Smjernice hrvatskog društva za štitnjaču za racionalnu dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače croatian thyroid society guidelines for rational detection of thyroid dysfunction

Toksični adenom i multinodularna toksična guša

Toksični adenom je solitarni čvor štitnjače koji stvara i izlučuje povećanu količinu hormona tiroksina (T4) i/ili trijodtironina (T3) te uzrokuje hipertireozu. To je benigni monoklonalni tumor štitnjače koji ima sposobnost rasta i stvaranja hormona neovisno o djelovanju TSH, pa funkcionira autonomno.⁵¹ Klinički palpacijom i ultrazvukom štitnjače nalazimo veći čvor koji se na scintigramu radioaktivnim jodom ili tehnecij pertehnetatom prikazuje kao funkcionalni (''vrući') čvor, obično bez prikaza ostatka parenhima štitnjače. Javlja se najčešće u srednjoj životnoj dobi. Multinodozna toksična guša (Plummerova bolest) uzrokuje tireotoksikozu na sličan način, a javlja se najčešće u starijoj životnoj dobi. Klinički palpacijom i ultrazvukom štitnjače nalazimo multinodularnu gušu, a scintigrafski više funkcionalnih čvorova štitnjače.

U područjima s nedostatnim unosom joda multinodularna toksična guša je čest uzrok hipertireoze (40-50% svih slučajeva) kao i toksični adenom (oko 10%). Učestalost ovih oblika hipertireoze je obrnuto proporcionalna unosu joda.⁵²
Subakutni, tihi i postpartalni tireoiditis

Osnovno obilježje navedenih upala štitnjače je prolazna tireotoksikoza. Upala štitnjače uzrokuje razaranje funkcionalnog tkiva štitnjače s posljedičnim oslobađanjem pohranjenih hormona u krvotok. Subakutni tireoiditis obilježava karakteristična klinička slika bolne štitnjače, osobito na palpaciju i subfebrilna temperatura. Bol je obično konstantna i jaka, a može se širiti prema čeljusti ili uhu. Palpacijom se nađe bolna, osjetljiva i često tvrda, čvorasta štitnjača. Poremećaju može prethoditi virusna upala u području gornjih dišnih puteva.⁵³ Subakutni tireoiditis se najčešće javlja sezonski u toplim mjesecima. Simptomi tireotoksikoze su obično blagi, no u pojedinih bolesnika mogu biti jače izraženi. Nalaz povišene sedimentacije eritrocita je karakterističan i pomaže u postavljanju dijagnoze.

Postpartalni i tihi (anglosaksonski «silent») tiroiditis su vjerojatno varijacije iste bolesti. To su autoimuni poremećaji što potvrđuje histopatološki nalaz i nalaz protutijela u serumu, osobito protutijela na tireoidnu peroksidazu (TPO). Za razliku od subakutnog tireoiditisa štitnjača nije bolna, bolesnici nemaju temperaturu niti povišenu sedimentaciju eritrocita. No, za razliku od subakutnog tireoiditisa, postoji tijekom života rizik za razvoj hipotireoze, osobito nakon postpartalnog tireoiditisa.⁵⁴ Kod svih tireoiditisa zajedničko je obilježje izrazito snižen test nakupljanja radioaktivnog joda u štitnjači što je ključno u diferencijalnoj dijagnozi. Subakutni, tihi i postpartalni tireoiditis zajedno uzrokuju do 10% svih slučajeva tireotoksikoze.

Vrlo rijetki uzroci tireotoksikoze s hipertireozom su: tireotropinom, rezistencija na hormone štitnjače, trofoblastični tumor, hiperemeza trudnoće, masivne funkcionalne metastaze diferenciranog karcinoma štitnjače, struma ovarii i lijekovima, najčešće amiodaronom potaknuta tireotoksikoza tip I.^42,44,45 Rijetki uzroci tireotoksikoze bez hipertireoze su: amiodaronom potaknut tireoiditis⁴² i radijacijski tireoiditis.

