Refleks Sempatetik Distrofi (kbas tipI)

Refleks Sempatetik Distrofi (KBAS tipI)

• Refleks Sempatetik Distrofi (KBAS tipI)

• Sudek atrofisi

• Kozalji (KBAS tipII)

• Omuz-el sendromu

• Minor kozalji

• Mimo-kozalji

• Algodistrofi

• Algonörodistrofi

• Post-travmatik ağrı sendromu

• Ağrılı post-travmatik distrofi

• Ağrılı post-travmatik osteoporoz

• Geçici migratuar osteoporoz

En sık görülen tiptir

• En sık görülen tiptir

• En sık neden: Ekstremite travmasıdır (%50)

• Ağrılı bir olaydan sonra gelişen; ağrı, allodini/hiperaljezi, ödem, deri kan akımında anormallik ve anormal sudomotor aktivite bulgularının varlığında, diğer durumların ekarte edilmiş olduğu durumları tanımlamaktadır

Tek bir periferik sinir bölgesinde sınırlı olmayan ve genellikle başlatan olayla orantısız bir ağrı mevcuttur

• Tek bir periferik sinir bölgesinde sınırlı olmayan ve genellikle başlatan olayla orantısız bir ağrı mevcuttur

• Bir başka deyişle, sıklıkla ekstremitelerde olmak üzere vücudun herhangi bir bölgesinde sempatik sinir sisteminin fonksiyon bozukluğunu içerir ve şiddetli nöropatik ağrı ile karakterizedir

Kozalji olarak bilenen, genellikle bir travma sonrasında görülen periferik sinir hasarına bağlı yanıcı ağrıyı tanımlamaktadır

• Kozalji olarak bilenen, genellikle bir travma sonrasında görülen periferik sinir hasarına bağlı yanıcı ağrıyı tanımlamaktadır

• Sıklıkla eşlik eden belirgin damar hasarı vardır

• En sık nedeni motosiklet kazasını takiben oluşan pleksus avulsiyonudur

İnsidans: Yılda 5.46 - 26.2 / 100.000

• İnsidans: Yılda 5.46 - 26.2 / 100.000

• En sık görülme yaşı 30 - 50

• Kadın / Erkek: 4 / 1

• Üst / alt ekstremite: 2 / 1

Çocuk: 5 - 17 yaş

• Çocuk: 5 - 17 yaş

• 12 - 14 pik

• K > E

• % 85 Alt ekstremitede tutulum

• Periferik sensitizasyon

• Nörojenik inflamasyon

• Ektopik deşarj

• A- liflerinin reorganizasyonu

• Santral sensitizasyon

• Mikrovasküler disfonksiyon

• Sempatik disfonksiyon

• Periferik sensitizasyona yol açan mekanizmalar bir periferik sinir ya da doku hasarından sonra gelişen olayları kapsar

• İnflamatuar süreçlerde salgılanan histamin, bradikinin, lökotrienler, proinflamatuar sitokinler ve NGF kendilerine ait reseptörlere bağlanarak sinirin aktive olmasına neden olurlar

• Bu durum primer hiperaljeziye yol açar

Salınan inflamatuar mediyatör ve sitokinlere yanıt olarak periferik sinir ucundan Substance P, CGRP,VIP gibi nöropeptidler salgılanır

• Salınan inflamatuar mediyatör ve sitokinlere yanıt olarak periferik sinir ucundan Substance P, CGRP,VIP gibi nöropeptidler salgılanır

• Bu nöropeptidler de nörojenik inflamasyonu başlatırlar

• Periferik sinir hasarı sonrası iyon kanallarının kinetiğinin değişmesi sonucu gelişen anormal membran eksitabilitesi sonucunda patolojik bir ektopik ateşleme gözlenir

• Bu durum herhangi bir duyusal uyaran ya da periferik lezyon olmadan da duyusal akımlara neden olur

Sinir hasarından sonra afferent nöronların hem periferik, hem de santral kısımlarında aksonal filizlenmeler ortaya çıkar, rejenerasyon sırasında salgılanan NGF önemlidir

