Penilaian perubatan murid dengan masalah pembelajaran

PENILAIAN PERUBATAN

MURID DENGAN MASALAH PEMBELAJARAN

Klinik Kesihatan :__________________ Tarikh:___________________

No daftar: ____________

BAHAGIAN A: BIODATA MURID

1. 
   Nama : _______________________
   

Jantina : Lelaki Perempuan

Etnik : Melayu Cina India Pribumi Sabah

Pribumi Sarawak Lain-lain

2. 
   Tarikh lahir :__________________ 5. Umur :_________
   
3. 
   No kad pengenalan/ sijil lahir:_______________________
   

Nama sekolah: ______________________ Jenis sekolah: Sek Kebangsaan

Sek Jenis Kebangsaan

BAHAGIAN 2: MAKLUMAT IBU/ BAPA/ PENJAGA

1. 
   Nama Ibu : _______________________
   
2. 
   Nama bapa :__________________________________
   
3. 
   Nama Penjaga :________________________
   

Hubungan murid: Anak kandung Anak tiri Anak angkat

Lain- lain : nyatakan

Status perkahwinan ibubapa: Suami/isteri Bercerai

4. 
   Tahap pendidikan : Ibu Bapa
   

Tidak bersekolah

Sekolah Rendah

Sekolah Menengah/Teknik

IPT

5. 
   Pekerjaan Ibu :___________________
   
6. 
   Pendapatan Ibu :__________________
   
7. 
   Pekerjaan Bapa :____________________
   
8. 
   Pendapatan Bapa :____________________
   
9. 
   No telefon :_______________________________
   
10. 
    Alamat :___________________________________________
    

__________________________________

SEJARAH PERUBATAN MURID:

1. 
   Sejarah prakehamilan/ kehamilan ibu
   

Penyalahgunaan dadah : jika ya nyatakan ____________________

Merokok : Ya Tidak





Masalah perubatan : Diabetes Hipertensi Asthma



Penyakit tiroid Epilepsy Anemia

Pendarahan teruk Jangkitan Tiada M

2. 
   Sejarah semasa proses kehamilan
   

Tempoh gestasi : Matang/ Full term ( lebih 36 minggu)

Pramatang/ Pretem ( kurang 36 minggu)

Berat lahir : ___________________

Jenis kelahiran: Vaginal delivery

Ceasarian

Komplikasi semasa kelahiran: Lemas Kecederaan semasa lahir

Masalah perubatan semasa lahir: Jaundis teruk/kernikterus Seizures

Jangkitan semasa lahir Hypothyroid

Lain-lain, nyatakan

3. 
   Sejarah kanak – kanak
   

Penyakit kronik : Penyakit jantung Penyakit paru- paru eg: asthma

Endokrin – DM, thyroid Kidney disease

Neurology eg: Epilepsy Lain –lain

Kecederaan otak disebabkan oleh kemalangan, penderaan dan penganiayaan fizikal.

4. 
   Sejarah perkembangan individu
   

Movement dan posture :

Vision and manipulation ( fine motor) :

Speech and hearing:

Social behaviour :

5. 
   Masalah tingkah laku: Hyperaktif/ impulsive
   

Sejarah keluarga dengan masalah pembelajaran:

Ibu Bapa

Adik beradik Saudara terdekat

PEMERIKSAAN FIZIKAL DAN TEMUBUAL:

1. 
   Temubual dengan guru:
   

Rekod pencapaian disekolah :____________________________________________

______________________________________________________________________

Rekod pemerhatian guru disekolah ( kemahiran pengurusan diri, tingkah laku, kemahiran sosial): ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Semak Instrumen Pengesanan Murid dengan Masalah Pembelajaran :

1. 
   Elemen 1 (Pendengaran) : Skor ________
   
2. 
   Elemen 2 ( Penglihatan) : Skor _________
   
3. 
   Elemen 3 ( Kemahiran asas) : Skor ________
   
4. 
   Elemen 4 ( Eja, baca, menulis) : Skor ________
   
5. 
   Elemen 5 ( Nombor) : Skor __________
   

Komen: __________________________________________________

_______________________________________________________________

Semak Instrumen Dyslexia

Komen: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. 
   Temubual dengan Ibu/ Bapa/ penjaga
   

Rekod pencapaian akademik: Menghadiri kelas pra sekolah Ya Tidak

Pencapaian Pra Sekolah: _____________________________________________

Rekod pemerhatian Ibu/bapa (pengurusan diri, tingkah laku, kemahiran sosial): __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. 
   Pemeriksaan fizikal murid:
   

Berat : _________________ Tinggi:____________

Penglihatan : Kiri ___________ Kanan_________ ( without aids)

Kiri ___________ Kanan __________ ( with aids)

Pendengaran : ________________ ( ujian audiologi)

Ciri Dysmorphic eg: Sindrom Down:

Cardiovascular :

Respiratori : _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Abdomen :

__________________________________________________________________________

Neurology :

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Limb examination ( ie gait, posture, muscle tone, power):

Kesimpulan:

1. 
   Jenis ketidak upayaan: 1.1 Pendengaran Ya Tidak
   

(Rujuk BPPOKU 1/2012)

Jenis :_____________________________________

1.2 Penglihatan Ya Tidak

Jenis: _________________________________________

1.3 Kurang upaya pertuturan Ya Tidak

Jenis: ___________________________________________

1.4 Kurang upaya fizikal Ya Tidak

Jenis : ___________________________________________

1.5 Masalah Pembelajaran Ya Tidak

Jenis : Lewat perkembangan ( umur < 5 thn)

Sindrom Down

ADHD ( perlu rujuk psikiatri)

Autism ( perlu rujuk psikiatri)

Kurang upaya intelektual ( umur > 5 thn)

Masalah pembelajaran spesifik ie : dyslexia

1.6 Kurang upaya mental Ya Tidak

( perlu rujuk psikiatri)

2. 
   Masalah perubatan dikenalpasti ie; asthma : ________________________________
   

Cadangan rujukan : Paediatrician Ophtalmologist

Psikiatri Pakar ENT

Jurupulih anggota/ carakerja Lain –lain : ______

3. 
   Cadangan penempatan sekolah, nyatakan : _____________________________________
   

4. 
   Rawatan tindak susul : ________________________________________________
   

Nama Pegawai Perubatan: Tarikh Pemeriksaan :__________