Предварительный диагноз, план обследования и лечения
Yüklə 373,1 Kb.
|
|
П ЗАДАЧА Больной 42 лет жалуется на кашель с примесью крови в мокроте. В последние 2-3 месяца беспокоили слабость, утомляемость к концу дня. Температура не повышалась, похудел на 4 кг, стал беспокоить сухой кашель. В день поступления появились боли в грудной клетке слева и сгустки крови в отделяемой мокроте при кашле. Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не было. Тромбофлебитом не страдал. При поступлении бледен, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Слева над ключицей прощупывается плотный, безболезненный узел. ЧД 28 в 1 мин. При перкуссии слева сзади на уровне нижней трети лопатки у позвоночника определяется укорочение перкуторного звука, дыхание здесь ослабленное, с бронхиальным оттенком. Пульс ритмичный 100 уд/мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные. Язык обложен, влажный. Зев чистый, не гиперемирован. Живот мягкий, печень, селезёнка не увеличены.
П ЗАДАЧА Больной 20 лет поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, одышку, сухой кашель. Пять дней назад после переохлаждения повысилась температура до 380 , появились боли в левой половине грудной клетки. Боли вначале были очень сильными, затем стали слабее, но увеличилась одышка. При поступлении состояние больного тяжёлое, одышка до 32 в 1 мин. Предпочитает сидячее положение. Левая половина грудной клетки выбухает, отстаёт при дыхании. При перкуссии слева укорочение перкуторного звука от Ш ребра, дыхание здесь не проводится. Сердце - правая граница выступает на 3 см от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ЧСС 105 уд/мин, АД 100/65 мм рт.ст. Печень у рёберного края. ЭКГ – правограмма, синусовая тахикардия. Рентгенография грудной клетки: слева интенсивное затемнение с косым уровнем. Смещение органов средостения вправо. При плевральной пункции получено 900 мл мутной желтоватой жидкости с относительной плотностью 1023. содержанием белка 48 г/л, проба Ривальта положительная. При микроскопии - основную массу клеток составляют дегенеративно изменённые нейтрофилы, единичные макрофаги и клетки мезотелия.
П ЗАДАЧА Больной 18 лет в детстве неоднократно болел пневмонией, все годы постоянно кашляет. В холодные времена года кашель усиливается, часто бывал затяжной субфебрилитет. Последние два года отделяется гнойная мокрота, иногда с неприятным запахом. Лечение проводилось в амбулаторных условиях, состояние больного расценивалось врачами как хронический бронхит, нередко назначался кодеин. Был призван в армию. По дороге в войсковую часть переохладился, появился озноб, высокая температура. После лечения в госпитале состояние улучшилось, комиссован. Спустя месяц, дома, заболевание вновь обострилось. Направлен на лечение в стационар с диагнозом «пневмония». При обследовании диагностирована бронхоэктатическая болезнь. Бронхоэктазы имеют двухстороннюю локализацию.
П ЗАДАЧА Больной 18 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с гнойной мокротой, повышение температуры до 380, слабость. За последние 7 лет неоднократно находился на стационарном лечении по поводу левосторонней нижнедолевой пневмонии.
П ЗАДАЧА Больная 42 лет. Произведена экстракция зуба, после которой в течение двух недель отмечалась субфебрильная температура, познабливание. Через две недели отмечено ухудшение состояния с повышением температуры до 400, появились боли в груди, сухой кашель, одышка Высокая температура с суточными размахами до 1,5-20 держалась в течение недели, наросла одышка, симптомы общей интоксикации. Амбулаторное лечение (сульфаниламидные препараты, аспирин) было неэффективным. В лёгких слева над верхней долей стало определяться притупление перкуторного звука и появление влажных звучных мелкопузырчатых хрипов. Больная направлена в стационар с диагнозом: острая бактериальная очаговая в верхней доле слева. При поступлении отмечалась одышка в покое, ЧД 26 в 1 мин. На рентгенограмме в верхней доле левого лёгкого инфильтрация, на фоне которой крупная полость с уровнем жидкости, вокруг несколько мелких полостей. В нижней доле справа две крупные тонкостенные полости с горизонтальным уровнем жидкости. В периферической крови: лейк 26*109/л, палочкоядерный сдвиг 23%, СОЭ 54 мм/час. Проводилась терапия: пенициллин 20 млн. ед/сутки, ампициллин, цепорин, гентамицин, антистафилококковый гамма-глобулин, трансторакальное дренирование гнойных полостей с местным введением антибиотиков, дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин), витамины, оксигенотерапия. Состояние больной оставалось тяжёлым, продолжалась гектическая лихорадка, нарастала анемизация, истощение. В лёгких множественные двусторонние инфильтраты быстро подвергались распаду с образованием полостей, сливающихся между собой, с развитием пиопневмоторакса.
