Primary pyogenic psoas abscess: case report

Yüklə 31,11 Kb.

Pdf görüntüsü

tarix	07.03.2017
ölçüsü	31,11 Kb.
	#10577
növü	Report

PR‹MER PYOJEN‹K PSOAS ABSES‹: OLGU SUNUMU

PRIMARY PYOGENIC PSOAS ABSCESS: CASE REPORT

Gülseren AK MD*, Ebru ALEMDARO⁄LU MD*, Deniz CILIZ MD**, Kürﬂat ÖZORAN MD*

* Ankara Numune E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i,

** Ankara Numune E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Radyoloji Klini¤i,

Fiziksel T›p 2003; 6(2): 33-35

F‹Z‹KSEL TIP

ÖZET

Psoas absesi nadir görülen, akla getirilmedi¤i sürece güç tan› konabilen bir klinik tablodur. Klinik bulgular› kalçan›n septik artriti ile benzerlik gösterir. Teda-

vide gecikme artm›ﬂ morbidite ve mortalite oranlar› ile iliﬂkilidir. Bu yaz›da 63 yaﬂ›nda ﬂiddetli kalça a¤r›s› nedeniyle baﬂvuran ve MRG ile psoas kas›nda ab-

se tespit edilen bir olgu tart›ﬂ›ld›.

Anahtar kelimeler: Psoas absesi, kalça artriti

SUMMARY

Psoas abscess is a rare clinical situation which if not considered the diagnosis is very difficult. The clinical features are similar to septic arthritis of the hip. The

delay of the treatment is releated with high morbidity and mortality rates. In this section a case 63 years old with severe hip pain which an abscess in the psoas

muscle was determined by MRI is discussed.

Key words: Psoas abcess, hip arthritis

G‹R‹ﬁ

Psoas›n piyojenik absesi (PA) nadirdir, yüksek oranda mortali-

te ve morbidite ile seyreder ve genelde abdominal, retroperi-

toneal lenf nodlar›n›n enfeksiyonu ile iliﬂkili olarak ortaya ç›-

kar. Nonspesifik sinsi baﬂlang›ç ve klini¤inin farkl›l›¤› yanl›ﬂ

teﬂhis veya tan›n›n gecikmesine neden olur(1). Psoas kas›n›n

derin lokalizasyonu ve tablonun primer kalça hastal›klar›n›n

semptomlar›na benzemesi tan›y› zorlaﬂt›r›r(2). Burada ﬂiddetli

kalça a¤r›s› ile gelerek primer pyojenik psoas absesi teﬂhis edi-

len bir olgu sunumu yapt›k.

OLGU

63 yaﬂ›nda erkek hasta; sekiz gün önce ani baﬂlayan sa¤ kal-

çada ›s› art›ﬂ›, sa¤ baca¤a ve gluteal bölgeye do¤ru yay›lan a¤-

r›, hareket k›s›tl›l›¤› ve ateﬂ ﬂikayetleri ile klini¤imize baﬂvur-

du. Travma öyküsü yoktu. Özgeçmiﬂinden büyük ve küçükbaﬂ

hayvanc›l›k yapt›¤› ve taze peynir yedi¤i ö¤renildi. Hastan›n

ölçülen ateﬂi 37.8°C idi. Fizik muayenede sa¤ kalçan›n ekstan-

siyon, abduksiyon ve adduksiyonu ﬂiddetli a¤r› nedeniyle k›-

s›tl›yd›. Fleksiyonu tam hareket aç›kl›¤›nda ve a¤r›s›zd›. A¤r›

nedeniyle yürüyemeyen hasta kalças›n› fleksiyonda tutma e¤i-

limindeydi. Di¤er sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar

tetkiklerinden ESR: 61 mm/saat (6-15), CRP:197 mg/L (0-5),

Hb: 13.6 gr/dl, Lökosit: 13800 K/uL idi. Periferik yaymada %85

parçal› hakimiyeti mevcuttu. Kan, idrar, bo¤az ve gaita kültür-

lerinde üreme olmad›. Rutin biyokimyasal incelemeler normal-

di. Brucella testleri negatifti. Radyolojik tetkiklerden, kalça ve

lomber iki yönlü direk grafileri normaldi. Sa¤ kalçan›n manye-

tik rezonans görüntülemesinde (MRG) sa¤ iliakus kas›nda ve

psoas kas› distalinde 58x84mm’lik abse formasyonu izlendi.