• Sinir hasarından sonra afferent nöronların hem periferik, hem de santral kısımlarında aksonal filizlenmeler ortaya çıkar, rejenerasyon sırasında salgılanan NGF önemlidir

• NGF dorsal kök ganglionlarında nörotrofinlerin yapımını uyarır

Bu trofik etkiyle normalde lamina 3-4’te sonlanması gereken A- lifleri filizlenme sonucunda süperfisial tabakalara doğru uzanarak A- ve C liflerinin 2. Duyusal nöronlarıyla sinaps yapar

• Bu trofik etkiyle normalde lamina 3-4’te sonlanması gereken A- lifleri filizlenme sonucunda süperfisial tabakalara doğru uzanarak A- ve C liflerinin 2. Duyusal nöronlarıyla sinaps yapar

• Bu durumun sonucu olarak A- liflerinin iletmesi gereken yüzeyel dokunma duyusu kortikal merkezlere ağrı olarak iletilir ve klinik olarak taktil allodini karşımıza çıkar

Endotelyal disfonksiyon, hipoksik değişiklikler ve serbest radikal hasarı da patogenezde önemlidir

• Endotelyal disfonksiyon, hipoksik değişiklikler ve serbest radikal hasarı da patogenezde önemlidir

• NO oluşumu mikrosirkülasyonu ve periferik oksijen sağlanmasını etkiler

• Soğuk ekstremitenin altında yatan neden bozulmuş mikrosirkülasyon olabilir

Periferik değişiklikler sonunda zamanla SSS seviyesinde de bozukluklar ortaya çıkar.

• Periferik değişiklikler sonunda zamanla SSS seviyesinde de bozukluklar ortaya çıkar.

• Supraspinal yayılım ile serebral kortekste duyusal harita değişir

• Mg’un module ettiği glutamat, NMDA rec etkileşimi önemlidir

• Normalde arka boynuza gelen impulsların çoğu eşik altındayken, santral sensitizasyon sonucu bu impulslar kolaylıkla aksiyon potansiyeli oluşturabilirler

Sempatik sinir sistemindeki düzensizlik KBAS’nin asıl görünümü olarak kabul edilmektedir

• Sempatik sinir sistemindeki düzensizlik KBAS’nin asıl görünümü olarak kabul edilmektedir

• Bu düşüncenin nedeni bazı hastaların sempatektomiye yanıt vermesidir

• Vazomotor bozukluklar ve sempatik olarak sürdürülen ağrı sempatik düzensizliği gösterir

Ağrılı cevaplar duyusal fibrillerdeki  adreno reseptörlerin ekspresyonu ve katekolaminlerle oluşan normal uyarıya aşırı hassasiyeti sonucudur

• Ağrılı cevaplar duyusal fibrillerdeki  adreno reseptörlerin ekspresyonu ve katekolaminlerle oluşan normal uyarıya aşırı hassasiyeti sonucudur

• Sempatik filizlenme sonucu sempatik terminaller ve duyusal nöronlar arasında yeni bağlantılar oluşur

Periferik

• Periferik

• -Ekstremite travması

• -Elektrik şoku

• Periferik ve santral

• -Herpes Zoster

• -Brakiyal pleksus avulsiyonu ve diğer yaralanmalar

• Santral

• -İnme

• -Multipl Skleroz

• -Medulla spinalis hasarı

• -Beyin tümörü

• -Beyin yaralanması

1-Ağrı:

• 1-Ağrı:

• Ağrı KBAS’da temel semptomdur ve başlatıcı lezyonun kliniğinden beklenenden daha fazla şiddet ve farklı dağılım gösterir

• Ağrı yanıcı ve sızlayıcıdır

• Ağrı sürekli olmakla birlikte, hareket, dokunma, termal uyarılar ve basınç gibi fiziksel faktörlerle ve emosyonel stresle şiddetlenir

Ağrıdan kaçınmak için extremitenin istemli olarak hareketsiz tutulması tabloyu ağırlaştırır

• Ağrıdan kaçınmak için extremitenin istemli olarak hareketsiz tutulması tabloyu ağırlaştırır

• Normalde ağrı oluşturmayan bir stimulus ile oluşan ağrı (allodini), hafif basınç ile oluşan ağrı (hiperpati) ve ağrılı stimulusa aşırı yanıt (hiperaljezi) KBAS 1 için tipikir

