Senkop: Nörolog Bakışı

74

Senkop: Nörolog Bakışı

Syncope: View of Neurologist

S. Naz YENİ

İletişim adresi (Correspondence): Dr. Seher Naz Yeni. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, 34098 İstanbul.

Tel: 0212 - 414 30 00 / 21239   Faks (Fax): 0212 - 632 00 50   e-posta (e-mail): [e-mail]

© Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. Ekin Tıbbi Yayıncılık tarafından basılmıştır. Her hakkı saklıdır. 

© Medical Journal of Trakya University. Published by Ekin Medical Publishing. All rights reserved.

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul

Senkop pek çok tıbbi terim gibi Yunanca’dan gelme-

dir. Serebral perfüzyonun, ani geçici olarak düşmesi, azal-

ması ile ortaya çıkan geçici şuur kaybı olarak tanımlanır. 

Klinik duruma, olmazsa olmaz tonus kaybı da eşlik eder.

[1]

  Nörologlar  için  senkop  sıklıkla  epilepsiden  ayrılması 

gereken bir ayırıcı tanı meselesidir. Ancak, senkop başlı 

başına  bir  sağlık  sorunudur  ve  multidisipliner  yakla-

şım gerektirir. Kısa süreli, geçici şuur kaybı yaşayan bir 

olguda nöroloji uzmanları sıklıkla ve sadece elektroense-

falografi  (EEG)  kaydı  istemektedirler.  Geçici  şuur  kaybı 

durumunda olayın senkop olabileceği ve bazen kardiyak 

bir yönünün de bulunabilme ihtimaliyle EEG yerine EKG 

çekmenin daha uygun olduğu göz ardı edilebilmektedir.

Bu yazıda nöroloji uzmanları açısından senkop’a bakış ve 

tanı-ayırıcı tanı ve tedavi yaklaşımları irdelenecektir.

TANI - AYIRICI TANI

Ayırıcı tanı açısından geçici şuur kaybı anahtar keli-

mesini kullandığımızda karşımıza çıkabilecek olasılıklar 

Tablo  1’de  özetlenmiştir.  Bunlar  travmatik,  vasküler 

olaylar, epilepsi, senkop, psikojen bayılmalardır. Ayrıca 

narkolepsi  (aslında  şuur  kaybı  olmasa  da),  metabolik 

sorunlara bağlı şuur kayıpları, entoksikasyonlar karıştı-

rılabilen diğer olasılıklar olarak dikkati çeker.

[2]

Epilepsi ciddi bir sağlık sorunu olup, yaşam kalitesini 

olumsuz etkileyen, morbidite ve mortaliteye neden olan 

bir durumdur. Kronik bir hastalıktır. Nöroloji pratiğinde 

önemli  bir  yer  kaplar.  En  sıklıkla  ilk  iki  dekatta  ortaya 

çıkar. Gelişmiş ülkelerde, 65 yaş üzerinde ikinci bir tepe 

daha yaptığı gösterilmiştir.

[3]

 Ancak, ülkemizde ileri yaşta 

sıklığı  bilinmemektedir.  Epilepsi  polikliniklerinin  hasta 

grupları çoğunlukla çocuklar ve genç yetişkinler olmakta-

dır. Bu yaş grubunda senkop da seyrek değildir ve sıklıkla 

vazovagal tipte olabilir ve tedavi ya da özellikli bir takip 

gerektirmeyebilir. Belki de bu nedenle nöroloji uzmanları 

dikkatlerini epilepsi tanısına yöneltmektedir.

Epilepsi tanısı konan hastalarda tanı hataları %20-30 

oranında bildirilmektedir. Bu hataların arasında senkop-

lar önemli bir yer tutmaktadır.