Sakroiliak ekleme komﬂu sa¤ iliak kanat posterior kesimde ve

sa¤ gluteal kaslarda enfeksiyöz prosese sekonder ödem mev-

cuttu (Resim1). Abdominopelvik ultrasonografi (USG) normal-

di. Hastaya psoas absesi tan›s› konuldu. Cerrahi olarak genel

anestezi alt›nda psoas›n derininde pürulan abse direne edildi.

Abse mayiinden al›nan kültürde metisilline dirençli Staphylo-

coccus aereus üremesi üzerine amoxicillin trihidrat ve potas-

yum klavulonat 1000 mg 2x1/gün baﬂland›. Tedaviye h›zla

cevap veren hastan›n, bir hafta sonra CRP de¤eri 197mg/lt’-

den 34 mg/lt’ye geriledi. Kalça a¤r›s› kalmayan hasta bir ay

sonra kontrole gelmesi önerilerek taburcu edildi. Bir ay son-

ra kontrol edilen hastada nüks görülmedi.

Ak ve Ark.

TARTIﬁMA

Psoas absesinin (PA) insidans› tam olarak bilinmemekle bera-

ber y›ll›k 12 yeni olgu olarak bildirilmektedir (3). En s›k Po-

ubart’s ligamentin hemen üstünde ön k›s›mda lokalizedir. Ab-

se adduktör üçgene do¤ru yay›l›r ve uylu¤un proksimal par-

ças›nda lokalize olur(4). Klinik olarak kalçada fleksiyon defor-

mitesi, Poubart’s inguinal ligamentin tam yukar›s›nda yumuﬂak

doku hassasiyeti, ateﬂ, halsizlik ve aﬂ›r› zay›fl›k ile karakterize-

dir. Klasik semptom triad› ise kar›n veya bel a¤r›s›, topallama

ve ateﬂtir (5). Bizim hastam›zda da ﬂiddetli kalça a¤r›s›, a¤r›

nedeniyle yürüyememe ve ateﬂ vard›. Psoas absesinde kalça-

n›n iç rotasyonu ve ekstansiyonu psoas kas›n› gerer ve a¤r›ya

sebep olur. A¤r› bele veya kalçaya do¤ru yay›l›r. Kalçan›n flek-

siyon, abduksiyon, d›ﬂ rotasyon veya adduksiyonu ile a¤r› ha-

fifler. Baca¤›n bu pozisyonu psoatik bacak diye adland›r›l›r.

Tek tarafl› kas kontraksiyonuna sekonder olarak skolyoz geli-

ﬂebilir(4). Bizim hastam›z da ﬂiddetli a¤r› nedeniyle kalças›n›

fleksiyonda tutuyor, ekstansiyona getiremiyordu.

PA primer ve sekonder olarak s›n›fland›r›l›r. Primer PA pyoje-

nik veya hematojen yay›l›mla karakterizedir. Sebebi tam olarak

bilinmemektedir. Kar›n içinde hematom oluﬂturan travma ve-

ya endovenöz enfeksiyonlarla da iliﬂkili olabilece¤i ileri sürül-

mektedir(6). Asya ve Afrika’daki geliﬂmekte olan ülkelerde

primer PA daha s›k (%99) görülmektedir(7) Abse kültüründe

üretilen en s›k organizma Staphylococcus aureustur (%88). Ay-

r›ca Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus

pneumonian›nda etken oldu¤u olgular bildirilmiﬂtir (2-8). Bi-

zim hastam›z›n da abse kültüründe staphylococcus aureus

üredi. Olgular›n büyük bir k›sm›nda enfeksiyon oda¤› gizli

olup tespit edilememektedir. Bizim olgumuzda da abseye et-

ken olan enfeksiyon oda¤› tespit edilemedi. En s›k gençlerde

görülen PA’da kad›n erkek oran› tart›ﬂmal›d›r. Abse lokalizas-

yonunun hangi tarafta daha s›k oldu¤u ile ilgili aç›k bir bilgi

yoksa da daha s›k sa¤ tarafta lokalizasyon gösterdi¤i ve nadi-

ren çift tarafl› görüldü¤ü bildirilmektedir (9).Bizim olgumuz-

da abse sa¤ tarafta lokalizasyon göstermekteydi.

