Critical illness neuropati /myopati (CIN/CIM)
Forekomst
Ca 75% af patienter der har gennemgået et ITA forløb med gram-negativ sepsis, multiorgansvigt og respiratorbehandling udvikler variable grader af CIN/CIM.
Symptomer -
Vanskeligheder ved respirator aftrapning,
-
nedsat spontanbevægelighed, tetra- paraparese,
-
hypo-arefleksi,
-
distal og proksimal affektion, overvejende motorisk, .
-
ingen bulbær affektion, ingen smerter.
Diagnose -
CSF normal.
-
EMG-ENG: Axonal neuropati og myopatiske fund.
-
CK, myoglobin.
Terapi
Ingen
Differentialdiagnoser
GBS
Myelopati
Prognose
Hos >½ ses væsentligt bedring eller normalisering mht. neuromyopatien.
Generelle prognose for mortalitet og morbiditet afh. af grundtilstanden.
05.01.11 Klaus Hansen
Myastenia gravis
Patienter med lettere MG udredes/behandles ambulant.
Patienter med en sværere generaliseret MG indlægges i N2094.
Klinik -
Pareser præget af muskeludtrætning (Jolly’s test, kan orbicularis oculi overvindes, strakt armtest på tid, antal hovedløft til 45°, antal knæbøjninger).
-
Generel eller fokalt; symmetrisk el. asymmetrisk.
-
Ofte rent okulært eller bulbært (ptose, diplopi, synke-tyggebesvær, dysartri, facialis insufficiens, headdrop).
-
-/+ respirationspåvirkning (husk VC-måling evt. tælletest på maks. inspiration).
-
Ingen sensoriske symptomer/fund.
Diagnostik -
Tensilon test (edrophonium) med i.v.10 mg = 1 ml. Inden testen udvælges en tydelig påvirket funktion mhp. at måle effekt f.eks. ptose, diplopi,varighed af hovedløft eller strakt-arm-test. Evt. kan testen udøres blindt med NaCl.
Indgiv i.v. Tensilon testdosis =2 mg (=0,2 ml). Tåles dette uden væsentlige kolinerge bivirkninger giv resten 8 mg (=0,8 ml) over 30 sek. Effekt registreres efter 1-2 min.
Ved betydende kolinerge bivirkninger (utilpashed med bradycardi, BT-fald, svedudbrud evt. brochiekonstriktion) gives 0,5-1 mg atropin i.v. Atropin til inj. og en Rubensballon skal altid være tilstede. Nævnte bivirkninger ses især hos ældre med påvirket kredsløbsfunktioner.
-
Acetylcholinreceptor (AchR) antistof test. Ved generaliseret MG er ~90% af ptt. antistof positive og ved oculær MG er ca. 50% pos. Ved a-AchR negativ generaliseret MG suppl. med anti MuSK (Muscle Specific tyrosine Kinase) som i DK er positiv hos <10% af disse patienter. Anti-MuSK udføres via SSI (’autoantistoffer’).
Anti-MuSK fænotypen er ofte domineret af okulære, faciale og orofaryngeale symptomer.
-
Neurofysiologi: EMG med repetitiv nervestimulation og evt. singlefiber (sf-) EMG rekv. hos anti-AchR negative patienter. Den diagnostiske sensitivitet for repetitiv nervestimulation ved generaliseret MG er 75-80%, ved ookulær MG <20%. Den diagnostiske sensitivitet for sf-EMG er høj >90% også ved okulær MG, men den diagnostiske specificitet er lavere f. eks. abnorm også ved ALS, Miller Fisher.
-
CT thorax: Alle MG patienter skal elektivt have udført CT af thorax med kontrast mhp. thymusstatus dvs. hyperplasi hhv. thymom.
Behandlinger -
Mestinon (pyridostigmin; acetylcholinesterasehæmmer)
-
Immunosuppression
-
IVIG
-
Plasmaseparation
-
Thymectomi
Mestinon -
Initialt gives 60mg x 5 dgl. Derefter dgl. dosisøgning afhængig af effekt. Undgå mere end x 5 dosering. Kun få patienter har behov for mere end 120 mg x 5 dgl. Nogle patienter med udtalte symptomer om morgenen kan have gavn af Mestinon Retard 180 mg nocte
-
Mestinon overdosering medfører forværring af tilstanden!