[4]

 Acil ünitesine müracaat 

Senkop pek çok tıbbi terim gibi Yunanca’dan gelme-

dir. Serebral perfüzyonun, ani geçici olarak düşme-

si, azalması ile ortaya çıkan geçici şuur kaybı olarak 

tanımlanır.  Klinik  duruma,  olmazsa  olmaz  postüral 

tonus kaybı da eşlik eder. Geçici şuur kaybı yaşa-

yan bir hastada ilk akla gelen epilepsi, senkop ve 

psikojen bayılmalar olabilir ve bu üç durum en sıklık-

la birbiriyle karıştırılabilmektedir. Bu yazıda nöroloji 

uzmanları açısından senkop’a bakış ve tanı-ayırıcı 

tanı ve tedavi yaklaşımları irdelenecektir.

Anahtar sözcükler: Senkop; epilepsi; vazovagal senkop; 

refleks senkop; ortostatik.

Syncope  derives  from  Greek  as  many  other 

medical terms. It is described as acute, transient 

decrease of cerebral perfusion resulting in a tran-

sient loss of consiousness. Loss of postural tone 

is a sine qua none. In a case of transient loss of 

consiousness,  syncope,  epilepsy,  psychogenic 

faintings need to be differentiated. In this review 

diagnosis,  differential  diagnosis,  and  treatment 

issues of syncope will be discussed from a stand-

point of neurologists.

Key words:  Syncope;  epilepsy;  vasovagal  syncope; 

reflex syncope; orthostatic.

Trakya Univ Tip Fak Derg  2010;27 Suppl 1:74-78

Derleme / 

Review

Senkop: Nörolog Bakışı

75

eden  geçici  şuur  kaybı  tanılı  olguların  yaklaşık  yarısı 

senkop olarak teşhis edilmektedir.

[5]

 Nöroloji uzmanları 

açısından  senkop  tanısındaki  hataları  öncelikli  olarak 

gözden  geçirmekte  fayda  vardır.  En  sıklıkla  epilepsi, 

senkop  ve  psikojen  bayılmalar  birbiriyle  karıştırılabil-

mektedir  ve  aşağıda  bu  tabloları  ayırmada  yardımcı 

olabilecek temel özellikler özetlenecektir.

[6,7]

AURA-ÖNCÜ BELİRTİLER

Aura, epilepsi nöbetleri öncesi yaşanan, kısa süreli, 

subjektif  duyumlardır.  Anlamı  ’uyarı  işareti’  (warning 

sign) olan latince kökenli bir kelimedir. Auralar epilepsi 

nöbetinin  henüz  şuur  açıkken  yaşanan  öncü  bölümü 

olup,  kaynaklandıkları  korteksi  iyi  bir  şekilde  temsil 

etmektedirler.  Senkop  öncülleri  de  (presenkop)  vardır. 

Bunlar  daha  sıklıkla,  bayılacakmış  hissi,  baş  dönmesi, 

soğuk  terleme,  gözlerde  kararma,  bulantı  gibi  otonom 

belirtilerdir,  belirli  bir  kortikal bölgeyi temsil etmezler. 

Ancak bazı epilepsi nöbetlerinde senkop benzeri auralar 

olabilmesi, bazı senkop ataklarında da atipik presenko-

pal belirtilerin oluşu ayrımda zorluk yaratabilmektedir. 

Epilepsi  nöbetlerinde  otonom  belirtiler  sıklıkla  oluşur 

ve  bazıları  aura olarak  başlangıçta  yer alabilir. Senkop 

atakları  bazen  hiçbir  ön  belirti  vermeksizin  de  ortaya 

çıkabilir. Atipik belirtilerden birisi de görsel halüsinas-

yonların senkop sırasında tarif edilmeleridir.

[8]

ŞUUR KAYBI ANI

Şuur  kaybı  döneminde  epilepsi  ve  senkop  sıklıkla 

birbirlerine  benzemeyecek  kadar  farklı  klinik  belirtiler 

sergilerler. İyi bir sorgulama çoğunlukla ayrımı yapma-

ya  yeterlidir.  Ancak  bazen  her  iki  durumun  ayrımını 

yapmayı zorlayacak belirtiler olabilir.

Senkop şuur kaybı ile birlikte tonus kaybı ve ona 

bağlı olarak gevşek bir bayılma ile şekillenir. Epilepsi 

nöbetlerinde  ise  hemen  daima  tonik-distonik-klonik 

motor  belirtiler  vardır. Ama  senkoplara  tonik-myok-

lonik  istemsiz  kas  aktivitelerinin  eşlik  edebildiği 

gösterilmiştir ve bu durum senkop epilepsi ayrımın-

da  en  sıklıkla  sorun  yaratan  belirtidir  (Şekil  1).  Kan 

verme  işlemi  sırasında  vazovagal  senkop  geçiren 

kişilerde  jeneralize  tonik  klonik  kasılmaların  olduğu 

bildirilmektedir.  Bazı  kardiyak  kökenli  senkoplarda 

tipik  epilepsi  nöbeti  kliniğinde  bir  görünüm  ortaya 

çıkabilmektedir  ve  epilepsi  nöbeti  de  ikincil  olarak 

gelişebilmektedir.

Epilepsi  nöbetleri  de  kalp  hızı  ve  ritmi  üzerinde 

etki  yapar.  Zannedildiğinin  aksine  bu  durum  sadece 

jeneralize  tonik  klonik  nöbetlerde  değil,  motor  belir-

tilerin  hemen  hiç  olmadığı  fokal  nöbetlerde  de  müm-

kündür  ve  sıktır.  Limbik  nöbetler  dediğimiz  özellikle 

fronto-temporal  loblardan  kökenini  alan  nöbetlerde 

otonom belirtiler(kalp hızı değişiklikleri) sıkça görülür. 

Çoğu zaman taşikardi şeklinde izlenebilmekle birlikte 

bradikardi, bradiaritmi tanımlanmaktadır (Şekil 2). Bu 

tür  kalp  ritmi  ile  ilgili  değişiklikler  epilepsi-senkop 

ayrımında anamnez aşamasında sorun yaratmayabilir 

fakat  akılda  tutulmasında  fayda  vardır.  Senkop  esna-

sında  EEG’de  delta  dalgaları  izlenir.  Fokal  epilepsi 

nöbetlerinde  ise  iktal  EEG’de  alfa,  delta,  teta,  diken-

keskin  dalgalardan  herhangi  birinin  evrildiği  görülür 

(zaman içersinde frekans, amplitüt ve topografik deği-

şim).  Senkoplarda  kalp  ritmindeki  değişiklik  serebral 

değişikliklere ve klinik belirtilere öncelik eder, epilepsi 

nöbetlerinde ise kalp ritmi sıklıkla iktal paternle eşza-

manlı  ya  da  iktal  paternin  başlangıcından  saniyeler 

sonra gelişir.

Tablo 1. Geçici şuur kaybı; ayırıcı tanı

 

Epilepsi

 

Senkop

 

 

Kafa travması-kontüzyo

 

 

Entoksikasyonlar

 

 

Serebro-vasküler olay

 

 

 

SAK

 

 

 

GİA

 

 

 

Subklavyan steal sendrom

 

Psikojen olaylar

 

Uyku bozuklukları

 

 

Katapleksi-narkolepsi

GİA; geçici iskemik atak, SAK; subaraknoid kanama

Şekil 1.  30 yaşında erkek hasta, EEG kaydı sırasında senkop; (a) Kalp hızında giderek yavaşlama dikkati çekiyor. Serebral aktivite normal alfa 

dalgalarından kurulu. (b) Belirgin bradikardiyi izleyerek serebral perfüzyon azalmasına bağlı serebral aktivite yaygın yavaş (delta) dal-

galarından oluşmuş. Bu esnada senkop gelişiyor ve kas bağlantısında kasılma olduğu da dikkati çekiyor. (c) Kalp ritmi halen yavaş ve 

serebral perfüzyon düzelmemiş ve delta yavaşlaması belirgin bir şekilde devam ediyor.