• KBAS-2 ‘de ise elektrik çarpması, vurucu tarzda ağrı görülür

2-Otonomik Disfonksiyon:

• 2-Otonomik Disfonksiyon:

• Deri kan akımında bozulmalar sonucunda, deri ısısında sıcaktan soğuğa, renginde ise kırmızıdan soluk ve siyanotiğe kadar değişiklikler görülür

• Ödem extremitenin distal ve dorsalindedir

• Hiperhidrosis tipik bulgulardandır

• Erken dönemde ödemle beraber nemli, sıcak ve kırmızı renkli deri görülürken, ileri dönemde soğukluk, solukluk ve siyanoz gelişebilir

3-Trofik değişiklikler

• 3-Trofik değişiklikler

• İlk dönemde kıllanmada artış görülürken, ileri dönemlerde tırnaklarda kalınlaşma, kırılma, kıllarda dökülme görülür

• Kaslarda atrofi ve deride incelme gelişir

• 4-Motor kayıplar

• Motor fonksiyonda kayıp; zayıflık, tremor, distoni şeklinde

• görülebilir

• 5-Psikolojik sorunlar

• Depresyon, anksiyete, uyku bozukluğu görülebilir

Evre 1 (Akut Dönem)

• Evre 1 (Akut Dönem)

• Başlatıcı lezyondan sonra birkaç hafta içinde gelişir. Ağrı, ödem, eritem, deri ısısında artışı ve hiperhidrozis görülür

• Saç ve tırnak büyümesi artar

• Distalde ödeme bağlı olarak eklemlerde sertlik gelişir, eklem hareket açıklığında kısıtlılık ve antaljik pozisyon mevcuttur

• Hafif olgular ve erken tedaviye başlananlar birkaç haftada düzelir

• Ortalama süre 3 aydır

• Evre 2 (Distrofik Dönem)

• Ağrı daha şiddetli ve yaygın olur

• Deri incelir, soğuk ve soluktur. Siyanotik olabilir

• Ödem sert tipe döner

• Tırnaklarda kırıklar, kıllarda yavaş uzama, dökülme olabilir

• Eklemlerde sertlik, kısıtlılık ve kemiklerde benekli osteoporoz gelişir

• 3-6 ay sürer

Evre 3 (Atrofik Dönem)

• Evre 3 (Atrofik Dönem)

• Ağrı tüm extremiteyi içine alacak şekilde proksimale yayılır ancak azalma gösterir

• Kaslarda atrofi, eklemlerde kontraktürler ve ankiloz tabloya hakimdir

• Kullanmamaya bağlı yaygın osteoporoz gelişir

• Deri trofik değişiklikler nedeniyle pürüzsüz, parlak, normal kıvrımlarını ve çizgilerini kaybetmiş olabilir

KBAS tanısının konması için spesifik bir test veya muayene bulgusu yoktur

• KBAS tanısının konması için spesifik bir test veya muayene bulgusu yoktur

• Tanı; öykü, klinik muayene ve destekleyici laboratuvar bulgularına göre konur

Tanı kriterleri

• Tanı kriterleri

• 1-IASP (International Association for the Study of Pain)

• 1994,1999

• 2-Veldman Tanı Kriterleri

1) Başlatan olayla uyumlu olmayan devamlı ağrı

• 1) Başlatan olayla uyumlu olmayan devamlı ağrı

• 2) Aşağıdaki 4 kategorinin 3’ünde en az 1 semptom olmalı:

• -Sensoriel: Hiperestezi, allodini

• -Vazomotor: Isı asimetrisi, renk değişikliği, deri rengi asimetrisi

• -Sudomotor/ödem: Ödem, terleme değişikliği, terleme asimetrisi

• -Motor/Trofik: Eklem hareket açıklığında azalma, motor disfonksiyon (güçsüzlük, tremor, distoni), trofik değişiklikler (saç, tırnak, deri)