-
Anti-Musk positive patienter har ringe eller ingen effekt af mestinon og bør straks have steroid.
-
Ved i.v. substitution af Mestinon bruges: Neostigmin 1mg i.v. = 60 mg Mestinon p.o. Dette kan være nødvendig ved udtalt synkebesvær el. i forbindelse med anæstesi, operation el. repiratorbehandling.
-
Mestinon (cholinerge) bivirkninger er mavekneb, diarre, spytflåd, øget svedsekretion og behandles med p.o. atropin 0,25 mg x 3-4 dgl evt øget til 0,5 mg 3-4 x dgl. Atropintabletter er udgået, men fremstilles magistrelt og kan af patientens apotek rekvireres fra Glostrup apotek. Alternativt kan bruges: Ercoril (probanthelinbromid) tabl á 15 mg 15-30 mg 3-4 x dgl. Diarre kan kræve Imodium el. ultimativt opiumsdråber.
-
MG patienter vil, når immunosupression er effektiv, have behov for mindre, eventuelt ingen Mestinon. Dvs. at dosis bør reduceres, eventuelt seponeres ved effektiv immunosupression.
De fleste MG patienter også de ren okulære har behov for immunosuppressiv behandling. Indikation herfor er, hvis de ikke er velsubstitueret på Mestinon alene.
Derudover skal anføres,at immunosuppressiv terapi af okulær MG reducerer risikoen for senere generalisering.
Immunosuppression; Prednisolon -
Lavdosis: 25 mg x 1 dgl. er hos de fleste MG patienter tilstrækkelig. Effekt indtræder efter 2-4 uger. Når tilstanden er stabil aftrappes langsomt f. eks. med 5 mg hver 4. uge til den minimalt effektive dosis. Anvend helst ”hver anden-dags-dosering” idet dette reducerer steroidbivirkningerne. Ved langtids steroidbehandling bør dosis være <15mg dagl.
-
Højdosis: 75-100 mg x 1 dgl. initialt. Kræver indlæggelse pga. risiko for en steroid betinget forbigående forværring af tilstanden. Højdosis regime vælges ved en svær generaliseret MG, hvor en hurtigere effekt ønskes. Dosis aftrappes som ovenfor anført.
Ved steroid behandling skal der tages forholdsregler for de hyppigste bivirkninger:
-
Omhyggelig kontrol og evt behandling især ved samtidig diabetes mellitus, hypertension, hjerteinsufficiens, ulcusdyspepsi, uræmi og psykiske lidelser.
-
Patienter, som skal have steroid i længere tid, anbefales selvkontrol for glukosuri på morgenurin hv. 2.-4. uge
-
Alle patienter, der sættes i glukokortikoidbehandling, skal have Calcichew + D3 1 tyggetabl x 2 dagl.
-
BMD-måling (DEXA-scan) bør udføres hos alle patienter, der sættes i glukokortikoidbehandling. DEXA scan kan bestilles på Klinisk Fysiologisk afd på BBH, FH, HH, Glostrup, Hillerød, Næstved, Køge - afhængig af pt.s bopæl. DEXA scan tilbydes ikke på RH’s klinisk fysiologiske afd på nuværende tidspunkt.
-
Ved T-score i columna og/eller hofte ≤-1,0 ydes og skal der søges enkelttilskud fra Lægemiddelstyrelsen til behandling med f.eks. bisfosfonat, hvis prednisolondosis overstiger gennemsnitligt 5 mg dgl. i mere end 3 måneder.
-
Flere bifosfonater kan anvendes f.eks. Risedronat 35 mg x1 ugentlig. Osteoporosegraden skal kontrolleres med DEXA-scan hvert 2. år.
Immunosuppression; Imurel (azathioprin), Cellcept (mycophenolat mofetil) og methotrexat (MTX)
Andre immunosupressiva bruges især for på sigt at være ”steroidbesparende”.