Klinički simptomi i znakovi tireotoksikoze

Klinički simptomi i znakovi hipertireoze posljedica su pojačanog učinka hormona štitnjače u perifernim tkivima, a kod Gravesove bolesti i posljedica autoimunog poremećaja. Zbog ubrzanog metabolizma dolazi do povećane potrošnje kisika i sistemske vazodilatacije. Karakteristični simptomi i znakovi hipertireoze su pojačano znojenje, gubitak tjelesne težine, nepodnošljivost topline, palpitacije, nesanica, topla, vlažna i mekana koža. Puls je ubrzan, obično viši od 100 otkucaja u minuti, a česta je i fibrilacija atrija. Sistoliči tlak je povišen, a dijastolički snižen. Čest je «tireotoksični tremor» koji se najčešće očituje kao «fini» tremor ruku. Bolesnik u hipertireozi je najčešće mršav, nemiran, govori ubrzano i emocionalno je nestabilan. Stariji bolesnici općenito imaju manje kliničkih simptoma i u njih uglavnom nalazimo gubitak tjelesne težine i tegobe od strane srca. Hipertireoza dovodi do smanjenja koštane mase, a dugotrajna hipertireoza često uzrokuje osteoporozu. U laboratorijskim nalazima možemo naći povišene vrijednosti serumske alkalne fosfataze, jetrenih transaminaza i bilirubina, ali bez žutice. Žene u hipertireozi mogu imati skraćen mentruacijski ciklus uz oskudnu menstruaciju, ponekad s razdobljem amenoreje. U muškaraca se može naći oligospermija te poremećaj morfologije i pokretljivosti spermija. Zbog toga se u hipertireozi može javiti problem neplodnosti u oba spola. U slučaju trudnoće povećana je opasnost od pobačaja. Gušu nalazimo u oko 80% bolesnika s Gravesovom hipertireozom, a može biti različite veličine, elastična i glatka ili tvrda i lobulirana. Zbog pojačane prokrvljenosti i povišenih brzina protoka kroz tireoidne arterije nad gušom se može čuti šum (Lian). Oftalmopatiju nalazimo u oko trećine bolesnika s Gravesovom hipertireozom i u većine bolesnika je blaga. Često u početku nalazimo periorbitalne edeme. Bolesnici imaju ukočen pogled, retrakciju vjeđa, sjajne oči i ispupčene očne jabučice (egzoftalmus). Oftalmopatija je najčešće bilateralna no može biti i unilateralna (asimetrična). Češća je u žena, a ako se javi u muškaraca tada je obično jače izražena. Pušenje povećava rizik razvoja oftalmopatije. U bolesnika s Gravesovom hipertireozom uz znakove oftalmopatije vrlo rijetko nalazimo lokalizirani, najčešće pretibijalni miksedem, a izuzetno rijetko i akropatiju koja se klinički očituje zadebljanjem prstiju ruku i nogu.

U tablici 4 navedene su skupine bolesnika u kojih se primjenjuju smjernice i algoritmi za racionalnu dijagnostiku tireotoksikoze.

Tablica 4

Na slici 2 prikazan je algoritam racionalne dijagnostike tireotoksikoze, a na slici 3 algoritam za utvrđivanje uzroka tireotoksikoze. U tablici 5 prikazane su smjernice za praćenje bolesnika s hipertireozom.

Slika 2 Slika 3 Tablica 5

Probir bolesti štitnjače

Razvoj osjetljivih analitičkih metoda određivanja TSH omogućio je otkrivanje supkliničkih oblika bolesti: supkliničke hipotireoze i supkliničke hipertireoze. Prevalencija supkliničke hipotireoze u područjima s dostatnim unosom joda iznosi 4-9%, pa čak do 20% u žena starijih od 60 godina.^{24, 31-36} Prevalencija supkliničke hipertireoze znatno je manja i iznosi oko 2%.^24,46,47 Važno je napomenuti da su tzv. supklinički poremećaji funkcije štitnjače zapravo laboratorijska dijagnoza jer bolesnici obično nemaju kliničke simptome bolesti. Pitanje koristi ranog otkrivanja i liječenja poremećaja je predmet rasprava.^8,9

Iako su epidemiološke studije pokazale visoku prevalenciju supkliničke hipotireoze, osobito u starijih žena, istraživanja korisnosti liječenja pokazala su oprečne rezultate. Nasuprot tome, općenito je prihvaćen stav liječenja svih trudnica i žena koje planiraju trudnoću, a imaju supkliničku hipotireozu, kao i bolesnika koji imaju TSH iznad 10 mIU/L.^8,9,24

Dokazano je da neotkrivena subklinička hipotireoza može negativno djelovati na neuropsihološki razvoj⁵⁵ i preživljenje fetusa⁵⁶, a povezana je s hipertenzijom i toksemijom u trudnoći.⁵⁷ Novija istraživanja upućuju na povezanost disfunkcije jajnika i neplodnosti sa subkliničkom hipotireozom.⁵⁸ Zbog navedenih činjenica, neki autori zagovaraju probir trudnica na subkliničku hipotireozu⁵⁵ kao i probir žena tijekom obrade neplodnosti.⁵⁸

Subklinička hipotireoza u starijih žena može biti povezana s reverzibilnom hiperkolesterolemijom^24,59 i povećim rizikom ateroskleroze i infarkta miokarda⁶⁰, a subklinička hipertireoza u starijih osoba može biti povezana s povišenom incidencijom atrijske fibrilacije i smanjenom gustoćom kostiju.^8,24

Međutim, stavovi o potrebi probira opće populacije te trudnica i žena koje planiraju trudnoću nisu ujednačeni.^8,9 Još uvijek nije provedeno prospektivno kliničko istraživanje kojim bi se jasno odredio odnos dobiti i troškova probira.

Alternativa probiru opće populacije je agresivno ciljano testiranje bolesnika koji se jave liječniku zbog drugih zdravstvenih razloga, a u kojih se obradom ustanovi povećan rizik za poremećaj funkcije štitnjače, anglosaksonski „case finding“.⁸

Jedna skupina istraživača pokazala je financijsku opravdanost mjerenja TSH svakih pet godina, počevši od 35-te godine života.⁶¹ Američko društvo za štitnjaču stoga preporuča probir svih žena i muškaraca svakih 5 godina, počevši od 35-te godine života, a probir je osobito opravdan u žena.³ Američko udruženje kliničkih endokrinologa preporuča probir žena koje planiraju trudnoću i trudnica u prvom trimestru trudnoće⁶ te probir starijih osoba, osobito starijih žena.⁶² Britansko društvo za štitnjaču smatra da je probir zdrave odrasle populacije neopravdan, ali preporuča ciljano testiranje žena u menopauzi ili ukoliko traže liječničku pomoć zbog nespecifičnih simptoma.⁷ Američko udruženje patologa preporuča određivanje TSH u žena starijih od 50 godina ako traže liječničku pomoć te starijih bolesnika pri prijemu u bolnicu, a potom svakih narednih 5 godina.⁶³ Skupina američkih stručnjaka smatra da je probir opće populacije neopravdan već zagovara agresivno ciljano testiranje osoba koje traže liječničku pomoć, a u kojih se obradom ustanovi povećan rizik za poremećaj funkcije štitnjače, te preporuča ciljano testiranje trudnica i žena koje planiraju trudnoću, a koje imaju povećan rizik za poremećaj funkcije štitnjače.⁸

Preporuke za probir poremećaja funkcije štitntjače Hrvatskog društva za štitnjaču

Hrvatsko društvo za štitnjaču preporuča probir poremećaja funkcije štitnjače u svih trudnica na početku trudnoće i u žena starijih od 50 godina ukoliko traže liječničku pomoć. Preporuke su navedene u Tablici 6.

Tablica 6

Pravovremenim otkrivanjem i liječenjem hipotireoze u trudnoći L-tiroksinom, uključujući i supklinički poremećaj funkcije štitnjače, izbjegavaju se posljedice hipotireoze po majku i fetus. Probirom će se otkriti i mali postotak trudnica u hipertireozi, a pravilnim liječenjem i praćenjem hipertireoze u trudnoći može se osigurati normalan tijek trudnoće.

Pravovremenim otkrivanjem i liječenjem poremećaja funkcije štitnjače u starijih žena može se smanjiti negativni utjecaj, prvenstveno na kardiovaskularni sustav.

