tutmaktad›r. Fakat bu sürenin uzat›lmas› da özellikle; diyabeti, kalp yetmezli¤i, immün yetmezli¤i olanlar ile Resim 1. Abdominal bilgisayarl› tomografide apendiksin nadir görülen subhepatik lokalizasyonu izlenmekte. Resim 2.
23 cm uzunlu¤undaki appendiks vermiformisin makroskopik görünümü. çocuklar, gebe ve yafll› hastalarda tan›daki gecikme, akut appendisitin komplikasyonu olan perforasyon ve peri- tonite gidifl riskini art›rmakta, morbidite ve mortaliteyi art›rmaktad›r. Akut appendisitin tan›s›, hastalar›n yaklafl›k %60'›nda hikaye, fizik muayene ve yard›mc› laboratuvar bulgular› ile do¤ru olarak konulabilmektedir. Ancak klinik bulgular›n flüpheli oldu¤u hastalarda kesin tan› koymak oldukça zordur. Retroçekal appendisit ve appendiks vermiformisin anormal lokalizasyonlar›nda tipik anamnez ve fizik muayene bulgular›n›n olmamas› tan›y› daha da güçlefltirmektedir. 4-5 30
SUBHEPAT‹K APPEND‹S‹T © TKRCD 2010 BULUfi ve COfiKUN Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2010 31
Apendiksin anatomik yerleflim varyasyonlar› a¤r›n›n somatik faz›nda de¤iflikliklere yol açabilir. Örne¤in; enflame ucu sol alt kadranda olan uzun bir apendiksin varl›¤›nda a¤r› o alanda, retroçekal appendisitte s›rtta, pelvik appendisitte suprapubik bölgede ve retroileal appendisitte ise testiküler bölgede a¤r› olabilir. Malrotasyon da kar›fl›k a¤r› paternlerine yol açabilir. Visseral komponent normal lokalizasyondad›r, ama somatik komponent çekumun rotasyonda oldu¤u bölgede hissedilir. 6-7 Subhepatik appendisit, appendiks vermiformisin nadir görülen bir yerleflim varyant›d›r. 65 yafl üzeri ve çocuklarda appendisitin atipik lokalizasyonu cerrahi akut kar›n hastal›klar›n tan›s›n› zorlaflt›rmaktad›r. Yafll› hastalarda akut kar›n patolojilerinin tan›s›n›n konulmas›ndaki problemler gecikmeye neden olmaktad›r. Bunun sonucu olarak da morbidite ve mortalitenin görülme s›kl›¤› genç hastalardan daha fazla oranda olmaktad›r. 6-8 Bizim olgumuz mevcut serilerde bildirilenlerin aksine 30 yafl›ndayd›. Akut appendisitin tan›s›nda abdominal ultrasonografi yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Ancak yappen kifliye ba¤l› olmas›, kolonik gaz gölgesinden etkilenmesi gibi dez avantajlar› bulunmaktad›r. Bu sebepten dolay› biz abdominal ultrasonografik de¤erlendirme ile appendisitin lokalizasyonu de¤erlendiremedik. 9 Normal anatomik varyasyonlar›n bilinmesi yanl›fl tan› ve cerrahi komplikasyonlar›n önlenmesi aç›s›ndan önemlidir. Bilgisayarl› tomografi (BT) ve di¤er kesitsel inceleme yöntemleri anatomik varyasyonlar hakk›nda yeni ve detayl› bilgiler vermektedir. Biz de klinik, laboratuvar ve ultrasonografik de¤erlendirmenin tan›da yard›mc› olmamas› üzerine abdominal bilgisayarl› tomografik görüntüleme yöntemi planlad›k. Abdominal bilgisayarl› tomografik de¤erlendirmede appendiks vermiformisin kolon arkas›ndan subhepatik bölgeye do¤ru ilerledi¤i izlendi. Literatürde 296 hastan›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada sadece bir hastada subhepatik yerleflimli appendiks bulunmufltur. 10 ‹leri yafl grubunda akut appendisitin ay›r›c› tan›s›nda akut kolesistit baflta olmak üzere, üriner sistem ve jinekolojik abdominal patolojiler düflünülmelidir. 10-12 Olgumuzun tan›s›n› koymadan önce ay›r›c› tan›da belirtilen hastal›klara yönelik de¤erlendirmelerimizi yapt›k ve daha sonra cerrahi tedavimizi belirledik. Sonuç olarak akut appendisitin geliflimsel ve adezyonel lokalizasyonunun anomalileri olabilir. Bu lokalizasyon anomalilerinden çok nadir olarak görülen bir formu da subhepatik yerleflimli akut appendisittir. Bu nadir lokalizasyon varl›¤›nda klinik ve laboratuvar yöntemleri tan› koymada bize yard›mc› olamamaktad›r. Bu durumda görüntüleme yöntemleri, ay›r›c› tan›da ve akut appendisitin lokalizasyonun belirlenmesinde bize yard›mc› olmaktad›r. Kaynaklar 1. Bilgin N. Akut apandisit. Sayek (ed). Temel Cerrahi. Günefl Kitapevi, Ankara 1991,766-80. 2. Basaklar AC. Kar›n Agr›s› ve Akut Apandisit. Basaklar AC (ed), Bebek ve çocuklar›n Cerrahi ve Ürolojik Hastal›klar›, Palme Yay›nc›l›k, Ankara 2006,991-1013. 3. Shakhatreh HS. The accuracy of C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis compared with that of clinical diagnosis. Med Arh 2000;54:109-110. 4. Yaoce ME, Jeffery RB. Sonography of appandicitis and diverticulitis. Rad Clin N Am 1994;32:899-912. 5. Ramachandran P, Sivit js, Newman KD, Schwarts MZ. Ultrasonography as an adjunct in the diagnosis of acute apendicitis: a 4 year experience. J Ped Surg 1996;31:164-69. 6. Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Lee JM. Acute appendicitis in the elderly. Surg Gynecol Obstet 1985;161:157-61. 7. Jones PE. Active observation acute abdominal pain in childhood. BMJ 1976;55:1-3. 8. Olsen JB, Myren CJ, Haahr PE. Randomized study of the value of laparoscopy before appendectomy. Br J Surg 1993;80:822-923.
32 Vol. 20, No.1 SUBHEPAT‹K APPEND‹S‹T © TKRCD 2010 9. Berry J Jr, Malt RA. Appendicitis near it is centenary. AnnSurg 1986;200:567-75. 10. Ünal B, Kara S, Aktafl, A. Kolonun BT'de saptanan anatomik varyasyonlar›. 2004;10,304-08. 11. Kraemer M, Franke C, Ohmann C, Yang Q. Acute appendicitis in late adulthood:incidence, presentation, and outcome. Results of a prospective multicentre acute abdominal pain study and a review of the literature. Langenbecks Arch Surg 2000;385:470-81. 12. Ates M, Sevil S, Bulbul M. Routine use of laparoscopy in patients with clinically doubtful diagnosis of appendicitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18:189-93. Yüklə 122,6 Kb. Dostları ilə paylaş:
|