Forud for opstart skal der foreligge normal: Hgb, L+D, thrombocyttal og levertal.
-
Imurel dosis: 2-3 mg /kg x 1 dgl. Begynd med f. eks. 1. uge 50 mg x 1, 2. uge 100 mg x 1 og fra 3. uge 150 mg x1.
Ca 10% vil opleve dyspeptiske klager, som i reglen kræver seponering. Disse patienter tåler i reglen et alternativ præparat.
Den biologiske Imurel effekt kan monitoreres ved udvikling af macrocytose med MCV >98.
-
Cellcept (mycophenolat mofetil) 1g x 2 dgl el.
-
Methotrexat (MTX) 10 -15 mg x1 ugentligt. For at mindske evt bivirkninger bør der gives tabl folinsyre 1mg (Folimet) daglig fraset den dag der gives MTX.
Disse 3 præperater synes effektmæssigt ligeværdigt dog med individuelle forskelle. Imurel effekten er bedst dokumenteret. MTX har fordelen at den kun behøver at doseres 1x ugentlig.
Klinisk effekt af Imurel, Cellcept og MTX indtræder først efter ca. 4-9 mdr.
Sidenhen må steroiddosis gradvis reduceres. Mange MG patienter klarer sig 1-2 år senere helt uden steroid.
Både Imurel, Cellcept og MTX behandling kræver kontrol af: Hgb, L+D, thrombocyttal og levertal efter: 14 dage og efter 1., 2., og 3. mdr. og derefter hver 3. mdr.
Immunosuppression; Sandimmun (ciclosporin) eller tacrolimus -
Ciclosporin kan anvendes ved utilstrækkelig effekt af el. intolerance for steroid, imurel, Cellcept el MTX. Specifik hæmning af T-celle medieret cellulær og antistof medieret immunologi.
-
Dosering: Initialt 3-6 mg/kg dgl. fordelt på 2 doser siden hen ved effekt kan dosis reduceres.
-
Klinisk effekt indtræder efter 2-3 mdr. dvs. hurtigere end ved Imurel.
-
Dosis titreres efter se-ciclosporin 100 - 200 ng/ml. Ciclosporin behandling kræver kontrol af: BT, se ciclosporin, b-glucose,se-kreatinin (evt. kreat.clearance ved mistanke om begyndende nyrepåvirkning), Na, K, Mg, Hgb, L+D, trombocytter, levertal inkl INR. Se-kreatinin må maks stige til 150% af udgangsværdien. De første 2 mdr konrol 2 x ugentlig derefter hver 1-2 måned.
-
Tacrolimus er et dokumenteret alternativ til ciclosporin. Tacrolimus kan have færre men stort set de samme bivirkninger som ciclosporin inkl nefrotoxicitet, hypertension, diabetes. Dosis 0,1 mg/kg per dag fordelt på 2 doser. Bør ikke tages sammen med måltider. Der stiles mod en se-tacrolimus konc 7-10 ng/ml., som tages medicinfastende om morgen.Ved effekt kan dosis reduceres. BT se-tacrolimus og blodprøvekontrol som ved ciclosporin.
-
Både ciclosporin og tacrolimus bør ved MG kun bruges af særlig erfarne. Begge stoffer har en del interaktioner som bør checkes se Medicin.dk.
Immunosupression: Cyklofosfamid
Cyklofosfamid har en veldokumenteret effekt ved svær og i øvrigt behandlingsrefraktær MG, men kan have alvorlige bivirkninger bl.a. blærecancer og lymfom ved langtids behandling. Cyklofosfamid bør kun bruges af dem der har erfaring med stoffet.
-
Månedlig i.v. puls behandling 0,5g/m2 er i forhold til daglig tablet behandling mere sikker, har færre bivirkninger og er dosisbesparende mhp. den tilladte akkumulerede maks dosis på 80 g.
-
i.v. cyklofosfamid puls gives og aftales med rheumatologisk afdeling
Immunosupression: Rituximab (MabThera)
Rituximab er et chimert monoclonalt antistof specifikt rettet mod CD 20 recptoren og er dermed B celle depleterende. Dokumentation for effekt ved MG er stigende.
