Protokol numarasi

PROTOKOL NUMARASI :

BAŞVURU TARİHİ : HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

ARAŞTIRMA AMACIYLA CANLI OMURGALI DENEY HAYVANI KULLANIMI İÇİN

BAŞVURU FORMU

FORM 1: İDARİ BİLGİ FORMU

1a. ARAŞTIRMA YÜRÜTÜCÜSÜNÜN ÜNVANI, ADI ve SOYADI :
1b. Birimi (Fakülte, Enstitü veya U.A.M):      		1c. Adresi:      
1d. Telefon :      		1e. E-posta:      					1f. İmza:
ARAŞTIRMANIN BAŞLIĞI:
BAŞVURU TİPİ:  YENİ BAŞVURU  DÜZELTME (Protokol No.:      )  DEĞİŞİKLİK TALEBİ (Eski Protokol No.:      )		EKLER:  PROJE METNİ  KAYNAK MAKALE (En az 2 adet)  TAAHÜTNAME (Tüm araştırmacılarca imzalanmış olmalı)  DENEY HAYVANI KULLANIM SERTİFİKALARI
PROJE EKİBİ: (Canlı Hayvanlar üzerinde yapılacak prosedürlerde görev alacak her bir kişinin isminin karşısındaki kutucuk işaretlenmeli ve bu kişilerin her birinin Sertifikası, başvuru dosyasına konmalıdır. Eğer araştırma yürütücüsü hayvan deneylerinde rol alacaksa bu kısma da ismi yazılmalı ve isminin karşısındaki kutucuk işaretlenmelidir.)
ÜNVAN / AD SOYAD (“Hayvan Deneylerinden Primer Sorumlu Araştırmacı” ilk sıraya yazılmalıdır. Bu kişi ile yürütücü aynı kişi olmak zorunda değildir.)