(a)

(b)

(c)

Senkop: Nörolog Bakışı

76

EŞLİK EDEN DİĞER BELİRTİLER

Epilepsi  nöbetleri  sırasında  idrar  kaçırma,  dil  ısır-

ma,  siyanoze  renk,  seyrek  olmayarak  ortaya  çıkar. 

Senkoplarda cilt rengi soluktur ancak idrar kaçırma, dil 

ısırma imkansız değildir. Her iki olayda da yaralanmalar 

olabilir. Öncü belirtilerin olmadığı senkoplarda yaralan-

ma seyrek değildir.

ZAMANLAMA

Epilepsi nöbetleri her koşulda (uykuda bile) ortaya 

çıkabilir. Senkoplar ise sıklıkla ayakta, aç iken, kalabalık 

havasız  ortamlarda,  ani  acı  hissi,  rektal  muayene  sıra-

sında  ve  kan  verme-kan  görme  gibi  durumlarda  izle-

nir.  Ancak  kardiyak  kökenli  senkoplar  epilepsiler  gibi 

yukarıda tanımlanan koşullar dışında da olabilir. Ayrıca 

öksürük, miksiyon senkopları da akılda tutulmalıdır.

DÜZELME

Epilepsi nöbetlerinde düzelme sıklıkla postiktal kon-

füzyon  olarak  tanımladığımız  bir  şaşkınlık  dönemi  ile 

10-30  dakikada  gerçekleşir. Ancak  bazı  epilepsi  nöbet-

lerinde postiktal konfüzyon olmaz. Senkoplar sırasında 

yere düşen hastada serebral perfüzyon hızla düzelir ve 

bu da şuurun hızla normale dönmesini sağlar. Belirgin 

bir  postiktal  konfüzyon  olmaz. Ancak  erkenden  ayağa 

kaldırılmaya  çalışılan  hastalarda  senkop  tekrarları  ola-

bilmektedir.  Aslında  bu  tür  bir  tekrarlama  epilepsi 

nöbetlerinde  pek  izlenen  bir  durum  değildir  (status 

epileptikus  geliştiği  haller  dışında).  Ancak  psikojen 

bayılmalarda  ayılırken  tekrar  bayılma  sıklıkla  ortaya 

çıkan bir durumdur.

PSİKOJEN BAYILMALAR VE SENKOP

Çoğu  nonepileptik  psikojen  bayılma  senkop  ben-

zeri  bir  klinik  görünümle  başlar.  Bu  şekilde  kalabilir, 

akut stres hallerinin düzelmesine bağlı olarak düzelebilir 

ancak zamanla altta yatan sebebe bağlı olarak epilepsiye 

benzer bir görünüme de evrilebilir, hatta sıklıkla evrilir. 

Çoğu tipik olayda, hasta akut bir duygusal olayı takiben, 

baş dönmesi ile birlikte, herhangi bir motor belirti olmak-

sızın kısa süreli olarak bayılır. Hastanın renginin sarardığı 

bildirilir. Kadınlarda, özellikle genç kadınlarda daha sık 

görülür. Hastanın altta yatan psikiyatrik sorunun niteliği-

ne ve kronikliğine bağlı olarak, bu tür bayılmalar tekrar-

layabilir ve kronikleşebilir. Zaman içersinde semptomlar 

zenginleşir.  Kasılmalar  başlar.  Giderek  sfinkter  kusuru 

ve yaralanmalar ortaya çıkabilir. İlk bayılmalarda ayırıcı 

tanı ağırlıklı olarak senkop olsa da zamanla bu hastalar 

nörolog-psikiyatr arasında gidip gelirler.

