Reconstruction of nasal tip in combined technique of cartilage disc grafts and onlay graft zlatko matuli
Yüklə 0,55 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Rasprava
Rinoplastka se smatra najzahtjevnijim kirur{kim zahvatom u estetskoj i plasti~noj kirurgiji upravo zbog ~injenice da ne postoje dva identi~na zahvata rekonstrukcije nosne piramide. 1,11 Estetski po‘eljan nos ima prikladan vr{ak koji je neznatno vi{i od dorzuma nosa s dvije jasno definirane to~ke na vr{ku koje su blizu jedna drugoj te pri pogledu odozdo daju nosu karakteristi~an, trokutast izgled. 12,13
Osim toga, kut razdvajanja obaju domova alarnih hrskavica normalno iznosi od 60° do 90°. 5
14 rinokirurzi tra‘e najbolju tehniku za rje{enje problema nosnog vr{ka. Cijeli problem nosnog vr{ka sa‘et je u Fomonovu aforizmu: »Tko vlada tehnikom nosnog vr{ka, vlada i tehnikom rinoplastike.« 15 Kod rekonstrukcije nosnog vr{ka brojni autori 6,16,17
preporu~uju remodeliranje alar- nih hrskavica kao metodu izbora. Prednost ove tehnike je {to se bazira na korekciji postoje}ih struktura, bez uporabe dodat- nog materijala za rekonstrukciju. Naravno ova tehnika ima i lo{ih strana. Nosni vr{ak ima oblik trono{ca kojemu dva brida predstavljaju lateralne alarke, a tre}i brid ~ine medijalne alar- ne hrskavice i kaudalni rub nosne pregrade. Skra}enje ili produ- ‘enje bilo kojeg od tri navedena upori{ta nerijetko dovodi do nekontroliranog pomicanja nosnog vr{ka. Sheen je me|u prvima uveo augmentaciju nosa u rinokirur- giju, i to ponajprije kod sekundarnih rinoplastika. 18 S obzirom na to da repozicioniranje alarnih hrskavica nije moglo rije{iti sve probleme u kirurgiji nosnog vr{ka, Sheen, 18 a ne{to kasnije i Peck 19 preporu~ili su hrskavi~nu augmentaciju i kod primar- ne rinoplastike. Iako se time bitno unaprijedila tehnika rekon- strukcije nosa, brojni problemi u rinokirurgiji su i dalje ostali nerije{eni. Ponajprije postoji neslaganje kod kojih je tipova nosnog vr{ka potrebna augmentacija. Constantin navodi da je primarna augmentacija vr{ka nu‘na uvijek kada prednji sep- talni kut le‘i iznad nosnog vr{ka. 20 Adham
13 smatra da je aug- mentacija vr{ka nu‘na kod svakog pacijenta kod kojeg se smije- {kom nosni vr{ak spu{ta. Razli~iti materijali rabe se za augmentaciju, a prednost imaju bolesnikova vlastita tkiva poput: hrskavice nosnog septuma, dijelovi alarnih hrskavica, hrskvice u{ke, hrskavice rebra, rese- cirane nosne kosti. 21–23 Poslijeoperativni uspjeh unato~ tomu {to ovisi i o iskustvu rinokirurga, ovisi i o brojnim poslijeope- rativnim razlozima kao {to su: individualna osobina oticanja mekih tkiva, elasti~nosti i podatnosti tkiva te osobinama i ko- li~ini implantiranog materijala. Augmentacija nosnog vr{ka relativno je slo‘en kirur{ki zahvat, koji tra‘i spretnog i isku- snog rinokirurga. 24 Ne postoji idealna i jednostavna metoda operativne rekonstrukcije nosnog vr{ka, 25 stoga se rabe razli~ite operativne tehnike, koje nerijetko stvaraju konfuziju, osobito kod neiskusnih operatera. Iako je augmentacija vr{ka skop~ana s mnogim problemi- ma tijekom i nakon kirur{kog zahvata, ona mo‘e rije{iti broj- ne probleme u rekonstrukciji nosne piramide. Kao posljedica »triminga« lateralnih alarnih hrskavica te presijecanjem niti baldehinskog sustava dolazi do spu{tanja vr{ka. Postavljanjem hrskavi~nog umetka pobolj{ana je kontura nosnog vr{ka u prvom redu postizanjem, za vizualni dojam, izuzetno va‘ne visine nosnog vr{ka. Ovim postaje suvi{no i znatnije remodeliranje alarnih hrskavica te mijenjanje njihove anatomske lokalizacije.
21 Lije~ Vjesn 2004; godi{te 126 Z. Matuli} i N. Skitareli}. Rekonstrukcija nosnog vr{ka Na{a operacijska tehnika nastavlja se na osnovne postulate postavljanja hrskavi~nih umetaka koje su u rinokirurgiju uveli Sheen
18 i Peck.
