Perforující keratoplastika

5.2. Selektivní vyjmutí/přidání jednotlivých stehů 

 

Selektivní  vyjmutí  (případně  přidání)  jednotlivých  stehů  při  korekci  astigmatismu  lze 

uplatnit u třech stehových technik: 



  kombinace pokračujícího stehu a několika jednotlivých stehů 



  jednotlivé přerušované stehy 



  dvojitý pokračující steh 

Pokud  jsme  při  keratoplastice  použili  kombinaci  pokračujícího  stehu  a  několika 

jednotlivých  stehů  můžeme  selektivně  odstranit  přerušované  stehy  s cílem  snížit  pooperační 

astigmatismus  už  1  týden  po  operaci  s minimálním  rizikem  výskytu  komplikací.  Úspěšnost 

zákroku  závisí  na  přesné  identifikaci  těch  přerušovaných  stehů,  které  jsou  těsné.  K této 

identifikaci se využívá počítačových rohovkových topografů, které mají tu výhodu, že po celé 

optické  zóně  mapují  jemné  silové  změny  rohovky  a  dále  umožňující  identifikaci  strmých 

meridiánů,  které  lze  přiřadit  ke  konkrétním  stehům.  Selektivně  odstraňujeme  ty  nejtěsnější 

stehy,  které  způsobují  astigmatismus  větší  jak  3D.  Referované  jsou  dva  přístupy  odstranění 

jednotlivých stehů, a to buď odstranění jednoho stehu při jedné kontrole, nebo odstranění více 

stehů  zaráz.  Zákrok  se  provádí  opět  v lokální  anestezii  při  současné  kontrole  operačním 

mikroskopem.  Průměrné  referované  snížení  astigmatismu  rohovky  je  od  2  –  4D.  Selektivní 

odstranění stehů, zejména když se odstraňují stehy po jednom, si vyžaduje větší počet kontrol 

a větší frekvenci manipulací s rohovkou, což zvyšuje riziko infekce a rejekce.  

Při  technice  jednotlivých  přerušovaných  stehů  je  možné  selektivně  odstranit  nejtěsnější 

stehy,  které  způsobují  astigmatismus  větší  jak  3D.  Zákrok  se  provádí  odstraněním  jednoho 

nebo  více  stehů  naráz  v lokální  anestezii  s použitím  operačního  mikroskopu.  Technika 

jednotlivých  přerušovaných  stehů  se  v dnešní  době  používá  v menší  míře  pro  signifikantně 

vyšší  hodnoty  pooperačního  astigmatismu  v porovnání  s výše  uvedenými  technikami  stehů. 

Další  nevýhodou  jednotlivých  stehů  je  menší  možnost  včasné  pooperační  manipulace  se 

stehem.  K selektivnímu  odstranění  stehů  můžeme  přistoupit  za  2  měsíce  po  operaci,  za 

předpokladu,  že  sousední  stehy  se  nebudou  odstraňovat  po  dobu  minimálně  6  měsíců  po 

zákroku.  To  z toho  důvodu,  že  při  odstranění  přilehlých  stehů  v  tomto  období  je 

---

 

 

  

37 

pravděpodobnější,  že  by  se  rána  stala  nestabilní.  Při  selektivním  odstraňování  stehů  hrozí 

větší traumatizace rohovky, zároveň tato metoda také vyžaduje větší množství kontrol a tím i 

zvýšenou  frekvenci  manipulace  s rohovkou.  Následkem  může  být  zvýšené  riziko  infekce  a 

rejekce transplantátu.  

Technika  dvojitého  pokračujícího  stehu  byla  poprvé  popsána  v roce  1977  McNeillem  a 

Kaufmanem.  Principem  této  techniky  je  brzké  odstranění  pokračujícího  stehu  nebo  včasná 

pooperační úprava pokračujícího stehu, přičemž pokračující steh zůstává na místě. Selektivní 

odstranění  pokračujícího  stehu  spočívá  v nařezání  každé  druhé  smyčky  sterilním  nožem  a 

odstraněním  stehu  zdvihnutím  každé  intaktní  smyčky,  která  se  nachází  vždy  mezi  dvěma 

nařezanými  smyčkami.  Brzká  pooperační  úprava  stehu  se  provádí  stejným  způsobem  jako 

úprava  jednoduchého  pokračujícího  stehu.  Oba  postupy  se  provádí  v lokální  anestezii  za 

použití  operačního  mikroskopu.  Tento  zákrok  se  indikuje  u  astigmatismu  většího  jak  3D, 

úpravu  pokračujícího  stehu  lze  opakovat,  pokud  je  astigmatismus  po  první  úpravě  větší  jak 

3D. Provedené studie referují snížení astigmatismu a tím i zlepšení zrakové ostrosti. Výhodou 

dvojitého  pokračujícího  stehu  oproti  jednoduchému  pokračujícímu  stehu  je  eliminace 

točivého  efektu  (tendence  transplantátu  rotovat  v hostitelském  lůžku)  po  odstranění 

základních stehů. Nevýhodou naopak je prodloužení operačního času jako i provedený druhý 

steh, který může iritovat a přitahovat vaskularizaci. 

Tyto zmíněné metody dávají operatérovi možnost pooperační manipulace a úpravy stehů 

po  PK  v závislosti  od  použité  techniky  stehu  a  tím  i  větší  možnost  ovlivnění  pooperační 

refrakční  chyby  rohovky  v prospěch  včasného  nabytí  dobré  zrakové  ostrosti.  Nicméně  po 

extrakci  stehů  zůstává  tzv.  finální  astigmatismus,  jehož  hodnotu  lze  jen  obtížně  předvídat  a 

často  může  nabývat  výrazně  vyšší  hodnoty  než  astigmatismus  před  odstraněním  stehu 

[5,18,22].