SENKOP SINIFLANDIRMASI - SENKOP 

ÇEŞİTLERİ

Tablo 2’de senkop çeşitleri özetlenmiştir. Nöroloji pra-

tiğinde sıklıkla genç yetişkinlerde ortaya çıkan vazovagal 

senkoplarla karşılaşılır. Bu hastalarda EEG incelemesi sık-

lıkla gereksizdir. Refleks nöral senkoplar arasında özellik-

le miksiyon, öksürük senkop’u önemlidir. Hastalar sıklık-

la  ileri  yaşlıdır.  Eşlik  eden  sistemik  problemleri  sıklıkla 

vardır. Antihipertansif, diüretik kullanımı dikkate değer 

sıklıktadır. Öksürük senkop’u hastaları ise sıklıkla kronik 

obstruktif  akciğer  hastalığı  olan  kişilerdir.  Obstruktif 

uyku apne sendromu olan hastalarda hipoksemi ve bunu 

izleyerek ortaya çıkabilen epilepsi nöbetleri akılda tutul-

malıdır.

[9]

  Nevraljilerle  ilişkili  senkop  olabilir  ve  bu  tür 

durumlarda tedavi altta yatan sebebe yönelik olmalıdır. 

Tablo 2. Senkop sınıflandırması 

 

Nöral refleks senkop sendromları

 

 

Vazo- vagal senkop

 

 

Karotis sinus sendromu

 

 

Olaya bağlı senkoplar

 

 

Akut kanama

 

 

Öksürük

 

 

GİS

 

 

Miksiyon

 

 

Egzersiz sonrası

 

 

Glossofarengeal-trigeminal nevralji

 

Ortostatik

 

 

Primer otonom yetmezlik

 

 

Sekonder otonom yetmezlik

 

Kardiyak aritmiler

 

Yapısal kalp-pulmoner hastalıklar

Şekil 2.  Epilepsi nöbeti sırasında kalp hızında artış otonomik bir belirti olarak izlenebilir. (a) Bazal EEG ve kalp 

hızı uyku sırasında izlenmektedir. (b) Parsiyel nöbete eşlik eden taşikardi dikkati çekmektedir.

(a)

(b)

Senkop: Nörolog Bakışı

77

Nadir  görülen  karotis  sinus  sendromu  çoğunlukla  yaşlı 

erkeklerde görülür. Baş hareketleri ile baş dönmesi olup 

olmadığı sorgulanmalıdır.

Ortostatik  senkop  nörolojik  hastalıklara  eşlik  eden 

bir  sorun  olarak  görülebilir.  Özellikle,  yaşlı  hastalarda 

dejeneratif  hastalıklara  eşlik  edebilmektedir  ve  tedavi-

leri oldukça sorunludur. Parkinson hastalığı ve tedavide 

kullanılan  dopaminerjik  ilaçlar,  multisistem  atrofiler 

(otonom  sistem  yetmezliği)  en  sıklıkla  bahse  değer 

hastalıklardır.  Servikal  travmalar,  viral  enfeksiyonlar, 

pandisotonomi, polinöropatiler sırasında otonom belir-

tiler ve ilişkili senkop olabilir. Guillain Barre sendromu, 

transvers  myelit  sırasında  otonom  belirtiler  izlenebilir 

ve ciddi olabilir.

Kardiyak  zeminde  ortaya  çıkan  senkoplar  özellikle 

kardiyologlar tarafından vurgulanacağı için burada ele 

alınmayacaktır. Ancak, seyrek görülse de Q-T sendrom-

ları  bahsedilmeye  değerdir.  Genellikle  genç  yaşlardaki 

hastalarda  görülebilir,  ve  epilepsi  ile  sıklıkla  karışa-

bildiği  vurgulanmaktadır  (uzun  Q-T  sendromu,  kısa 

Q-T  sendromu,  Brugada  sendromu  vb.).  Bu  senkoplar 

ailevi  özellik  gösterebilir.  Senkop’u  tetikleyen  etkenler 

vazovagal,  refleks  senkop  özellikler  gösterebilir  (kan 

görme  vb.).  Ailede  ani  ölüm  öyküsü  olabilir.  Yanlış 

olarak  epilepsi  tanısı  konması  mümkündür.