П ЗАДАЧА Больная 56 лет госпитализирована с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, общую слабость, ощущение тяжести правом подреберье, которые возникли за три месяца до госпитализации. Состояние больной тяжёлое, акроцианоз. ЧД 26 в 1 мин. Над лёгкими в нижних отделах выслушиваются незвонкие влажные хрипы. Сердце резко расширено в поперечнике в обе стороны, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 100 уд/мин. Пульс слабого наполнения Печень выступает из-под рёберного края на 7-8 см, чувствительный при пальпации, живот умеренно вздут. В анализе крови Нв 120 г/л, лейк 9,8*109/л, СОЭ 30 мм/час, С реактивный белок +++, LE клетки отсутствуют. Рентгенологически в лёгких очаговых и инфильтративных теней не выявлено, умеренные признаки венозного застоя. Тень сердца значительно расширена, пульсация практически не определяется. ЭХО КГ – эхо свободное пространство определяется позади левого предсердия. Проведена пункция перикарда, получено 1000 мл прозрачной жидкости. В полость перикарда введены антибиотики, преднизолон. При исследовании перикардиальной жидкости: белок 60%о, лейк ( в основном, лимфоциты) – 20-30 в п/зр, единичные кристаллы холестерина. Больной проведено лечение сердечными гликозидами, мочегонными, антибиотиками, небольшими дозами преднизолона. Состояние больной временно улучшилось – уменьшилась одышка, сократились размеры сердца и печени, нормализовалась СОЭ. Однако при снижении дозы преднизолона вновь наступило ухудшение, в связи с чем проводились повторные пункции перикарда. Состояние больной прогрессивно ухудшалось. Нарастали явления сердечной недостаточности, беспокоили боли за грудиной постоянного характера, АД 70/50 мм рт.ст. На ЭКГ зарегистрирована суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. При явлениях сердечной и сосудистой недостаточности наступил летальный исход.
П ЗАДАЧА Больной 25 лет заболел остро. Появилась головная боль боли в правом боку, повысилась температура, затем появился сухой болезненный кашель. Не лечился. На третий день заболевания госпитализирован. При поступлении жаловался на головную боль, кашель со скудной вязкой мокротой. Состояние больного средней степени тяжести, возбуждён, сосуды склер инъецированы. Температура 38,50, пульс 96 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, границы сердца в пределах нормы, тоны чистые, АД 105/50 мм рт.ст, частота дыхания 30 в 1 мин. При перкуссии лёгких притупление перкуторного звука справа спереди до 3 ребра, сзади вдоль внутреннего края лопатки до 3-4 ребра. Там же усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, крепитация. Анализ крови: Нв 130 г/л, лейк 8*109/л, п 6%,сегм 70%, лимф 21%, мон 3%, СОЭ 43 мм/час. Анализ мочи без патологии. Рентгенография грудной клетки: верхняя доля правого лёгкого интенсивно затемнена почти на всём протяжении, диафрагма подвижна. Исследование мокроты: смешанная флора с преобладанием стрептококков и стафилококков. На фоне лечения ампициллином после некоторого улучшения появилось ухудшение состояния: усилилась общая слабость, разбитость, головная боль, усилился кашель, вновь повысилась температура, увеличилась интенсивность притупления перкуторного звука и выраженность бронхиального дыхания в области верхней доли, появился лейкоцитоз до 18,5*109/л.
П ЗАДАЧА Какие симптомы характерны для бронхоэктатической болезни?
П ЗАДАЧА Какие положения, касающиеся хронического бронхита правильные?
П ЗАДАЧА Юноша 21 года находится в терапевтическом отделении. В течение двух недель у него наблюдается лихорадка 38,5-38,70, не реагирующая на антибиотики. Заболевание развивалось постепенно в течение полугода. Отмечал слабость, похудание, субфебрилитет, потливость, покашливание, летучие боли в суставах. В анамнезе - гнойный подчелюстной лимфаденит в 15-летнем возрасте. Объективно: астенической конституции. Кожные покровы бледные. При аускультации лёгких выявляются влажные единичные мелкопузырчатые хрипы над верхушкой лёгкого. Сердце: тоны ритмичные, 84 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезёнка не увеличены. Анализ крови: Нb 108 г/л, лейк 5,5*109/л (п 5,сегм 55, эоз 0, лимф 25, мон15%), СОЭ 28 мм/час. Анализ мочи без патологии. Рентгенография лёгких: фокус инфильтрации, гомогенный, с нечёткими контурами во П сегменте левого лёгкого. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену обнаружено большое количество капсулированных палочек.
П ЗАДАЧА 56-летняя женщина с установленным диагнозом карциномы груди поступила в отделение с жалобами на усилившуюся в течение 3 дней одышку, боль в области грудины, которая отдаёт в область левой трапециевидной мышцы, несколько уменьшается при наклоне вперёд и усиливается при попытке глубокого вдоха. АД было 110/70, но падало во время вдоха до 85/55 мм рт.ст. Пульс 100 уд/мин. Югулярные вены напряжены, и обычно видимая пульсация сглажена. В лёгких чисто. При обследовании сердца обращает на себя внимание с себя внимание скребущий звук, выслушиваемый над областью сердца.
П ЗАДАЧА Больная 28 лет жалуется на одышку в покое, сердцебиение, ощущение тяжести в области сердца. Считала себя практически здоровой. За два месяца до госпитализации после переохлаждения повысилась температура до 39,50 с ознобом. Позднее появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, кашель с выделением мокроты ржавого цвета, одышка. Лечилась самостоятельно, принимала анальгин, аспирин, позднее - эритромицин, бисептол в течение недели. Температура нормализовалась, но сохранялись боли в левой половине грудной клетки при дыхании. Кашель с выделением слизистой мокроты. Затем стала прогрессивно нарастать одышка, общая слабость, сердцебиение, появились ноющие бои в области сердца постоянного характера. Госпитализирована. Состояние при поступлении тяжёлое. Цианоз губ, акроцианоз. Охриплость голоса. Набухшие шейные вены. ЧД 28 в 1 мин. Над лёгкими дыхание ослаблено ниже угла левой лопатки. Границы сердца резко расширены в обе стороны. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие, тахикардия до 120 уд/мин, АД 80/70 мм рт.ст. Парадоксальный пульс. Пальпируется достаточно плотный край печени. Пальпация живота безболезненная. ЭКГ – ритм синусовый, тахикардия, снижение вольтажа желудочкового комплекса во всех отведениях, альтернация желудочкового комплекса.
П ЗАДАЧА Больной 38 лет жалуется на быструю утомляемость, сердцебиение, увеличение в объёме живота. В детстве – частые ангины, в связи с чем в 14-летнем возрасте проведена тонзиллэктомия. В возрасте 30 лет лечился стационарно по поводу экссудативного плеврита. При осмотре – состояние средней тяжести. Набухшие шейные вены, одутловатость лица. ЧД 22 в 1 мин. Над лёгкими в нижних отделах небольшое количество незвонких влажных хрипов. Границы сердца не изменены. Тоны приглушены, громкий Ш тон. Ритм сердцебиений неправильный, ЧСС 110 уд/мин, дефицит пульса 10 в 1 мин, АД 100/70 мм рт.ст. Асцит, пальпируется плотная с заостренным краем безболезненная печень, неотчётливо определяется нижний полюс селезёнки. Пастозность голеней. Рентгенография органов грудной клетки выявила наличие жидкости в правом синусе, единичные кальцинаты в верхушках лёгких. Незначительное увеличение левого предсердия, размеры других отделов сердца не изменены. ЭКГ – мерцание предсердий, тахисистолическая форма, снижение вольтажа желудочкового комплекса во всех отведениях. Инверсия зубца Т в грудных отведениях.
П ЗАДАЧА Больной 68 лет. Жалуется на приступы давящих болей за грудиной при быстрой ходьбе (проходят в покое или после приёма нитроглицерина), одышку, отёки голеней. Вышеназванные жалобы беспокоят в течение 7 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда. В последние дни стали беспокоить боли в плечевых суставах, ощущение затруднённого дыхания, резкие боли в области сердца и левой половине грудной клетки при дыхании, изменении положения туловища, повышение температуры до 37,50. Состояние больного при поступлении средней степени тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧД 24 в 1 мин. Над лёгкими при форсированном дыхании умеренное количество сухих рассеянных хрипов, в нижних отделах с обеих сторон незвонкие влажные хрипы, слева в подмышечной области на ограниченном участке выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца глухие, в V точке нежный шум трения перикарда. Ритм правильный, тахикардия до 110 уд/мин. Печень выступает из-под ребра на 5-6 см, умеренно чувствительная при пальпации. Селезёнка не увеличена. Отёки голеней. Конфигурация суставов не изменена. Объём движений ограничен в из-за болей. ЭКГ – ритм синусовый, тахикардия, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса, крупноочаговые изменения и инверсия зубца Т в грудных отведениях. Анализ крови: Нb 120 г/л, лейк 5,8*109/л, п/я 2, сегм 76%, эоз 12%, СОЭ 20 мм/час.