Sekonder PA en s›k gastrointestinal sistem patolojilerine ikin-

cil (divertikülit, karsinoma, apandisit, Crohn hastal›¤›) geliﬂ-

mektedir. Amerika ve Avrupa’da en s›k görülen tiptir. En s›k

etken mikroorganizma olarak aerobik ve anaerobik gram ne-

gatif bakteriler gösterilmektedir. Direk organ komﬂulu¤u ile

yay›l›m s›kt›r. Etiyolojide az s›kl›klada olsa renal patolojiler,

kronik lösemi, pankreatit ve postoperatif dönem ve intravenöz

ilaç ba¤›ml›l›¤› da sorumlu tutulmaktad›r ( 7-9)

Çok yak›n bir zamana kadar sekonder PA’n›n en büyük sebep-

lerinden biri olarak bilinen omurga tüberkülozunun (TBC) s›k-

l›¤› etkin tedavi uygulamalar› ile azalt›lm›ﬂt›r. Buna ra¤men yi-

ne de son y›llarda ekstrapulmoner TBC ve TBC absesi, HIV ile

enfekte hastalarda yüksek oranlarda bulunmaktad›r (2-10).

Primer kalça hastal›¤› ve PA aras›nda ay›r›c› tan›y› yapmak çok

önemlidir. ‹lk semptom ve bulgular s›kl›kla kalçan›n primer

hastal›klar›n› (osteoartrit, inflamatuar artrit, septik artrit, k›r›k)

düﬂündürür ve do¤ru teﬂhisi geciktirir. Bizim olgumuzda baﬂ-

lang›çta kalça artriti olarak düﬂünülmüﬂtü. Tan›da rutin labora-

tuar incelemeleri nadiren faydal›d›r. Hastalar›n ço¤unda ane-

mi, lökositoz, ESR yüksekli¤i vard›r(9). Bizim hastam›zda da

ESR yüksekli¤i ve lökositoz mevcuttu. Konvansiyonel radyolo-

jik tetkikler PA tan›s›nda s›kl›kla faydas›zd›r. Direk kar›n grafi-

sinde diafragmada yükselme ve psoas kas gölgesinde geniﬂ-

leme, etkilenen tarafta skolyoz ve gaz art›ﬂ› gözlenebilir. Özel-

likle semptomlar› nonspesifik olan hastalarda abdomino-pel-

vik USG, bilgisayarl› aksiyal tomografi (BT), Galyumlu radyo-

nüklid görüntüleme ve MRG absenin erken tan›m› ve lokali-

zasyonunun belirlenmesinde faydalan›lan tetkiklerdendir. Ab-

domino-pelvik USG teﬂhiste kullan›lan en iyi tarama yöntem-

lerinden birisidir. Kolay uygulama ve ucuz olmas› avantajlar›-

d›r. Psoas absesinde kas›n normal homojen eko paterni distor-

siyon nedeniyle hipoekoik olmaya baﬂlar. Fakat çok küçük

Resim 1. Sa¤da iliakus kas›nda ve psoas kas› distalinde internal septasyon-

lar gösteren abse formasyonu.

Primer Pyojenik Psoas Absesi

lezyonu veya yayg›n flegmonu veya barsakta gaz nedeniyle

olan t›kan›kl›¤› ay›rt edemeyebilir. En faydal› oldu¤u yer USG

eﬂli¤inde i¤ne aspirasyonu veya kateterle abse direnaj›n›n ya-

p›lmas›d›r (11). Bilgisayarl› aksiyal tomografi absenin teﬂhisin-

de çok daha duyarl›d›r. Fakat ya¤ kitlesi az olan çocuklarda

yumuﬂak dokularda kontrast› azal›r, bu ise keskinli¤i etkiler

(12). MRG ise hem anatomik yap›lar› hem de patolojik anor-

malikleri iyi tan›mlamas› nedeni ile en iyi yöntemdir(13). Bi-

zim olgumuzda kar›n USG normaldi. MRG ile tan› koyuldu.