3) Aşağıdaki 2 veya daha fazla kategorinin en az bir bulgusu olmalı

• 3) Aşağıdaki 2 veya daha fazla kategorinin en az bir bulgusu olmalı

• -Sensoriel: Hiperaljezi bulgusu (iğne ucu), allodini (hafif dokunma, ısı hassasiyeti, eklem hareketi)

• -Vazomotor: Isı asimetrisi (>1º), deri renk değişikliği, asimetrisi bulgusu

• -Sudomotor/ödem: Ödem, terleme değişikliği, terleme asimetrisi bulgusu

• -Motor/trofik: Eklem hareket açıklığında azalma, motor disfonksiyon (güçsüzlük, tremor, distoni) trofik değişiklikler (saç, tırnak, deri) bulgusu

• 4) Bulgu ve semptomları açıklayan bir tanının olmaması

Çalışma grubu % 15 kadar hastanın KBAS olarak tanımlandığını şimdi tanısız olarak kaldığını gözlemlemiş ve KBAS-NOS olarak tanımlamışlardır

• Çalışma grubu % 15 kadar hastanın KBAS olarak tanımlandığını şimdi tanısız olarak kaldığını gözlemlemiş ve KBAS-NOS olarak tanımlamışlardır

• KBAS-NOS (Not Otherwise Specified):

• Yeni klinik kriterleri taşımayan, bulgu ve belirtileri başka bir tanıyla açıklanamayan 3 belirti veya 2 bulgudan daha azını taşıyan daha önce bulgusu olup, muayene sırasında bulgusu olmayan, bulgu ve belirtileri en iyi KBAS ile açıklanan grup olarak tanımlanmıştır

Kan testleri: Diğer hastalıkların ekartasyonu için yapılır- Tam kan sayımı, CRP, sedim, immun parametreler

• Kan testleri: Diğer hastalıkların ekartasyonu için yapılır- Tam kan sayımı, CRP, sedim, immun parametreler

• Deri ısısı: Absolu deri ısısı ölçümü, termografi

• İnfrared termografi: Extremiteler arasında >1º’lik fark anlamlıdır

• Sempatetik ve sudomotor test: İstirahat terleme çıkışı ölçümü, kantitatif akson reflex testi

• Ödem değerlendirmesi: Parmak çevresi ölçümü, deri kat kalınlığı ve volumetrik metodlarla ölçüm

Nörofizyolojik testler: Sinir iletileri: KBAS-1 ve KBAS 2’yi ayırt etmek için kullanılır

• Nörofizyolojik testler: Sinir iletileri: KBAS-1 ve KBAS 2’yi ayırt etmek için kullanılır

• Somatosensoriel Evok Cevabı (SSEP): Periferik sinirden serebral kortekse kadar tüm somatosensoriel traseyi değerlendirir

• KBAS 1’de normal / anormal, KBAS2’de anormaldir

Kantitatif duyu testleri: Dokunma ve bası eşiği Semmes-Weinstein veya Von-Frey monofilamentleri kullanılarak tayin edilebilir

• Kantitatif duyu testleri: Dokunma ve bası eşiği Semmes-Weinstein veya Von-Frey monofilamentleri kullanılarak tayin edilebilir

• Ağrı eşiği, tüm uyaranlar (mekanik, sıcak, soğuk) için etkilenmemiş tarafa göre daha düşüktür

• Spesifik değildir

Derin ven trombozu

• Derin ven trombozu

• Tromboflebit

• Selülit

• Lenfödem

• Vasküler yetersizlik

• Periferik nöropati

• Tuzak nöropatiler

• Torasik çıkış sendromları

• İnflamatuar hastalıklar

Amaç multidisipliner yaklaşımla en kısa sürede fonksiyonel iyileşmeyi sağlamaktır

• Amaç multidisipliner yaklaşımla en kısa sürede fonksiyonel iyileşmeyi sağlamaktır

• Rehabilitasyon

• Ağrı Tedavisi

• Psikolojik Tedavi

I. Adım:

• I. Adım:

• Tedavide birlik ve düzen sağlanmalıdır

• Desensitizasyon; ağrı ve hassasiyeti azaltan farmakolojik yaklaşımları kapsarken hemde hafif kontrollu nosiseptif uyarıyla, normal duyunun yeniden sağlanmasına çalışılmalıdır