Probir na konatalnu hipotireozu provodi se u Hrvatskoj dugi niz godina, a određuje se TSH u suhoj kapi krvi novorođenčeta na filter papiru.⁶⁴

Sukob interesa:

Svi autori Smjernica Hrvatskog društva za štitnjaču za racionalnu dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače potpisali su izjavu o nepristranosti i izostanku sukoba interesa sljedećeg sadržaja: «Ovom izjavom potvrđujem da je moj doprinos ovom radu temeljen na poznavanju stručnih i znanstvenih činjenica vezanih uz zbrinjavanje i liječenje bolesnika s poremećajima funkcije štitnjače te je posve neopterećen utjecajem farmaceutske industrije ili osiguravajućih društava i ne postoji nikakav drugi sukob interesa koji bi mogao utjecati na moje iznesene stavove.

Ovim također potvrđujem suglasnost za koautorstvo u ovom radu nakon uvida u konačnu verziju teksta prije tiskanja, uz mogućnost odustajanja ili davanja izdvojenog dodatnog mišljenja».

Zahvala:

Zahvaljujemo svim članovima Radne skupine za izradu Smjernica Hrvatskog društva za štitnjaču za racionalnu dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače kao i svima onima koji su svojim komentarima i prijedlozima doprinijeli izradi smjernica. Izrada smjernica financirana je dijelom iz sredstava Hrvatskog društva za štitnjaču HLZ-a a dijelom iz sredstava projekta Ministarstva znanosti, obrazovanja i športa Republike Hrvatske „Karcinogeneza u štitnjači i gušavost u Hrvatskoj“ šifra projekta: 134-1342428-2430.

LITERATURA

1. 
   Spencer CA, Takeuchi M, Kazarosyan M. Current status and performance goals for serum thyrotropin (TSH) assays. Clin Chem 1996; 42: 140-5.
   
2. 
   Kusić Z, Jukić T, Dabelić N, Franceschi M. Dijagnostičke i terapijske smjernice za diferencirani karcinom štitnjače Hrvatskog društva za štitnjaču. Liječ Vjesn 2008; 130:213-27.
   
3. 
   Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, Smith SA, Daniels GH. American Thyroid Association Guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000; 160: 1573-5.
   
4. 
   Demers LM, Spencer CA urednici. Laboratory medicine practice guidelines: Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. National Academy of Clinical Biochemistry 2002; URL:http//:www.nacb.org/monograph/Thyroid_index.htm
   
5. 
   Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Solomon DH. American Thyroid Association Guidelines for Use of Laboratory Tests in Thyroid Disorder. JAMA 1990; 263:1529-32.
   
6. 
   American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002; 8: 457-69.
   
7. 
   UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests, July 2006, www.acb.org.uk
   
8. 
   Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, i sur. Subclinical Thyroid Disease. Scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291: 228-38.
   
9. 
   Gharib H, Tuttle RM, Baskin JH, Fish LH, Singer PA, McDermott MT. CONSENSUS STATEMENT: Subclinical Thyroid Dysfunction: A Joint Statement on Management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and The Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(1): 581-5.
   
10. 
    Spencer CA. Clinical utility and cost-effectiveness of sensitive thyrotropin assays in ambulatory and hospitalized patients. Mayo Clin Proc 1988; 63: 214-7.
    
11. 
    Wardle CA, Fraser WD, Squire CR. Pitfalls in the use of thyrotropin concentration as as a first-line thyroid-function test. Lancet 2001; 357:1013-4.
    
12. 
    Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, i sur. Applications of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70:453-60.
    
13. 
    Lim CF, Bai Y, Topliss DJ, Barlow JW, Stockigt JR. Drug and fatty acid effects on serum thyroid hormone binding. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:682-8.
    
14. 
    Munro SL, Lim C-F, Hall JG i sur. Drug competition for thyroxine binding to transthyretin (prealbumin): comparison with effects on thyroxine-binding globulin. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:1141-7.
    
15. 
    Mendel CM, Frost PH, Kunitake ST, Cavalieri RR. Mechanism of heparin-induced increase in the concentration of free thyroxine in plasma. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65:1259-64.
    
16. 
    Jaume JC, Mendel CM, Frost PH, Greenspan FS, Laughton CW. Extremely low doses of heparin release lipase activity into the plasma and can thereby cause artifactual elevations in the serum-free thyroxine concentrations as measured by equilibrium dialysis. Thyroid 1996;6: 79-83.
    
17. 
    Uy H, Reasner CA, Samuels MH. Pattern of recovery of the hypothlamic-pituitary thyroid axis following radioactive iodine therapy in patients with Graves' disease. Amer J Med 1995; 99:173-9.
    