PA baﬂlang›c› sinsidir. Teﬂhis edildi¤i anda tedavisine baﬂlan-

mal›d›r. Tan›daki gecikmeler nedeniyle hastalar›n ço¤u septik

ﬂok veya ateﬂ nedeniyle ölmektedir(4). Tedaviye etken olan

mikroorganizmaya en duyarl› antibiyotiklerle baﬂlan›r. Fakat

alt›n standart, absenin direnaj›d›r. Morbidite ve rekurrensleri

önlemede çok daha etkili olan cerrahi drenaj›n iyileﬂmeyi h›z-

land›rmadaki baﬂar› oran› ise %97’dir(9). Erken tan› ve tedavi-

de ultrason eﬂli¤inde absenin perkutanoz drenaj› en etkili ve

güvenilir alternatif yöntem olarak bildirilmektedir(11). Primer

PA’n›n prognozu daha iyi ve mortalitesi sekonder PA’ya göre

oldukça düﬂüktür. Drenaja daha iyi yan›t verir. Sekonder PA’da

izole drenajla iyileﬂme %50’den fazlad›r. Direne edilmeyen

PA’sinde ise mortalite nerdeyse %100’dür (2). Bizim olgumuz-

da da cerrahi direnaj ve uygun antibiyotik tedavisi ile tam iyi-

leﬂme sa¤land›.

Sonuç olarak ﬂiddetli kalça a¤r›s› ve ateﬂi olan hastalarda özel-

likle öyküde travma, intravenöz ilaç ba¤›ml›l›¤›, gastrointesti-

nal patoloji, TBC ve AIDS varsa tan›da PA öncelikle düﬂünül-

melidir. Erken tan› ve tedavi, mortalite, rekurrrensler ve hospi-

talizasyonun uzamas›n›n önlenmesi için çok önemlidir.

REFERANSLAR

1. Godberg B, Hedges JR, Stewart DW. Psoas abscees. J

Emerg Med 1984; 1: 533-7.

2. Malhotra R, Singh K.D, Bhan S. Primary pyogenic psoas

abscess of the psoas muscle. J Bone Joint Surg 1992;74-

A(2); 278-284.

3. Gruenwald I, Abrahamsonm J, Cohen O. Psoas abscess:

case report and rewiev of the literature. J Urol 1992;147:

1624-6.

4. Stevenson E.O.S, Ozeran R.S. Retroperitoneal space abs-

cess. Surg Gynec Obstet 1969; 128: 1202-1208.

5. Thomas A, Albert AS, Bhat S, Sunil K. Primary psoas abs-

cess: diagnostic and therapeutic considerations. Br J Urol

1996; 78: 358-60.

6. Adam F, Jaziri S, Chauvin M. Psoas abscess complicating

femoral nerve block catheter. Anesthesiology 2003; V 99

(1): 230-231.

7. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess:

world wide variations in etiology. World J Surg 1986; 10:

834-43.

8. Santaella RO,Fishman EK, Lipsett PA.Primary vs secon-

dary iliopsoas absces: presentation, microbiology,and tre-

atment. Arch.Surg 1995;130:1309-13

9. Filho G.J.L, Matone J, Arasaki C.H, Kim S.B, Mansur N.S.

Psoas abcess: diagnostic and therapeutic considerations

in six patients. Int Surg 2000; 85: 339-343.

10. Jhonson SC, Stamm CP, Hicks CB. Tuberculous psoas

muscle abscess following chemoprophilaxis with isoni-

asid in a patient with human immunodeficiency virus in-

fection. Rev Infect Dis 1990;12:754-6.

11. Gupta S, Suri S, Gulati M, Singh P. Ilio-psoas abscess: per-

cutaneous drainage under image guidance. Clin Radiol

1997; 52: 704-

12. Ralls P.W,Boswell W, Henderson R, Rogers W, Boger D,

Halls J. CT of inflammatory disease of the psoas muscle.

AJR: Am.J.Roentgenol. 1980,131:767-770

13. Lee JK,Gleezer HS.Psoas muscle disorders:MR ima-

ging.Radiology 1986; 18:1189-93

YAZIﬁMA ADRES‹

Dr.Gülseren Ak

Cinnah cad. Mesnevi sok. 25/1

06690, Çankaya - Ankara

Tel:(312) 4419566 Fax: (312) 4413354

e-posta:drgulserenak@ yahoo.com

Yüklə 31,11 Kb.

Dostları ilə paylaş: