Симптоматическая артериальная гипертензия
Yüklə 154,94 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Таблица 2.8. Целевые установки при лечении АГ у больных с ХЗП
- Таблица 2.9. Применение антигипертензивних препаратов у больных с ХЗП
- Таблица 2.10. Принципы терапии ингибиторами АПФ: почечные аспекты (утвержденные AHA в 2001 г.)
- Таблица 2.11. Показатели, которые подлежат контролю при наблюдении за больными с ХЗП и АГ
ЛЕЧЕНИЕУчитывая прогрессирующий характер течения ХЗП, задача врача — выявление таких больных на ранних стадиях заболевания, когда функция почек не изменена (уровень СКФ высокий) и назначение максимально агрессивной терапии, направленной на нормализацию АД и нефропротекцию для замедления возникновения почечной дисфункции. Таким образом, при ранней диагностике и лечении можно предупредить или замедлить неблагоприятное течение заболевания (как АГ, так и ХЗП). Стратегия антигипертензивной терапии при ХЗП Общие положения. Антигипертензивная терапия назначается для: а) снижения АД (класс рекомендаций I, уровень доказательности А); б) снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности B) и без (класс рекомендаций I, уровень доказательности B); в) замедления прогрессирования поражения почек у больных с АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности A) и без (класс рекомендаций I, уровень доказательности A, C). Антигипертензивную терапию следует согласовать с другим лечением ХЗП как главную часть комплексного подхода. При наличии расхождений между лечением, направленным на замедление прогрессирования поражения почек и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, окончательное решение должно базироваться на индивидуальной стратификации риска у конкретного больного. Цели антигипертензивной терапии при ХЗП: снижение АД; замедление прогрессирования поражения почек; снижение сердечно-сосудистого риска. Стратегия лечения включает модификацию образа жизни, диету, назначение антигипертензивных средств, а также других препаратов. Терапевтические цели: уровень АД, протеинурия, степень снижения СКФ. Современные целевые установки при лечении ХЗП представлены в табл. 2.8. Таблица 2.8. Целевые установки при лечении АГ у больных с ХЗП
Снижение АД само по себе приводит к снижению риска прогрессирования ХЗП. При этом абсолютный эффект (количество случаев на 1000 пациентов за год) в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений при снижении АД на 10/5 мм рт. ст. составляет >7–10 случаев; на 20/10 мм рт. ст. — >11–17 случаев. Анализ данных многоцентровых исследований, проведенных за последние годы, показывает, что для предупреждения прогрессирования поражения почек у больных с АГ необходимо обеспечить жесткий контроль АД, а также корригировать другие факторы риска (гипергликемия, дислипидемия и др.). Последние рекомендации ВОЗ и МОГ (Международное общество по гипертензии) JNC-7 (7-й доклад Объединенного национального комитета, 2003) и Европейских обществ гипертензии и кардиологов (2007) определяют как целевой уровень АД — 130/80 мм рт. ст., а при выявлении протеинурии более 1 г/сут — ниже — 125/75 мм рт. ст. Все классы антигипертензивных препаратов, снижая АД, снижают степень поражения почек. В прямых сравнительных исследованиях антигипертензивных препаратов разных классов было показано, что применение ингибиторов АПФ в большей мере чем диуретиков, блокаторов β-адренорецепторов, антагонистов кальция уменьшает макро- и микроальбуминурию, замедляет прогрессирование почечной дисфункции и повышает выживаемость больных с АГ с поражением почек. В последние годы аналогичные данные получены для БРА II. Наличие таких доказательств позволило определить ингибиторы АПФ и БРА II как препараты выбора для лечения больных АГ с поражением почек. Эксперты подчеркивают, что указанные эффекты препаратов непосредственно не связаны с их влиянием на уровень АД. На данном этапе интенсивно изучается эффективность одновременного комбинированного назначения ингибиторов АПФ и БРА II при ХЗП и АГ. Предварительные результаты показывают большую эффективность такой комбинации по сравнению с монотерапией (исследования CALM (Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria study) и COOPERATE (Комбинированное лечение БРА II и ингибиторами АПФ при недиабетических заболеваниях почек)). В табл. 2.9 представлены общие рекомендации АНФН 2004 г. относительно применения антигипертензивной терапии у больных с ХЗП. Таблица 2.9. Применение антигипертензивних препаратов у больных с ХЗП