-
Rituximab er indiceret ved svær generaliseret MG der ikke responderer tilstrækkeligt på vanlig immunosupression. Rituximab infusion gives 2 gange med 14 dages interval og derefter igen efter ½ år. Effekt kan forventes efter 4 uger.
Rituximab behandling aftales og planlægges efter konf med ovl Fin Sellebjerg fra MS-klinikken
-
Rituximab synes også effektiv ved Musk positiv MG.
Intravenøs immunoglobulin - IVIG
IVIG er effektiv ved udtalt MG inkl. ved myasten krise og Musk positiv MG.
-
IVIG kan forsøges ved svigt eller intolerance for andre immunosuppressiva hhv. når hurtig effekt på en dekompensation ønskes som alternativ til PE.
-
IVIG gives initialt 0,4 g/kg dgl. i 5 dage. Ved behov for gentagen behandling må denne efterhånden titreres til den minimale effektive dosis. IVIG bør ikke anvendes til langtidsbehandling.
-
Ved myasten krise indtræder effekt efter ca 7-10 dage dvs noget langsommere end ved plasmaferese.
-
Ptt. bør som minimum være i steroidbehandling.
Plasmaseperation - plasmaexchange (PE)
PE er indiceret ved myasten krise hhv. ved en svær MG med respirationsinsufficiens, svær bulbær affektion (synkeparese), teraparese, svær anti-Musk pos MG mm.
PE udføres i reglen hver 2. dag i alt 5 gange. Hver gang stiles mod en plasmaudskiftning på 50ml/kg. Klinisk effekt indtræder ofte allerede efter 1-3 behandlinger.
Besluttes PE skal patienten have højdosis steroid.
PE kræver:
-
anlæggelse af Gambro kateter ved neuroanæstesi (kald 5-1427).
-
at der foreligger Hgb, thrombocyttal, INR, kreatinin, Na og K.
-
aftale med bagvagt med afd P (nefrologi) 5-1024.
PE udføres i afd P, men patienten er fortsat indlagt på N2094.
Hos få ptt. som er medicinsk behandlingsrefraktære kan PE fx 2 x per mdr overvejes såfremt de har effekt heraf. Nogle af disse ptt. kan med fordel behandles med immunadsorbtion (IA). Langtids PE eller IA vil kræve anlæggelse af AV-fistel. Denne strategi drøftes med nefrologisk (dialyse) afd.
Thymectomi -
Udføres på alle MG patienter med CT påvist thymom pga. risiko for malignitet og lokal spredning.
-
Thymectomi generelt – også hos patienter uden CT forandringer , kan hos 30 -40% stabilisere og bedre MG. Entydige evidensbaserede data mhp. indikation og effekt findes ikke.
Thymectomi anbefales især til yngre kvinder (<40år), som har en svær generaliseret og AchR-antistof-positiv MG.
-
Thymectomi har ingen effekt ved anti-Musk MG.
MG patienter henvises mhp. thymectomi til RH thoraxkir afd. Patienten skal forud være medicinsk optimeret.
-
Beslutning om transsternal eller endoskopisk thymektomi afhænger af kirurgen. Den tidligere antagelse af at den transsternale fjernelse mhp terapieffekten var bedst holder ikke længere.
-
Hos tymektomerede patienter, hvor thymomet ikke kunne fjernes radikalt fx ved histologisk tegn på kapselindvækst, skal der udføres kontrol CT af thorax hver 2. år. Patologi beskrivelsen skal altid indhentes og ligge i N-journalen.
Ambulant kontrol af myasteni patienter
Kontrolbesøgs intervaller må afhænge af, dels hvor symptomatisk patienten er, dels hvilken behandling han får. Som minimum bør en patient i behandling ses 1x årligt.