• ipek, havlu, kontrast banyo

• Amaç sinir sisteminde değişen merkezi işlemi yeniden düzenlemektir

• Hareket fobisinin üstesinden gelinmeli ve hasta harekete başlamalıdır

• II. Adım:

• Ödem kontrolü: Elevasyon, konjesyon giderici masaj, elastik korse

• İzometrik güçlendirme ve elektrik stimulasyonu

• Miyofasial ağrı mevcutsa tedavi edilmelidir

III. Adım:

• III. Adım:

• Fleksibiliteyi arttırmak amacıyla nazik aktif eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlanmalı, dereceli arttırılmalıdır

• Agresif veya pasif eklem hareket açıklığı egzersizlerinden kaçınılmalıdır

• İzotonik güçlendirme ve stres yükleme egzersizleri

• (sürtme, yürüme, ağırlık taşıma)

• Aerobik kondüsyon egzersizleri

IV. Adım:

• IV. Adım:

• Etkilenmiş ekstremitede fonksiyonların normalleştirilmesi

• Kalan sakatlığın düzeltilmesi için özel girişimler

• İş-uğraşı tedavisi

• Psikiyatrik sorun varlığında standart davranış tedavisi ve psikoterapi

• TENS

• Kontrast banyo

• Whirlpool

• Fluidoterapi

• Diadinami

• Ultrason

• Densentizasyon teknikleri

• Ayna tedavisi

KBAS’lı hastaları ilk 2 ayda psikolojik danışmaya gerek yoktur

• KBAS’lı hastaları ilk 2 ayda psikolojik danışmaya gerek yoktur

• 2-6 ay arası anksiyete ve depresyon ortaya çıkabilir

• Tedavi: Düşük doz antidepresan ve/veya kognitif davranış tedavisi

• > 6 ay tüm hastalar, değişen derecede depresyon, ağrı nedeniyle uyku bozukluğu ve anksiyete gösterir

• Tedavi: Yüksek doz antidepresan, grup tedavisi, aile ve eş desteği

> 8 yıl hasta daha az deprese, kabullenmiş, işine dönmekten umutsuz hale gelmiştir

• > 8 yıl hasta daha az deprese, kabullenmiş, işine dönmekten umutsuz hale gelmiştir

• Uyku bozukluğu, anksiyete ve depresyon mevcuttur

• Tedavi: Yeni yaşam amaçları, antidepresan ilaçlar, grup tedavisi, eş desteği

Analjezikler

• Analjezikler

• Nonsteroid antiinflamatuar ajanlar

• Kortikosteroidler

• Serbest radikal temizleyicileri

• Ca kanal blokörleri

• Antidepresanlar

• Kalsitoninler

• Etkinliği muhtemelen düşük olsa da erken evre KBAS’da orta şiddetli ağrı tedavisinde önerilmektedir

• Ketoprofen: Anti-bradikinin, anti-prostasiklin, anti-prostaglandin etki nedeniyle tercih edilmektedir

• İnflamatuvar mediatör yapımının inhibisyonu ile dorsal kök ganglion hücrelerinde transkripsiyonun azalmasını sağlar

• Nörojenik inflamasyon ve nöropatik ağrıyı önler

• Doz: 3 hafta 30mg/gün olup, yavaş yavaş azaltılır

• 3 aydan uzun süre kullanım önerilmez

• Dimetilsülfoksit(DMSO), N-asetilsistein(NAC)

• Topikal uygulama analjezik etkilidir

• <1 yıl KBAS-I olgularında, 3 ay süreyle %50 DMSO krem/5*1 uygulanması önerilir

• >1 yıl olgularda, 1 ay uygulandığında yanıt alınırsa, 3 ay devam edilir

• Kemik rezorpsiyonunu inhibe eder

• Antinosiseptif etki mekanizması net olarak bilinmemektedir. Serotoninerjik ve katekolaminerjik mekanizma, Ca çözülmesi, protein fosforilasyonu, endorfin yapımı, siklooksijenaz inhibisyonu, olası opioid reseptörlere etki nedeniyledir

• Tedaviye katkısının tartışmalı olması nedeniyle açıkça önerilmemektedir

Kemik rezorpsiyonunu inhibe eder

• Kemik rezorpsiyonunu inhibe eder

• Analjezik etkileri mevcuttur

• İnflamatuar sitokinleri modifiye ettiği ve kemikte nosiseptif primer afferentlere etki ettiği söylenmektedir

• 40mg/gün oral verilen alendronatla spontan ağrıda, bası toleransında ve eklem hareketinde düzelme saptanmıştır

• KBAS-1 de deneyimlerin az olması nedeniyle, deneme amaçlı kullanılması önerilmektedir

• Kapsaisin, substance P yapım ve salınımını inhibe eder

• Yanma ve hiperaljezi nedeniyle KBAS tedavisinde yeri yoktur

• Lidokainin transdermal peçleri kullanılabilir

• Topikal ketamin KBAS-I’in akut distrofik döneminde kullanılabilir

• 40-80 mg/saat Ketaminin IV infüzyonu ağrıda ve otonomik anormalliklerde azalma, mobilitede artmaya neden olur

• Yan etki: Sersemlik, bulantı, halüsinasyon, Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, nadiren intraokuler ve intrakraniyal basınçta artma

• Subanestezik doz ketamin ağrılı KBAS’lilerde düşünülmelidir

• KBAS-I hastalarına analjezik özelliği olan Gabapentin başlanabilir

• 8 haftalık tedavide ağrı, allodini ve hiperestezi geçmezse kesilmelidir

• Karbamazepin, pregabalin ve diğer antiepileptikler belirgin nöropatik ağrının olduğu dönemde düşünülmelidir

• Nifedipinin KBAS tedavisinde etkili olduğu gösterilmştir

Trisiklik antidepresanların analjezik etkisi santral olarak serotonin ve noradrenalin geri alım inhibe ve NMDA reseptörlerinin spinal kord dorsal nöronlarında blokajı nedeniyledir

• Trisiklik antidepresanların analjezik etkisi santral olarak serotonin ve noradrenalin geri alım inhibe ve NMDA reseptörlerinin spinal kord dorsal nöronlarında blokajı nedeniyledir

• Hasarlanmış aksonlarda Na kanal blokajına da neden olur

• Amitriptilin 10 mg ile başlanıp 75 mg a kadar çıkılabilir

• Depresif semptom ve uyku bozukluklarını düzeltir

• Devamlı nöropatik ağrısı olanlara önerilmektedir

İntravenöz Bölgesel Sempatik Blokaj

• İntravenöz Bölgesel Sempatik Blokaj

• Lokal Anestezikle Sempatik Blokaj

• Spinal Kord Stimulasyonu

• Periferik Sinir Stimulasyonu

• Spinal Pompalar

• Kimyasal ve Cerrahi Sempatektomi

• Derin beyin stimulasyonu

• Amputasyon

• Turnikeyle izole edilerek ekstremiteye sempatikolitik olarak, rezerpin, bretilium, klonidin; lokal anestezik olarak; prilokain, lidokain verilebilir

• IV sempatik blokajın KBAS-I tedavisinde yeri yoktur

Lokal anesteziklerin sempatik

• Lokal anesteziklerin sempatik

• gangliyona enjekte edilmesidir

• Yanıcı ağrı, allodini, ısı ve renk değişikliği olan hastalar, yeterli oral tedaviye rağmen fizik ve iş-uğrası tedavisi yapamayanlar adaydır

• Kısa süreli fayda durumunda tekrarlayan bloklar yapılabilir

• Vazodilatasyon yapan ilaçlara yanıt vermeyen soğuk KBAS-I tedavisinde uygulanabilir

Ağrılı alanın inervasyon seviyesinde epidural aralıkta, dorsal kolon üzerine bir elektrod yerleştirilerek elektrik akımı ile parestezi oluşturmak ve böylece ağrıyı baskılamak esasına dayanır

• Ağrılı alanın inervasyon seviyesinde epidural aralıkta, dorsal kolon üzerine bir elektrod yerleştirilerek elektrik akımı ile parestezi oluşturmak ve böylece ağrıyı baskılamak esasına dayanır