Данные многоцентровых исследований показывают, что для достижения целевого АД у больных с ХЗП было необходимо применять комбинацию от 2,6 (UKPDS — United Kingdom Prospective Diabetes Study) до 3,6 (MDRD — Modification of Diet in Renal Disease) — 3,7 (AASK — African-American Study of Kidney Disease and Hypertension) препаратов. При выборе антигипертензивных средств особое внимание следует уделять рациональному комбинированию и максимальному упрощению схемы их приема за счет использования готовых комбинированных препаратов. Простота схемы приема назначенного лекарства будет способствовать повышению приверженности больных к назначенной терапии. Следует подчеркнуть, что у больных с ренопаренхиматозной АГ практически обязательным вторым компонентом антигипертензивной терапии должен быть диуретик (смотрите ниже). Важными составными лечения АГ и ХЗП для предупреждения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования поражения почек, кроме антигипертензивных препаратов, являются жесткий контроль уровня глюкозы крови (при сахарном диабете), ограничение диетического потребления протеинов, липидоснижающая и антитромбоцитарная терапия, коррекция анемии и дисбаланса электролитов (при их наличии). Патогенетическое обоснование эффектов блокаторов РААС при ренопаренхиматозной АГ Эффективная антигипертензивная терапия обеспечивает защиту органов-мишеней и таким образом способствует снижению риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Однако к настоящему времени большинство экспертов очень пессимистически оценивали значение традиционной антигипертензивной терапии (диуретики и блокаторы β-адренорецепторов) для предупреждения прогрессирования нефросклероза. Известно, что локальная активация РААС играет ключевую роль в возникновении и прогрессировании поражения почек у больных с АГ. Поэтому существуют весомые теоретические аргументы в пользу применения средств, которые уменьшают или блокируют эффекты РААС, для предупреждения прогрессирования поражения почек у больных с АГ, а именно: снижение АД, изменения внутрипочечной гемодинамики, ингибирование факторов роста и воспаления, снижение проницаемости мембраны клубочков и транспорта белков, улучшение функции эндотелия. На рис. 2.4 схематически представлено влияние блокаторов РААС на внутрипочечную гемодинамику и протеинурию. В левой его части приведены типичные изменения гемодинамики у больных с ХЗП, когда высокое АД передается на клубочковые артериолы и возникает стабильная внутриклубочковая гипертензия, которая приводит к гиперфильтрации и продавливанию белка через мембрану под действием высокого гидростатического давления. В правой половине представлены изменения внутрипочечной гемодинамики под влиянием блокаторов РААС. Как и все антигипертензивные средства, ингибиторы АПФ и БРА II вызывают дилатацию приводящей артерии, но, в отличие от других классов препаратов, приводят к расширению отводящей артерии, что значительно снижает давление крови внутри клубочка. Снижение гидростатического давления в клубочке приводит к значительному снижению гиперфильтрации и снижению или прекращению протеинурии. Ингибиторы АПФ и БРА II следует использовать в средних и высоких дозах, как это было доказано в клинических исследованиях (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Ингибиторы АПФ и БРА II необходимо использовать как альтернативу друг другу, если препарат выбора не определен или нет возможности применить (класс рекомендаций I, уровень доказательности B). При продолжительном лечении ингибиторами АПФ и БРА II следует мониторировать уровень АД, снижение СКФ и гиперкалиемию (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Интервал для мониторирования зависит от их начального уровня (класс рекомендаций I, уровень доказательности B). У большинства больных необходимо продолжать терапию ингибитором АПФ или БРА II даже при снижении СКФ до <30% на протяжении 4 мес и росте уровня калия в сыворотке крови до 5,5 ммоль/л (класс рекомендаций I, уровень доказательности B) (смотрите ниже).