18. 
    Wiersinga WM. Nonthyroidal illness. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text, 9^th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005, str. 246-63.
    
19. 
    Brabant A, Brabant G, Schuermeyer T i sur. The role of glucocorticoids in the regulation of thyrotropin. Acta Endocrinol 1989;121:95-100.
    
20. 
    Samuels MH, McDaniel PA. Thyrotropin levels during hydrocortisone infusions that mimic fasting-induced cortisol elevation: a clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab 1997;82: 3700-4.
    
21. 
    Kaptein EM, Spencer CA, Kamiel MB, Nicoloff JT. Prolonged dopamine administration and thyroid hormone economy in normal and critically ill subjects. J Clin Endocrinol Metab 1980; 51:387-93.
    
22. 
    Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM i sur. The incidence of thyroid disorders in the community; a twenty-year follow up of the Whickham survey. Clin Endocrinol 1995; 43: 55-68.
    
23. 
    Cooper DS. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2001; 345(4): 260-5.
    
24. 
    Biondi B, Cooper D. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocrine Reviews 2008; 29 (1): 76-131.
    
25. 
    Glinoer D, Riahi M, Grun JP, Kinthaert J. Risk of subclinical hypothyroidism in pregnant women with asymptomatic autoimmune thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:197-204.
    
26. 
    Othman S, Phillips DIW, Parkes AB. A long term follow up of postpartum thyroiditis. Clin Endocrinol 1990; 32:559-64.
    
27. 
    Poppe K, Glinoer D. Thyroid autoimmunity and hypothyroidism before and during pregnancy. Hum Reprod Update 2003; 9:149-61.
    
28. 
    Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Lundell G, Torring O. TSH-receptor autoimmunity in Graves‘ disease after therapy with anti-thyroid drugs, surgery, or radioiodine: a 5-year prospective randomized study. European Journal of Endocrinology 2008; 168: 69-75.
    
29. 
    Quadbeck B, Hoermann R, Roggenbuck U, Hahn S, Mann K, Janssen OE. Sensitive thyrotrophin and thyrotropin-receptor antibodies determination one month after discontinuation of antithyroid drug treatment as predictors of relapse in Graves' disease. Thyroid 2005; 15(9): 1047-54.
    
30. 
    Feldt Rasmussen U, Schleusener H, Carayon P. Meta-analysis evaluation of the impact of thyrotropin receptor antibodies on long-term remission after medical therapy for Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:98-103.
    
31. 
    Canaris GJ, Manowitiz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Int Med 2000; 160: 526-34.
    
32. 
    Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard MC. Prevalence and follow-up of abnormal thyrotrophin (TSH) concentrations in the elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol 1991; 34: 77-83.
    
33. 
    Sawin CT, Chopra D, Azizi F, Mannix JE, Bacharach P. The aging thyroid. Increased prevalence of elevated serum thyrotropin levels in the elderly. JAMA 1979; 242: 247-50.
    
34. 
    Szabolcs I, Podoba J, Feldkamp J i sur. Comparative screening for thyroid disorders in old age in areas of iodine deficiency, long-term iodine prophylaxis and abundant iodine intake. Clin Endocrinol 1997;47: 87-92.
    
35. 
    Jukić T, Labar Ž, Kusić Z. Subclinical hypothyroidism. Acta clin Croat 2001; 40:313-7.
    
36. 
    Jukić T, Labar Ž. Lukinac LJ, Kusić Z. Supklinička hipotireoza u osoba starije životne dobi. Knjiga sažetaka Trećeg hrvatskog endokrinološkog kongresa 2003; OP/08: 29.
    
37. 
    Bravermann LE, Utiger RD. Introduction to hypothyroidism. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text, 9^th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005, str. 697-9.
    
38. 
    Ladenson PW. Diagnosis of hypothyroidism. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text, 9^th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005, str 857-63.
    
39. 
    Roberts Caroline CGP, Landenson PW. Hypothyroidism. The Lancet 2004; 363:793-803.
    
40. 
    Weetman AP. Chronic autoimmune thyroiditis. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text, 9^th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005, str 701-13.
    