Fizik tedavi ve iş-uğraşı tedavisi dahil, konservatif tedavide ilerlemede zorluğu olan

• Fizik tedavi ve iş-uğraşı tedavisi dahil, konservatif tedavide ilerlemede zorluğu olan

• SKS işlemini, risk / faydasını anlamış

• Psikolojik olarak stabil

• SKS den sonra fonksiyonel durumu egzersize uygun kişilere önerilmektedir

• Zor olgularda

• Belirli bir lokalizasyonu olan (KBAS 2 olgusu)

• Fonksiyonel rehabilitasyonda hastaya daha fazla yardım edebilmek amacıyla yapılabilir

Amaç sempatik sistemde geçici veya kalıcı kesilme yapmaktır

• Amaç sempatik sistemde geçici veya kalıcı kesilme yapmaktır

• Kimyasal sempatektomide alkol ve fenol geçici olarak sempatik sistemi hasarlar

• Cerrahi sempatektomide sempatik zincir cerrahi olarak ya da elektrokoagülasyonla çıkarılır

SKS ye cevap vermeyen, diğer tip ağrılarla birlikte veya birçok bölgede ağrısı olan hastalara uygulanır

• SKS ye cevap vermeyen, diğer tip ağrılarla birlikte veya birçok bölgede ağrısı olan hastalara uygulanır

• Seçilen hastalar:

• Sistemik ilaç tedavisine kısmen yanıt vermiş
• İşlemin risk / faydasını anlamış
• Psikolojik olarak stabil
• Ağrısı azaldığında daha fazla fonksiyonel rehabilitasyon yapma motivasyonu olan kişiler olmalıdır

Daha ciddi, umutsuz olgulara saklanmalıdır

• Daha ciddi, umutsuz olgulara saklanmalıdır

• Potansiyel risklerin faydaya göre ağırlıklı olduğu bilinerek yapılmalıdır

Ciddi, tekrarlayan enfeksiyonu ve ciddi fonksiyonel hastalığı olan KBAS-I hastalarında yaşam kalitesini düzeltmek amacıyla yapılabilir

• Ciddi, tekrarlayan enfeksiyonu ve ciddi fonksiyonel hastalığı olan KBAS-I hastalarında yaşam kalitesini düzeltmek amacıyla yapılabilir

Soğuk KBAS’ta Ca kanal blokerleri kullanılabilir, 1 hafta sonra yanıt alınamazsa tedavi kesilmelidir

• Soğuk KBAS’ta Ca kanal blokerleri kullanılabilir, 1 hafta sonra yanıt alınamazsa tedavi kesilmelidir

• Distoni, miyoklonus veya kas spazmında;

• 1) Oral baklofen

• 2) Diazepam

• 3) Klonezepam yan etkiye göre titre edilerek kullanılabilir

• KBAS-1 de görülen distonide botilinum toksininin yeri yoktur

Primer:

• Primer:

• Postoperatif vakalarda inflamasyonun azaltılması ile KBAS oluşumunun önüne geçilebilir

• Çok sıkı sargı kullanmaktan kaçınılmalıdır

• Bölgesel sinir kompresyonu ve venöz stazın oluşması engellenmelidir

• El bileği kırığı olan hastalara, KBAS-I gelişimini azaltmak için kırıktan itibaren 50 gün 500mg/gün C vitamini verilmelidir

Sekonder:

• Sekonder:

• Operasyon zamanı KBAS-I ‘deki bulgu ve belirtiler tamamen kayboluncaya kadar önerilmez

• Cerrahi girişim süresi en aza indirilmelidir

• Operasyon öncesi, operasyon sırası ve sonrasında ağrı kontrolu yapılmalıdır

• Daha önce KBAS-I geçirmiş hastalarda, üst ekstremite cerrahisinde (1µg/kg klonidin) stellat veya IV bölgesel blok yapılabilir

• Perioperatif kalsitonin verilebilir

Erken tanı ve tedavi yapılırsa prognoz iyidir

• Erken tanı ve tedavi yapılırsa prognoz iyidir

• Yanlış tanı ve tedavi yokluğu kronik sakatlığa neden olur

• Başlangıcından 3 ay-20 yıl sonra tekrarlayan olgu oranı % 4-10’dur

• 5 yıllık takiplerde üst ekstremitesinden KBAS geçiren hastaların: % 26’sı işini değiştirmiş