Диабетическая нефропатия или поражение почек при сахарном диабете (диабетический гломерулосклероз, синдром Киммелстила — Уилсона) — специфическое, прогрессирующее поражение почек. Термин «диабетическая нефропатия» — наиболее современный и чаще всего используется в научной литературе. Рубрика по МКБ-10: Е10–Е14.2. Диабетическую нефропатию отмечают приблизительно у 50% больных, которые страдают сахарным диабетом на протяжении длительного времени — более 20 лет. Это наиболее частая причина развития ХЗП и ХПН. По своей сути она представляет собой типичное поражение клубочков, но вследствие высокой частоты выявления в популяции больных ХЗП, диабетическую нефропатию выделяют как отдельную форму поражения почек (см. табл. 2.4). Начало клиническому применению ингибиторов АПФ при поражении почек было положено в 80-е годы ХХ в. группами H.-H. Parving и S. Bjork, которые исследовали эффективность каптоприла у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом. Работами первых было показано, что применение каптоприла по сравнению с плацебо достоверно снижало альбуминурию и замедляло прогрессирование поражения почек. В работах группы S. Bjork было установлено, что применение каптоприла по сравнению с обычной антигипертензивной терапией (блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция, гидралазин) у больных диабетической нефропатией не только не ухудшало контроль АД, но и при приеме на протяжении 2 лет предупреждало ухудшение функции почек при одинаковом снижении АД. В другом исследовании S. Bjork и соавторов был показан положительный эффект эналаприла по сравнению с блокаторами β-адренорецепторов у больных сахарным диабетом I типа с признаками нефропатии и почечной дисфункции на процесс снижения уровня гломерулярной фильтрации. Особенно отмечено, что эти эффекты не зависели от влияния препарата на уровень АД. Предварительные результаты были подтверждены в более масштабных многоцентровых двойных слепых исследованиях как в США, так и в Европе и убедительно доказали, что применение ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом I типа замедляло развитие почечной недостаточности, улучшало симптоматику, и, что наиболее важно, увеличивало продолжительность жизни таких пациентов. Успехи, достигнутые при применение ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом I типа, побуждали к более широкому изучению их эффективности при диабете II типа. Многочисленные исследования показали, что применение ингибиторов АПФ у больных с АГ и сахарным диабетом II типа по сравнению с плацебо приводило к значительному снижению микро-и макроальбуминурии. Так же, как и в случае с плацебо, в значительном количестве прямых сравнительных исследований эффективности ингибиторов АПФ с препаратами других классов первого ряда (диуретиками, блокаторами β-адренорецепторов и антагонистами кальция) было показано достоверно более значительное снижение экскреции белка с мочой. Эффективное снижение макро- и микроальбуминурии при АГ и сахарном диабете II типа позволили большинству экспертов сделать вывод о прямых нефропротекторных свойствах ингибиторов АПФ и у такого контингента больных. Значительное влияние на практику применения ингибиторов АПФ у больных с АГ и сахарным диабетом имели результаты исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) и его ветви MICRO-HOPE (MICRO — Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes). У 3577 больных, которые принимали участие в этом исследовании, был сахарный диабет II типа. Применение рамиприла на протяжении 4,5 года приводило к достоверному на 25% снижению частоты развития ИМ, инсульта или смерти, связанной с сердечно-сосудистой патологией. Положительный эффект препарата не зависел от его влияния на уровень АД. В исследовании MICRO-HOPE было показано, что применение рамиприла достоверно (на 24%) снижало риск развития микроальбуминурии. Терапия рамиприлом была эффективна и в подгруппе больных с I стадией ХПН. На протяжении последних 10 лет были опубликованы результаты многочисленных исследований, в которых изучался эффект БРА II на течение диабетической нефропатии. Результаты этих исследований представляют особый интерес, поскольку включали значительное количество больных сахарным диабетом II типа, а конечные точки были четко