41. 
    Iagaru A, Ross McDougall I. Treatment of thyrotoxicosis. J Nucl Med 2007; 48:379-89.
    
42. 
    Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev 2001; 22: 240-54.
    
43. 
    Van Vliet G. Hypothyroidism in infants and children: congenital hypothyroidism. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text, 9^th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005, str. 1033-41.
    
44. 
    Bravermann LE, Utiger RD. Introduction to thyrotoxicosis. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text, 9^th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005, str. 453-5.
    
45. 
    Ladenson PW. Diagnosis of thyrotoxicosis. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text, 9^th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005, str. 659-64.
    
46. 
    Marqusee E, Haden ST, Utiger RD. Subclinical thyrotoxicosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 37-49.
    
47. 
    Fatourechi V. Subclinical thyroid disease. Mayo Clin Proc. 2001; 76:413-7.
    
48. 
    Weetman AP. Graves Disease. N Engl J Med 2000; 343:1236-48.
    
49. 
    Reinwein D, Benker G, Konig MP. The different types of hyperthyroidism in Europe. Results of a prospective survey of 924 patients. J Endocrinol Invest 1988;11:193.
    
50. 
    Davies TF. The pathogenesis of Graves' disease. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text, 9^th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005, str. 457-73.
    
51. 
    Corvilain B, Dumont JE, Vassart G. Toxic adenoma and multinodular toxic goiter. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's. The Thyroid – a Fundamental and Clinical Text, 8^th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2000, str. 564-72.
    
52. 
    Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurdsson G. High incidence of multinodular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area vs. high incidence of Graves' disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Danemark and Iceland. J Intern Med 1991; 229: 415-20.
    
53. 
    Farwell AP. Subacute thyroiditis and acute infectious thyroiditis. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text, 9^th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005, str. 536-47.
    
54. 
    Lazarus JH. Sporadic and postpartum thyroiditis. U: Bravermann LE, Utiger RD, ur. Werner and Ingbar's the thyroid: a fundamental and clinical text, 9^th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005, str. 524-35
    
55. 
    Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC i sur. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341: 549-55.
    
56. 
    Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE i sur. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. J Med Screen 2000; 7: 127-30.
    
57. 
    Leung AS, Miller LK, Koonings PP, Montoro M, Mestman JH. Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies. Obstet Gynecol 1993; 81: 349-53.
    
58. 
    Lincoln SR, Ke RW, Kutteh WH. Screening for hypothyroidism in infertile women. J Reprod Med 1999; 44: 455-7.
    
59. 
    Tanis BC, Westendorp RGJ, Smelt AHM. Effect of thyroid substitution on hypercholesterolaemia in patients with subclinical hypothyroidism: A reanalysis of intervention studies. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 44: 643-9.
    
60. 
    Hak AE, Pols HAP, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JCM. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Inter Med 2000; 132: 270-87.
    
61. 
    Danese MD, Powe NR, Sawin CT, Ladenson PW. Screening for mild thyroid failure at the periodic health examination: a decision and cost effectiveness analysis. JAMA1996; 276: 285-92.
    
62. 
    American Association of Clinical Endocrinologists. Clinical practice guidelines for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Jacksonville, 1996: http://www.aace.com/clinguideindex.htm.
    
63. 
    Glenn GC. Laboratory Testing Task Force of the College of American Pathologists. Practice parameter on laboratory panel testing for screening and case finding in asymptomatic adults. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 929-43.
    
64. 
    Sarnavka V. Novorođenački skrining. Paediatr Croat 2004; 48 (Suppl 1): 197-203.
    

Tablica 1. Stanja koja uzrokuju promjenu koncentracije tiroksin – vezujućeg globulina u krvotoku / Table 1. Conditions that alter concentration of thyroxine-binding globulin in the circulation

Povećavaju / Increase	Smanjuju / Decrease
Oralni kontraceptivi / Oral contraceptives	Testosteron / Testosterone
Trudnoća / Pregnancy	Kortikosteroidi / Corticosteroids
Estrogeni / Estrogens	Teška bolest / Severe illness
Zarazni hepatitis/ Infectious hepatitis	Ciroza / Cirrhosis
Kronični aktivni hepatitis / Chronic active hepatitis	Nefrotski sindrom / Nephrotic syndrome
Nasljedni / Inherited	Nasljedni / Inherited