-
Ved hver kontrol bør den relevante kliniske myastene status beskrives, spørges til bivirkninger, interkurrente sygdomme og gøres en medicinstatus også for de øvrige ikke MG relaterede farmaka. Ptt skal være informeret om behandlingsrisici, faresignaler og evt særlige forhold vedr fertilitet og graviditet:
-
Steroid behandlede ptt skal hver 3-4 mdr evtl ved egen læge kontolleres for BT og b-glukose. Alle skal have Calcichew + D3 profylakse, osteoporosegraden skal kontrolleres med DEXA scan min hvert 2. år og der skal tages stilling til evt. bifosfonatbehandling (se i øvrigt under steroidbehandling).
-
Ptt. i behandling med imurel, cellcept eller MTX skal evtl via egen læge hver 3-4 måned have kontrolleret: Hgb, MCV, trombocytter, L+D, creatinin, Na, K, ALAT, LDH,alkalisk fosfatase og INR. Svaret skal hver gang vurderes af den ansvarlige læge. De første 3 mdr skal blodprøver kontrolleres min. 1x mdl.. Ved imurel behandling indicerer en forhøjet MCV biologisk effekt.
-
Ptt. i behandling med ciclosporin eller tacrolimus skal min. hver 2. måned kontolleres med : BT, se ciclosporin el se tacrolimus, b-glucose,se-kreatinin (evt. kreat.clearance ved mistanke om begyndende nyrepåvirkning), Na, K, Mg, Hgb, L+D, trombocytter, levertal inkl INR. Se-kreatinin må maks stige til 150% af udgangsværdien. De første 2 mdr konrol 2 x ugentlig derefter hver 1-2 måned. BT og blodprøvekontrol kan evt. ske hos egen læge men svar skal vurderes af den ansvarlige læge. Mhp se-konc m.m. se under ciclosporin og tacrolimus.
-
Vaccinationer. Ptt i steroid el. imurel, cellcept eller MTX behandling må vaccineres med ”levende svækket vaccine” fx mod influenza. Ved andre levende ikke svækkede vacciner bør man forespørge vaccinationsspecialist fx på epidemiafd M eller SSI.
-
Graviditet og fødsel kræver særlige forholsregler – se under dette afsnit.
-
Kontrol af se-AchR antistof er ikke indiceret regelmæssigt, men bør gøres:
-
6-12 mdr efter opstart af immunosupressiv behandling
-
ved mistanke om terapisvigt eller sygdomsprogression
-
før seponering af immunosupression overvejes.
-
3-6 mdr efter seponering eller væsentlig ændring i den immunosupressive behandling.
Operation og bedøvelse af patienter med MG
Generel anæstesi (GA) ved MG er i reglen uproblemarisk, men kræver særlig agtpågivenhed. Selv velkompenserede MG patienter bør henvises til et hospital med anæstesiologisk og neurologisk erfaring med neuromuskulære sygdomme.
-
Anvendelse af muskelrelaksantia kan være problematisk.
-
MG medfører en øget følsomhed for nondepolariserende stoffer (Nimbex, Esmeron, Mivacron) og dermed risiko for en forlænget virkningsvarighed. Initial dosis bør reduceres til 10-50%.
-
Depolariserende stoffer (Suxamethon) har en acetylcholin lignende virkningsmeka- nisme og har derfor ved MG a priori en nedsat effekt. Actylcholinesterasehæmmere som Neostigmin og Mestinon forlænger derimod Suxamethon effekten uforudsigeligt -ofte i flere timer (”dual block”). Suxamethon bør derfor principielt ikke anvendes ved MG.
-
For at undgå perioperative og især postoperative komplikationer (forlænget respiratorbehandling, hypoventilation, aspiration mm.) er det vigtigt forud for en operation i GA, f.eks. en thymectomi, at opnå en optimal medikamentel konditionering af patientens MG. Denne optimering kan evt. accelereres med en forudgående plasmaferese eller IVIG behandling.
-
Mestinon vil ofte forbigående seponeres i forbindelse med operation i GA. Virkningen indtræder hurtig igen (1-2 timer) efter genoptagelse af behandlingen. Kan en patient postoperativt ikke tage per os mestinon kan man anvende i.v. mestinon eller neostigmin, hvor 60mg per oral mestinon ækvivalerer 2 mg mestinon i.v. hhv. 1 mg neostigmin i.v..