• % 30’u 1 yıl işine gitmemiştir

• Yalnızca 1/5’i normal seviyede fonksiyonlarına devam etmektedir

Hemiplejide KBAS sıklığı % 12-25 olarak bildirilmektedir

• Hemiplejide KBAS sıklığı % 12-25 olarak bildirilmektedir

• Genellikle inme sonrasında 1.-4. aylar arasında gelişir

• Kliniğinde ağrı, ödem, MKP’lerde hassasiyet, uyuşukluk, sudomotor, vazomotor değişiklikler ve kontraktür gelişimi görülür

• Radyografilerde KBAS ilişkili osteoporoz değerlendirilirken inmeli hastalarda kemik mineral yoğunluğunun ilk 1 ay içinde azalmaya başladığı dikkate alınmalıdır

• Bu nedenle sintigrafik tetkiklerden yararlanılmalıdır

• Erken ve agresif olarak tedavi edilmezse kalıcı sekel gelişebilir

KBAS-1 (IASP 1994)

• KBAS-1 (IASP 1994)

• 1) Başlatan zararlı bir olayın veya immobilizasyon nedeninin varlığı

• 2) Tetikleyen sebeple uyumsuz olan, devam eden ağrı, allodini veya hiperaljezi

• 3) Ağrı alanında ödem, deri kan akımında değişiklik veya anormal sudomotor aktivite bulguları (belirti veya bulguları olabilir)

• 4) Ağrının ve disfonksiyonun derecesini açıklayacak diğer durumların varlığında bu tanı dışlanır

KBAS-2

• KBAS-2

• 1) Sinir hasarından sonra gelişen sendromdur. Spontan ağrı veya allodini/hiperaljezi oluşur, hasarlanan sinir bölgesiyle sınırlı olması şart değildir

• 2) Ağrı alanında ödem, deri kan akımında değişiklik veya anormal sudomotor aktivite bulguları (belirti veya bulguları olabilir)

• 3) Ağrının ve disfonksiyonun derecesini açıklayacak diğer durumların varlığında bu tanı dışlanır

1. 4 veya 5’i

• 1. 4 veya 5’i

• - Açıklanamayan veya diffüz ağrı

• - Diğer ekstremite ile karşılaştırıldığında renk farkı

• - Diğer ekstremite ile karşılaştırıldığında hacimde asimetri

• - Diger ekstremite ile karşılaştırıldığında deri ısısı farkı

• -Aktif eklem hareket açıklığında kısıtlılık

• 2. Egzersiz sırasında ve/veya sonrasında bu semptomların görülmesi ya da artması

• 3. Bu semptomlarin başlatıcı primer travma bölgesinden daha geniş bir alanda olması

Üst ve alt ekstremite KBAS-1’de medikal tedaviyle kombine olan ayna tedavisi içeren fizyoterapinin, fizyoterapi ve medikal tedaviye göre daha etkin olduğu yönünde kanıtlar vardır

• Üst ve alt ekstremite KBAS-1’de medikal tedaviyle kombine olan ayna tedavisi içeren fizyoterapinin, fizyoterapi ve medikal tedaviye göre daha etkin olduğu yönünde kanıtlar vardır

• Ayna tedavisi klinikteki ağrı yoğunluğunu azaltır ve bu durum 6 aya kadar devam eder

Psikolojik faktörler:

• Psikolojik faktörler:

• Stres, anksiyete, sinirlilik, depresyon artmış katekolaminerjik aktiviteyle birlikte olabilir ve bu durum direkt olarak ağrı yoğunluğunu ve vasomotor değişiklikleri etkileyebilir

• Genetik faktörler:

• HLA-DQ1, HLA-DR13, HLADR2

• İmmunolojik yapı:

• Bazı hastalarda otonomik sinir sistem yapılarına karşı otoantikor mevcuttur (miyenterik pleksus, sempatik gangliyon)

• Kampliobakter jejuni-IgG, parvovirusB19-IgG

Kontrast banyo