связаны с нефропатией. В первом из них — IRMA (Irbesartan in patients with type II diabetes and microalbuminuria), основанном на наблюдении 590 больных сахарным диабетом с микроальбуминурией, было показано, что прием БРА II ирбесартана на протяжении 2 лет приводил к восстановлению нормоальбуминурии у трети больных. Выраженная нефропатия развивалась в 3 раза реже у пациентов, которые принимали БРА II. В другом исследовании — MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan) проводили сравнительную эффективность вальзартана и антагониста кальция амлодипина на протяжении 24 нед у 332 больных. Было показано, что лечение вальзартаном приводило к существенному снижению протеинурии (до 56% начального уровня), в то время как терапия амлодипином практически не влияла на этот показатель, несмотря на одинаковую степень снижения АД в обеих группах. У больных, которые принимали вальзартан, в 2 раза чаще отмечали регресс нефропатии до нормоальбуминурии, чем в группе принимавших амлодипин. В двух других исследованиях — RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) и IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial) изучалась эффективность БРА у пациентов с уже развившейся диабетической нефропатией. Результаты исследований показали эффективность этого класса антигипертензивных средств в плане предупреждения прогрессирования поражения почек (развитие терминальных стадий ХПН) по сравнению с плацебо и антагонистами кальция (амлодипин). Поскольку степень снижения АД в группах сравнения была одинаковой, то авторы этих исследований считают, что нефропротекторный эффект БРА II не зависел от их антигипертензивного действия. Базируясь на результатах этих исследований, Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (Food and Drug Administration — FDA) США рекомендовала БРА II как препараты выбора для лечения таких пациентов. Сравнение нефропротекторных свойств ингибиторов АПФ и БРА II было изучено в исследовании DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril). Первичной точкой была оценка степени снижения СКФ, определение которой проводили прямым методом. В 5-летнее наблюдение было включено 250 больных, которые получали терапию тельмизартаном или эналаприлом. При необходимости добавляли другие антигипертензивные средства до достижения целевого уровня АД — <130/80 мм рт. ст. При абсолютно эквивалентном снижении АД в обеих группах отмечали одинаковую степень снижения СКФ. Следует подчеркнуть, что в исследовании в обеих группах был достигнут целевой уровень снижения СКФ — <2 мл/мин за год, а частота смерти, связанной с сердечно-сосудистой патологией, составила всего 5% (!). В текущих многоцентровых исследованиях продолжается изучение эффективности других препаратов из этой группы: вальзартана, тельмизартана, эпрозартана, ольмезартана. Проводятся исследования по сравнению нефропротекторных свойств БРА II тельмизартана и ингибитора АПФ рамиприла, тельмизартана и вальзартана, ольмезартана и лозартана и прочие. Безопасность применения блокаторов РААС при ренопаренхиматозной АГ В некоторых учебниках и руководствах по лечению синдрома АГ или СН содержатся положения относительно наличия противопоказаний для назначения ингибиторов АПФ у больных с нарушенной функцией почек. Авторы объясняют такие противопоказания возможным ухудшением функции почек при применении этого класса лекарства. Следует подчеркнуть, что ни одна из фармацевтических компаний, которые разработали и производят ингибиторы АПФ на мировом рынке, не включила такие противопоказания в инструкции для медицинского применения этих препаратов. Исследования последних лет полностью подтвердили целесообразность и необходимость назначения ингибиторов АПФ при заболеваниях почек. Учитывая возможное предубежденное отношение врачей к назначению ингибиторов АПФ, в 2001 г. AHA утвердила приведенные в табл. 2.10 принципы применения ингибиторов АПФ у больных с поражением почек. Особенно следует подчеркнуть положение, что при назначении антигипертензивной терапии и снижении АД на протяжении первых 2-3 мес может отмечаться транзиторное снижение гломерулярной фильтрации и незначительное повышение уровня креатинина. Таблица 2.10. Принципы терапии ингибиторами АПФ: почечные аспекты (утвержденные AHA в 2001 г.)