-
Lokalanæstetika, nu til dags af amid-typen (Lidocain, Carbocain, Marcain), er uproblematiske ved MG.
MG – forholdsregler i forbindelse med fertilitet, graviditet, fødsel og amning.
MG rammer mange yngre patienter, hvorfor det er nødvendigt med et indgående kendskab til
-
selve myasteniens betydning for graviditet, foster og fødsel,
-
konsekvenserne af den immunosupressive behandling for fertilitet, antikonception, graviditet, teratogenicitet, evt. medicinsk indiceret abort og amning.
Graviditet og fødsel -
Forløbet af MG under en graviditet mht. opblussen eller bedring er uforudsigelig. Ca ⅓ vil opleve en hvis forværring oftest i 1. trimester, men også efter fødslen. Det anbefales at patienterne forud for en planlagt graviditet dels drøfter de relevante aspekter og dels planlægger forløb, behandling og kontrol med den behandlende neurolog. 2-3 kontrolbesøg i sidste trimester inklusive måling af AChR-ab koncentrationen bør sikre en optimering af behandling og tilstanden før fødslen. Efter behov bør den gravides MG status optimeres i ugerne før fødslen ved steroid behandling, plasmaseparation eller IVIG.
-
Gravide MG patienter bør følges og føde på RH, hvor der er neurologer med neuromuskulær erfaring og et neonatalafsnit. Generelt er der hos mødre med MG ingen øget forekomst af spontan abort, præmaturitet, lav fødselsvægt, men en øget frekvens af perinatal spædbarnsdødelighed.
-
Der bør stiles mod en normal fødsel gerne i epiduralanæstesi for at mindske fysisk og emotionel stress.
Sectio bør primært udføres på de vanlige obstetriske indikationer, og ikke pga. MG per se. Sectio kan dog være nødvendig ved betydende myasten dekompensation.
-
MG patienter der udvikler præeklampsi og eklampsi bør ikke behandles med Mg-sulfat som interfererer med acetylcholinfrigørelse og dermed kan udløse udtalt forværring.
Neonatal MG
Under graviditeten vil moderens IgG inkl AChR antistoffer passere placenta og kan påvirke fosteret. Fordi fosterets AChR overvejende består af den føtale subunit er betydende krydsreaktion sjælden, men kan medføre nedsatte fosterbevægelser inkl hydramnion.
-
Ved mistanke om føtal hypokinesi bør fosterbevægelser monitoreres fx ved ultralyd. Ved termin ses neonatal MG hos 5-10 % af de nyfødte oftest mild og altid reversibel indenfor 3-4 uger.
-
Neonatal MG viser sig i reglen 12-48 timer efter fødslen. Barnet kan være slapt, hypotont, med nedsat Mororefleks, respiratorisk distress, svagt skrig, ptose og dysfagi. Neonatal MG behandles med neostigmin og sjældent plasmaferese.
-
Ved neonatal MG bør barnet afhængig af symptomgraden ikke ammes, fordi modermælken indeholder AChR IgG, som vil kunne vedligeholde evtl forværre tilstanden.
De seneste års konsekvente behandling med immunosupressiva har generelt reduceret forekomsten af klinisk betydende neonatal MG. Der er ingen korrelation af det maternelle AchR antistofniveau og risikoen for neonatal MG.
Immunosupressiv behandling: Graviditet og amning
Rådgivning i forbindelse med gravidtetsønske, fertilitet, svangerskab, fødsel og amning især mht implikationer af den immunosupressive vedligeholdelsesterapi er en hyppig og væsentlig opgave i et myasteni ambulatorium. Opgaven er kompleks og svær at overskue på grund af de talrige behandlingsmuligheder, patientens køn og om rådgivningen gives før eller efter konceptionen.
-
For at lette overblikket og rådgivningen er de forskellige situationer, spørgsmål og anbefalinger mht. fertilitet, antikonception, graviditet, teratogenicitet, abortrisiko, medicinsk indiceret abort og amning derfor resumeret i nedenstående tabeller.
-
Behandling med acetylcholinesterasehæmmere (mestinon, neostigmin) kan fortsætte under
graviditeten og kan evt. gives intravenøst under fødslen.