19 Rabimo je za rekonstrukciju najte‘ih oblika nosnog vr{ka, 26 odnosno kod bolesnika s: bulboznim vr{kom, amorfnim i nereljefnim vr{kom, bolesnika s rascjepom medi- jalnih i hipertrofijom lateralnih alarnih krura te kod neodgova- raju}eg nosnog vr{ka nastalog nakon primarne rinoplastike, osobito kod zadebljanja iznad nosnog vr{ka (pinched supra- tip). Kirur{ki zahvat po~inje tehnikom ekstrakorporalne septo- plastike. Ekstrakorporalna septoplastika je metoda s najni‘im postotkom neuspjeha, ali i komplikacija, me|u operacijama koje se rabe za rekonstrukciju nosne pregrade. 27–29
Ovu teh- niku rabimo ponajprije da bismo va|enjem hrskavi~nih diskova iz nosne pregrade dobili dovoljnu koli~inu umetaka za rekon- strukciju nosnog vr{ka. Va‘no je istaknuti da je postavljanje hrskavi~nog umetka povezano osim s tehni~kim te{ko}ama i s mogu}no{}u da ume- tak flotira u mekom tkivu te da ga napinjanje ko‘e poput luka odapne i pomakne iz idealne pozicije u domu. Stoga su neki autori 25,30,31
predlo‘ili umetanje dvaju hrskavi~nih augmentata na vr{ak nosa. Takav drugi potporni umetak omogu}uje priti- sak prema ko‘i te fiksira gornji umetak na to~no odre|enome mjestu. Paradoksalno je da je simetri~no postavljanje jednog umetka znatno te‘e i nepreciznije od postavljanja vi{e ume- taka, u svrhu rekonstrukcije nosnog vr{ka. 32 Osim toga, time dobivamo i znatno bolju izra‘ajnost nosnog vr{ka. 25 Postavljanjem »onlay« umetka Peck podi‘e visinu nosnog vr{ka za 2 do 5 mm, 19 dok je primjenom hrskavi~nih diskova mogu}nost podizanja prakti~no neograni~ena. Adham 30 je utvr- dio da se tijekom rinoplastike i resekcije lateralnih alarki nosni vr{ak spu{ta oko 6 mm, stoga je augmentacija vr{ka nu‘na. U nekim slu~ajevima umetanje jednog umetka nedovoljno je da bi se korigirao ovako veliki pomak nosnog vr{ka nakon »tri- minga« alarki te se postavljaju dva 31 ili vi{e 13 umetaka. Nakon postavljanja diskova postavljamo »onlay« umetak na diskove, i to tako da se njegove konture ocrtaju na ko‘i vr{ka i modifi- ciraju prema zahtjevima i izgledu nosnog vr{ka odre|enog bole- snika. Postavljanjem »onlay« umetka rekonstruiramo oba doma te pove}avamo visinu nosnog vr{ka. Hrskavi~ni diskovi u ovom slu~aju slu‘e kao potporanj umetku postavljenom na vr{ak nosa. Nerijetko, umetanje hrskavi~nih diskova mo‘e otkloniti potrebu za postavljanjem interdomalnih {avova. 30 Ovom opera- cijskom tehnikom mogu se rije{iti i problemi tanke ko‘e, koja pretjerano nagla{ava reljef hrskavi~ne infrastrukture, kao i pro- blem predebele i pregrube ko‘e, koja potpuno ukida reljefnost nosnog vr{ka. Opisana je tehnika osobito dobra za korekciju bulboznog nosnog vr{ka (boxy nasal tip), koji ako se gleda odozdo s baze nosa, ostavlja dojam gotovo pravokutnog oblika vr{ka. 5
5 je klasificirao bulbozni nosni vr{ak u tri tipa: tip 1 karakteriziran je kutom razmaka izme|u dva doma alarne hrskavice ve}im od 30° te {irinom hrskavi~nog luka u domu, manjim ili jednakim 4 mm; tip 2 karakteriziran je kutom raz- maka 30° ili manje te {irinom luka ve}om od 4 mm; tip 3 karakteriziran je kutom razmaka ve}im 30° i {irinom luka ve}om od 4 mm. Na{a operacijska tehnika pokazala je prihvatljiv postotak komplikacija u usporedbi s ostalim tehnikama rekonstrukcije nosnog vr{ka. Gruber 25 navodi 18% komplikacija kod rekon- strukcije vr{ka s dva presatka, dok je Constantian 32 svojom tehnikom umetanja hrskavica u svrhu rekonstrukcije vr{ka utvr- dio nastanak poslijeoperativnih komplikacija kod 12% bole- snika. U svojoj seriji bolesnika zabilje‘ili smo poslijeoperativne komplikacije kod 11% operiranih bolesnika. Opisana operacijska metoda tehni~ki je ne{to zahtjevnija u odnosu na ranije opisane metode rekonstrukcije nosnog vr{ka. Ipak, s obzirom na mogu}nosti koje pru‘a u rekonstrukciji nos- nog vr{ka te nizak postotak poslijeoperativnih komplikacija, po na{em mi{ljenju, ona je metoda izbora za korekcije srednje i osobito jako izra‘enih deformacija nosnog vr{ka, 26 poput ko- rekcije bulboznog nosnog vr{ka tipa tri po Rohrichu. 5 L I T E R A T U R A 1. Kriedel RWH, Konior RJ. Controlled Nasal Tip Rotation via the Lateral Crural Overlay Tecnique. Arch Otolaryngol Head neck Surg 1991;117: 411–5. 2. Howard BK, Rohrich RJ. Understanding the Nasal Airway: Principles and Practice. Plast Reconstr Surg 2002;109:1128–44. 3. Pegan B. Elementi intranazalne rinoplastike. U: Padovan I ur. Otorino- laringologija. 2 Kirurgija nosa, paranazalnih {upljina i lica. Zagreb: [kol- ska knjiga; 1984, str. 141–167. 4. Mladina R. Deformacije nosnog septuma i piramide. Zagreb: [kolska knjiga; 1990, str. 32. 5. Rohrich RJ, Adams WP. The Boxy Nasal Tip: Classification and Man- agement Based on Alar Cartilage Suturing Techniques. Plast Reconstr Surg 2001;107:1849–63. 6. Rees TD. Surgical approaches to the tip. In: Rees TD, Latrenta GS (eds): Aesthetic Plastic Surgery, Vol 1, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993, str. 159–243. 7. Cohen S. Complications following rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1956; 18:213–27. 8. Nicolle F. Secondary rhinoplasty of the nasal tip and columella: the choice of cartilage grafts. Scand J Plast Reconstr Surg 1986;20:67–73. 9. Cvjetkovi} N, Lu{tica I. Sekundarna rinoplastika (analiza petogodi{njih neuspjeha). Lije~ Vjesn 1997;119:68–71. 10. Pitanguy I. Revisiting the Dermocartilaginous Ligament. Plast Reconstr Surg 2001;107:264–6. 11. Tardy ME, Torilemi D. Nasal recostruction and Rhinoplasty. In: Ballen- ger JJ, Snow JB (eds). Head and Neck Surgery 15th ed. Baltimore: Wil- liams & Wilkins; 1996, str. 19–68. 12. Daniel RK. Rhinoplasty. Boston: Little Brown; 1993, str. 64. 13. Adham MN. A New Technique for Nasal Tip Cartilage Graft in Primary Rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1996;97:649–55. 14. Joseph J. Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik nebst Mammaplas- tik. Oxford: William A. Meeuws; 1931, str. 43. 15. Fomon S. Rhinoplastic aphorisms, reflection and paradoxes. Eye, Ear and Nose 1952;31:537–44. 16. Daniel RK. Rhinoplasty: creating an aesthetic tip: A preliminary report: Plast Reconstr Surg 1987;80:775–82. 17. Mocella S, Bianchi N. Double Interdomal suturae in Nasal tip Sculptur- ing. Facial Plastic Surgery 1997;13:179–96. 18. Sheen JH. Tip Graft: A 20-Year retrospective. Plast Reconstr Surg 1993; 91:48–63. 19. Peck GC. The Onlay Graft for Nasal tip Projection. Plast Reconstr Surg 1983;71:27–37. 20. Constantian MB. The Septal Angle: A Cardinal Point in Rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1990;85:187–95. 21. Beekhuis GJ, Colton JJ. Nasal tip support. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:726–37. 22. Anderson JR, Reis WR. Rhinoplasty Emphasizing the External Approach. New York: Thieme; 1986, str. 91. 23. Kilic A. The nasal bone graft for nasal augmentation. Plast Reconstr Surg 2001;108:274–5. 24. Webster RC, Davidson TM, Smith RC. External marking in rhinoplasty planning. Laryngoscope 1977;87:126–33. 25. Gruber RP, Grover S. The Anatomic Tip Graft For Nasal Augmentation. Plast Reconstr Surg 1999;103:1744–53. 26. Romo T, Millman AL. Aesthetic Facial Plastic Surgery – A Multidisci- plinary Approach. Stuttgart: Thieme; 2000, str. 70. 27. Gubish W. The extracorporal septum plasty: A technique to correct diffi- cult nasal deformities. Plast Reconstr Surg 1995;95:672–81. 28. Gubish W, Constantinescu MA. Refinements in Extracorporal Septoplasty. Plast Reconstr Surg 1999;104:1131–39. 29. Gruber RP. Refinements in Extracorporal Septoplasty (Discussion). Plast Reconstr Surg 1999;104:1140–2. 30.
the Cartilage Disc Graft Technique. Plast Reconstr Surg 1999;104:1118–25. 31. Lewis JR. Nasal Tip Projection: Counterpoint. Plast Reconstr Surg 1987; 80:356–65. 32. Constantian MB. The Anatomic Tip Graft For Nasal Augmentation (Dis- cussion). Plast Reconstr surg 1999;103:1754–8. Yüklə 0,55 Mb. Dostları ilə paylaş:
|