[10]

  Ayrıca 

nöropsikiaytri pratiğinde kullanılan pek çok ilacın Q-T 

aralığını  uzatabildiği  de  akılda  tutulması  gereken  bir 

konudur (çoğu nöroleptik, antidepresanlar, galantamin, 

vb.).  Diğer  taraftan  anti-epileptik  ilaçlardan,  difenil 

hidantoin Q-T aralığını kısaltabilir. 

LABORATUAR YÖNTEMLERİ

Geçici şuur kaybı atağı geçiren bir hastada en önemli 

inceleme detaylı bir sorgulamadır. Olay, öncesi, presipi-

tan durumlar, olay anında eşlik eden belirtiler, kullanı-

lan ilaçlar, öz ve soy geçmiş özellikleri son derece yararlı 

bilgiler içerebilir.

Yapılacak incelemeler anamnezden elde edilen veri-

lere  göre  yönlendirilir.  Elektrokardiyografi  ya  da  EEG 

yapılması  tümüyle  ön  tanıya  göre  planlanır.  Epilepsi 

düşünülmediği  durumlarda  kranyal  MR  yapılması 

gereksizdir. Gereksiz incelemelerden kaçınmakta fayda 

vardır (Olgu 1).

Yapısal kalp hastalığı olmayan, normal EKG’si bulu-

nan hastalarda tek ya da seyrek senkop varlığında ileri 

tetkik yapmaya gerek yoktur. Ancak senkop atakları tek-

rarlayıcı, yapısal kalp hastalığı varsa veya EKG anormal 

ise  ileri  incelemeler  açısından  hasta  kardiyolojiye  sevk 

edilebilir.  Senkoplarda  %60‘a  varan  oranda  bir  sebep 

bulunamayabilir.  İleri  inceleme  hastaların  önemli  bir 

kısmında  gerekli  değildir.  Nöral  refleks  ve  psikojenik 

senkoplar en önemli etyolojik grupları oluştururlar.

[11]

 

Holter monitorizasyon ritm bozukluğunu saptamak açı-

sından faydalı olmakla birlikte 24 saatlik monitorizasyonun 

olayı yakalamada yetersiz kalabileceği akılda tutulmalıdır.

Nöral refleks senkop tanısı için “head-up tilt (HUT)” 

testi  yapılabilir.  Endikasyonlar  şu  şekilde  sıralanabilir; 

organik  kalp  hastalığı  olmaksızın  ortaya  çıkan  açıkla-

namayan  tekrarlayıcı  senkop  atağı,  kalp  hastalığının 

varlığında, kardiyak sebepler dışlandıktan sonra sebebi 

bilinmeyen  tekrarlayıcı  ya  da  tek  senkop  ataklarında, 

etyolojisi  belirli  senkop  ataklarında  tedavi  açısından 

strateji belirlemeye yardımcı olabileceği düşünülüyorsa 

HUT testi yapılabilir.

Head-up tilt testi epilepsi ayrımında faydalı olabilir. 

Sebebi açıklanamayan tekrarlayıcı bayılmaları anlayabil-

mek açısından, otonom yetmezlik ve periferik nöropati 

durumunda  açıklanamayan  senkopların  değerlendiril-

mesi için, hastaları eğitmek gibi ek katkılar da sağlaya-

bilir. Tanı amaçlı diğer yöntemler karotid sinus masajı, 

valsalva manevrası, öksürük testidir.

TEDAVİ̇

Spesifik bir tedavisi yoktur. Hastanın rahatlatılması 

en önemlisidir. Ancak altta yatan sebebe bağlı olarak ek 

öneriler  ve  uygulamalar  yapılabilir.  Refleks  senkoplar-

da  senkop  olayına  neden  olabilen  uyaranlara  yönelik 

öneriler ve tedavi önemlidir (yetersiz sıvı alımı, kronik 

öksürüğün tedavisi, yatarak kan verme, vb.). Ortostatik 

senkop geçiren hastalarda, neden olan ilaçların kontrolü 

ve  gerekirse  kesilmesi,  tuz  ve  sıvı  alımının  artırılması, 

başın  25  derece  yukarıda  yatılması,  varis  çorapları, 

endometazin, fludrokortizon benzeri ilaçların kullanımı 

düşünülebilir. Vazovagal senkopta midodrin’in etkinliği 

gösterilmiştir.