-
Såfremt der er indikation for steroidbesparende immunosupression ved MG, vil imurelbehandling være første valg. Derfor er det af stor praktisk betydning at netop denne behandling er relativ risikofri mht. både fertilitet og teratogenicitet. Der er derfor i praksis ikke grund til at afbryde imurelbehandlingen forud for eller under graviditet.
-
Ifølge medicin.dk er der data for ca. 1.300 imurel-eksponerede gravide kvinder, men uklart hvor mange af disse i 1. trimester. De fleste data stammer fra nyretransplanterede patienter, som oftest har været i behandling med andre immunosuppressiva samtidigt. Hyppigheden af medfødte misdannelser synes svagt øget til ca. 4%. Der synes at være en overhyppighed af lav fødselsvægt og for tidlig fødsel. De relativt beskedne risici skal dog holdes op imod fordelene ved at vedligeholde en velkompenseret MG.
|
Nedsat fertilitet
|
Teratogenicitet
rådgivning før og efter konception
|
Graviditets
Test før opstart
|
Sikker anti-
konception tilrådes
|
Abort
risiko
|
Laktation
tilladt
|
Prednisolon
|
nej
|
nej
|
nej
|
nej
|
nej
|
ja
|
Imurel
(azathioprin)
|
nej
|
(nej)
I praksis ubetydende risiko
i praksis ingen kontraindikation
|
nej
|
nej
|
(↑)
|
ja
|
Cellcept
(mycophenolatmofetil)
|
nej
|
ja ++
der tilrådes 3 mdrs pause før konception.
Er graviditet indtrådt tilrådes abort
|
+
|
+
|
↑↑↑
|
nej
|
Methotrexat
|
nej
|
ja +
især i 6-8uge hvis dosis >10g/uge
der tilrådes 3 mdrs pause før konception.
er graviditet indtrådt er der ikke indikation for abort
|
ja
|
ja
|
?
|
nej
|
Ciclosporin
|
nej
|
nej
|
nej
|
nej
|
nej
|
nej
|
Tacrolimus
|
nej
|
nej
|
nej
|
nej
|
nej
|
nej
|
Cyclofosfamid
|
ja
evt varigt især ved kumuleret dosis > 6-10g
+cryopreservation af ovariekilebiopsi
ved højdosis eller behandling over 6 mdr
|
ja ++
der tilrådes 6 mdrs pause før konception.
er graviditet indtrådt tilrådes abort
|
ja
|
ja
|
↑↑
|
nej
| Forholdsregler for kvinder i immunosupressiv behandling
Forholdsregler for mænd i immunosupressiv behandling
|
Nedsat fertilitet
|
Teratogenicitet
rådgivning før og efter konception
|
Prednisolon
|
nej
|
nej
|
Imurel
(azathioprin)
|
ja
forbigående nedsat
|
(nej)
i praksis ubetydende risiko
i praksis ingen kontraindikation
|
Cellcept
(mycophenolatmofetil)
|
ja
forbigående nedsat
|
(ja)
der tilrådes 3 mdrs pause før konception. Skulle konception ske, er risiko for fosterskade formentlig meget lav
|
Methotrexat
|
ja
forbigående nedsat
|
(ja)
der tilrådes 3 mdrs pause før konception. Skulle konception ske, er risiko for fosterskade formentlig meget lav
|
Ciclosporin
|
nej
|
nej
|
Tacrolimus
|
nej
|
nej
|
Cyclofosfamid
|
ja
evt varigt især ved kumuleret dosis > 6-10g
+ cryopreservation af sæd
|
ja
der tilrådes 6 mdrs pause før konception.
er graviditet indtrådt skønnes der at være øget risiko for fosteskade. Erfaringen er sparsom.
|
Er der indikation for cryopreservation dvs nedfrysning af sæd eller ovariebiopsi/æg forud for behandling henvises mænd til Afd. for vækst og reproduktion og kvinder til fertilitetsklinikken på RH.
24.01.11. Klaus Hansen
Dostları ilə paylaş: |