В таких случаях необходимо тщательно мониторировать эти показатели, не отменяя лечение. У подавляющего большинства больных спустя некоторое время функциональное состояние почек улучшается. У пациентов с прогрессирующим ухудшением функции почек на фоне антигипертензивной терапии, особенно при применении ингибиторов АПФ и БРА II, следует подозревать стеноз почечной артерии. В литературе высказываются спекулятивные предположения, что при нормальной функции почек ингибиторы АПФ, имеющие почечный путь выведения, могут иметь преимущества перед другими, выводящимися печеночным или печеночно-почечным путем. С другой стороны, при наличии почечной дисфункции следует назначать препараты, выводящиеся двойным путем. Эксперты Европейского общества кардиологов в своем Консенсусе по применению ингибиторов АПФ при сердечно-сосудистых заболеваниях (2004) высказали мнение, что указанные фармакологические свойства не имеют значения для достижения клинических эффектов этих препаратов. У больных с выраженной ХПН преимущество следует отдавать препаратам без или с минимальным почечным путем выведения (фозиноприл, спираприл, моэксиприл). Дозу всех препаратов, кроме моэксиприла, необходимо снизить. Препараты, блокирующие активность РААС, следует назначать под контролем уровня калия в сыворотке крови.
Назначение диуретиков является важным компонентом лечения больных с ренопаренхиматозной АГ. С одной стороны, диуретики являются патогенетически обоснованными средствами для снижения АД у этой категории больных — они уменьшают объем жидкости в организме, в том числе в сосудистом русле уменьшают отеки. С другой стороны, без их применения практически невозможно достичь эффективного контроля АД и улучшить функцию почек. Диуретики потенцируют антигипертензивный эффект других препаратов, особенно ингибиторов АПФ и БРА II. Лечение начинают с обычных доз, при необходимости дозу повышают до максимальной. При уровне креатинина >2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) тиазидные диуретики будут неэффективными, а калийсберегающие диуретики противопоказаны. При необходимости диуретики с коротким периодом полувыведения (фуросемид) следует назначать 2–3 раза в сутки. В рекомендациях АНФН (2004) указано, что у большинства пациентов с ХЗП необходимо использовать диуретики (класс I, уровень доказательности А). Диуретики следует назначать, руководствуясь следующими принципами:
тиазидные диуретики могут назначать на стадии 1–3 (уровень доказательности A) — СКФ >40 л/мин/1,73 м2 или уровень креатинина сыворотки крови <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л); петлевые диуретики могут назначать на всех стадиях ХЗП (уровень доказательности A); калийсберегающие диуретики не назначают: а) на стадии ХЗП 4–5; б) у больных, которые принимают ингибиторы АПФ или БРА II (уровень доказательности A). При продолжительном использовании диуретиков для предупреждения риска возникновения побочных эффектов терапии следует мониторировать: гиповолемию (возможность развития артериальной гипотензии и, как следствие, снижение функции почек — снижение СКФ); гипокалиемию и другие электролитные нарушения. Интервал для мониторирования зависит от их начального уровня (смотри ниже). При лечении АГ преимущество следует отдавать диуретикам продолжительного действия и/или их комбинации (лучше фиксированным) с другими антигипертензивными препаратами для повышения благосклонности больных к терапии. Наблюдение за больными с ренопаренхиматозной АГ Амбулаторное лечение АГ проводится непрерывно на протяжении жизни. Больные с АГ подлежат диспансерному наблюдению участковыми терапевтами или семейными врачами по месту жительства. При наличии сердечно-сосудистых осложнений или высокого риска их развития — наблюдение у кардиолога. При выявлении ХЗП к программе наблюдения следует подключить нефролога и эндокринолога (при наличии сахарного диабета). Контролю подлежат целевые показатели АД, СКФ, альбумин- (протеин)урия. Кроме того, дополнительно следует контролировать содержание электролитов (калия, при необходимости натрия, хлора, кальция), глюкозы, ХС и его фракций в сыворотке крови. При выявлении нарушений подлежат контролю показатели белкового обмена. Частота визитов и контроля биохимических показателей зависит от степени их нарушения. Больные с ренопаренхиматозной АГ могут направляться на МСЭК (медикосоциальную экспертную комиссию) в связи с потерей трудоспособности. В табл. 2.11 приведены основные показатели, которые подлежат контролю при наблюдении за больными с ХЗП и АГ, а также частота их определения в зависимости от степени их начальных изменений. Таблица 2.11. Показатели, которые подлежат контролю при наблюдении за больными с ХЗП и АГ
Yüklə 154,94 Kb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||