П ЗАДАЧА Больной 59 лет. С 12-летнего возраста занимался физическим трудом, последние три года работал сторожем. Всю жизнь курит. В 14 лет перенёс крупозную пневмонию. В последующие годы – постоянный сухой кашель. В последние годы отмечает много мокроты, одышку при движении, часто «простуживается». Около года назад в течение одного месяца были отёки на ногах. За 7-8 дней до поступления в клинику переохладился. Появилась субфебрильная температура, усилился кашель, одышка. При поступлении: одышка в покое (34 в 1 мин), резкий диффузный цианоз, температура 380, много гнойной мокроты. Бочкообразная грудная клетка. Перкуторно – коробочный звук, много сухих и влажных средне- и мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца глухие, пульс 110 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Небольшие отёки в области лодыжек. Печень выступает из-под рёберного края на 6 см, болезненна при пальпации.
П ЗАДАЧА Больной 44 лет поступил в клинику с жалобами на выраженную одышку, сонливость, отёки ног, передней брюшной стенки, поясничной области. В юности переболел очаговым туберкулезом лёгких, снят с диспансерного учёта 25 лет назад. Курит. При поступлении: состояние больного средней тяжести, значительное ожирение (рост 176 см, масса тела 130 кг), больной заторможен, сонлив (засыпает во время осмотра), выраженный диффузный цианоз, периферические отёки. Число дыханий 28 в 1мин. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, ритм правильный 110-130 уд/мин, АД 115/80 мм рт.ст. Рентгенологически – признаки эмфиземы легких, диффузный пневмосклероз, увеличение правого желудочка сердца, выбухание дуги лёгочной артерии. На ЭКГ высокий остроконечный РП-Ш, правограмма.
П ЗАДАЧА Больной 62 лет госпитализирован в отделение кардиореанимации в связи с приступом удушья, возникшего впервые в жизни. В анамнезе указания на артериальную гипертензию в течение последних 10 лет. Состояние при поступлении тяжёлое. Ортопноэ. Одышка до 36 в 1 мин. Над лёгкими масса влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца приглушены. На фоне правильного ритма выслушиваются редкие экстрасистолы, ЧСС 100 уд/мин, АД 170/100 мм рт.ст. Печень у края рёберной дуги, пальпация живота безболезненная. Периферических отёков нет. ЭКГ – ритм синусовый, тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы, полная блокада левой ножки пучка Гиса. В анализе крови: лейкоцитоз 10*109/л, нейтрофилёз, СОЭ 5 мм/час, КФК 600 ЕД/л (N 40-190 ЕД/л), МВ-фракция КФК 20% (N 4-6%). После проведённого лечения (лазикс, морфин, нитроглицерин) самочувствие больного улучшилось, одышка регрессировала. На 5 день больной предъявил жалобы на боли в области сердца постоянного характера, усиливающиеся при дыхании, поворотах туловища. Приём нитроглицерина болевого синдрома не купировал. Объективно: состояние больного относительно удовлетворительное. Над лёгкими хрипов нет. Тоны сердца приглушены, в прекардиальной области выслушивается шум трения перикарда. ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный.
П ЗАДАЧА 70-летний больной поступил с жалобами на отёки ног, одышку в покое. В анамнезе дважды перенесенный инфаркт миокарда. Объективно: положение ортопноэ. В лёгких ослабление дыхания справа, застойные влажные хрипы в нижних отделах. Мерцательная аритмия, ЧСС 120 уд/мин с дефицитом пульса 12. Печень выступает из подреберья на 4 см. Рентгенологически расширение сердца в поперечнике, жидкость в правой плевральной полости, признаки интерстициального отёка лёгких в базальных отделах. В плевральном пунктате белок 12 г/л, реакция Ривальта отрицательная.
П ЗАДАЧА Больная 27 лет закапала в оба глаза глазные капли, содержащие пенициллин. Через несколько минут появился зуд и жжение тела, затем отёки губ, век, надсадный кашель со свистом в груди. Стало падать АД. Из анамнеза известно, что в детстве страдала крапивницей на некоторые пищевые продукты. После окончания медицинского училища работала медицинской сестрой в процедурном кабинете, и через несколько лет стала жаловаться на появление крапивницы на кистях рук, кожного зуда. В период отпуска указанные симптомы исчезали и вновь возникали при возобновлении работы и выполнении ежедневных инъекций пенициллина больным.
П ЗАДАЧА У больной 26 лет впервые возник приступ удушья с продуктивным кашлем на фоне приступообразных болей в животе, сопровождавшихся диареей. В момент приступа выраженная гиперемия лица, в лёгких множество сухих свистящих хрипов.
П ЗАДАЧА У больной 30 лет, с детства страдающей атопическим дерматитом впервые в апреле возникло слёзотечение, насморк и появились приступы заложенности в груди, сопровождающиеся кашлем. При поступлении – приступ экспираторного диспноэ.
Yüklə 373,1 Kb. Dostları ilə paylaş:
|