[12]

 

Olgu 1.  14 yaşında, kadın hasta okulda, tören sırasında ön planda 

senkop özellikleri gösteren bir geçici şuur kaybı atağı nedeni 

ile nöroloji polikliniğine başvuruyor. Yapılan EEG aşağıda 

yer  almaktadır.  Epilepsi  tanısı  konarak  tedavi  başlanıyor. 

Ancak, ataklar artarak devam ediyor. Yapılan değerlendir-

mede hastanın ne senkop, ne de epilepsi olduğu ve psikojen 

tipte  bayılmalarının  olduğu  anlaşılıyor.  EEG’de  izlenen 

bulgular psikomotor varyant olarak tanımlanan normalin 

varyasyonudur.  Temporal  bölgelerde  paroksizmal  şekilde 

5-7  hz  frekanslı  teta  dalgaları  izlenmektedir  (oktan  itiba-

ren).

Senkop: Nörolog Bakışı

78

KAYNAKLAR

1.  Benditt  DG,  Blanc  JJ,  Brignole  M,  Sutton  R,  editors.  The 

evaluation and treatment of syncope: a handbook for clini-

cal practicea. 2nd ed. Massachusetts; Blackwell Publishers: 

2006.

2.  Benbadis S. The differential diagnosis of epilepsy: a critical 

review. Epilepsy Behav 2009;15:15-21. 

3.  Olafsson E, Ludvigsson P, Gudmundsson G, Hesdorffer D, 

Kjartansson O, Hauser WA. Incidence of unprovoked seizu-

res and epilepsy in Iceland and assessment of the epilepsy 

syndrome classification: a prospective study. Lancet Neurol 

2005;4:627-34.

4.  Chowdhury FA, Nashef L, Elwes RD. Misdiagnosis in epi-

lepsy: a review and recognition of diagnostic uncertainty. 

Eur J Neurol 2008;15:1034-42. 

5.  Olde Nordkamp LR, van Dijk N, Ganzeboom KS, Reitsma 

JB, Luitse JS, Dekker LR, et al. Syncope prevalence in the 

ED compared to general practice and population: a strong 

selection process. Am J Emerg Med 2009;27:271-9.

6.  Crompton  DE,  Berkovic  SF.  The  borderland  of  epilepsy: 

clinical  and  molecular  features  of  phenomena  that  mimic 

epileptic seizures. Lancet Neurol 2009;8:370-81.

7.  Bora İ, Yeni N, Gürses C, editörler. Epilepsi. İstanbul: Nobel 

Tıp Kitabevleri; 2008.

8.  Brandt C, Kramme C, Storm H, Pohlmann-Eden B. Out-of-

body experience and auditory and visual hallucinations in 

a patient with cardiogenic syncope: Crucial role of cardiac 

event  recorder  in  establishing  the  diagnosis.  Epilepsy 

Behav 2009;15:254-5. 

9.  Schmidt  D,  Schachter  SC,  editors.  110  puzzling  cases  of 

epilepsy. 1st ed. London: Martin Dunitz; 2002.

10.  MacCormick  JM,  McAlister  H,  Crawford  J,  French  JK, 

Crozier  I,  Shelling  AN,  et  al.  Misdiagnosis  of  long  QT 

syndrome as epilepsy at first presentation. Ann Emerg Med 

2009;54:26-32. 

11.  Lamarre-Cliche M, Cusson J. The fainting patient: value of 

the head-upright tilt-table test in adult patients with orthos-

tatic intolerance. CMAJ 2001;164:372-6.

12.  Liao Y, Li X, Zhang Y, Chen S, Tang C, Du J. alpha-Adreno-

ceptor agonists for the treatment of vasovagal syncope: a 

meta-analysis of worldwide published data. Acta Paediatr 

2009;98:1194-200.