Summary We report the case of a 29 year-old woman who pre- sented a symptomatic intracranial subdural hematoma developing shortly after spinal anesthesia



Yüklə 46,67 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix25.03.2017
ölçüsü46,67 Kb.
#12491

Recibido:

40

Neurocirugía



2007; 18:

Neurocirugía

41

2007; 18:



40-43

Summary

  We report the case of a 29 year-old woman who pre-

sented a symptomatic intracranial subdural hematoma 

developing shortly after spinal anesthesia.

  The patient was fully conscious at clinical onset, and 

thus  we  treated  her  conservatively  with  an  epidural 

autologous blood patch and close neurological observa-

tion. Given the clinical improvement the possibility of 

surgery was discauded in agreement with the neurosur-

gical team. 

  Most cases of subdural hematoma appearing after 

spinal anesthesia are treated with surgery. In the pre-

sent case the subdural hemorrhage was detected at our 

hospital  20  days  after  the  anesthetic  procedure,  and 

given the excellent state of consciousness, we choosed a 

conservative management. 

KEY WORDS: Complications. Epidural blood patch. Mag-

netic  resonance  imaging.  Postdural  puncture  headache. 

Subdural hematoma. 



Manejo  no  quirúrgico  de  hematoma  subdural  intra-

craneal tras anestesia espinal complicada

Resumen

  El hematoma subdural (SDH) es una complicación 



evolutiva  rara,  documentada  y  de  riesgo  vital  en  los 

cuadros de cefalea post punción subdural (PDPH). Pre-

sentamos un caso de esta rara complicación resuelto con 

un  parche  de  sangre  autóloga  epidural  y  tratamiento 

conservador, sin precisar evacuación quirúrgica.

PALABRAS  CLAVE:  Resonancia  magnética.  Cefalea 

postural.  Hematoma  subdural.  Complicación.  Parche 

epidural hemático.



Introduction

  Subdural hematoma (SDH) is a rare but, documented 

and  life-threatening  complication  after  dural  punctu-

res  often  manifested  by  post-dural  puncture  headache 

(PDPH)

1,6


.  We  report  a  case  of  this  uncommon  compli-

cation  resolved  through  autologous  epidural  blood  patch 

(EBP)  and  conservative  treatment  without  the  need  for 

surgical drainage.



Case description

  A  29-year  old  woman  was  admitted  to  our  neurosur-

gery department presenting with expressive dysphasia and 

complaining of headache and numbness in her upper right  

limb and face. She had undergone an emergency cesarean 

section  for  acute  fetal  distress  while  under  subarachnoid 

anesthesia in another hospital 20 days prior to admittance 

in our hospital. The patient’s pregnancy had evolved nor-

maly, having received the routine prenatal care.

  The patient had no history of a neurological or blood 

disease,  migraine,  cancer  or  infection.  No  antecedent 

of    head  injury  before  or  after  the  spinal  anesthesia  was 

reported. She denied the intake of cronic treatment or using  

tobacco, alcohol, or street drugs. Her history revealed an 

allergy to pyrazolone.

  While undergoing spinal anesthesia the patient appea-

red anxious, and the anesthesiologist encountered technical 

difficulties with needle insertion. On  a second attempt a  

subarachnoid puncture at  L2-L3 level was achieved with 

a  26-gauge  needle,  pencil-point  (Sims  Portex  Limited, 

Hythe,  Kent,  UK).  The  anesthetic  level  was  appropriate  

with hyperbaric bupivacaine 0.5% (10 mg) plus 15 µg of 

fentanyl. Surgery elapsed uneventfully.

  Twelve hours after the procedure, the patient complai-

ned of an intense generalized headache that got worse  upon 

sitting  upright.  No  fever  or  signs  of  meningeal  irritation 



Non-surgical management of intracranial subdural hematoma complicating spinal 

anesthesia

M.T. Verdú; J.F. Martínez-Lage*; B. Alonso; J.L. Sánchez-Ortega and A. Garcia-Candel

Services of Anesthesiology and Neurosurgery*. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Spain.

19-09-05. Aceptado: 16-02-06

Abbreviations.  CSF:  cerebrospinal  fluid.  EBP:  epidural  blood 

patch.  PDPH:  post  dural  puncture  headache.  SDH:  subdural 

hematoma


Recibido:

40

Neurocirugía



2007; 18:

Neurocirugía

41

2007; 18: 40-43



were noted. A diagnosis of PDPH was made and accordin-

gly, she was given analgesics, oral hydration, and bed-rest. 

By the fourth day, the patient showed a sligth improvement 

and was discharged home. 

  Twenty days later the patient was brought to the emer-

gency  department  of  our  hospital  complaining  of  severe 

headaches that was not relieved by lying down, and  num-

bness  in  her  upper  rigth  limb  and  face.  On  examination, 

the  patient  was  afebrile,  alert  and  orientated  but  showed 

expressive dysphasia. No papilloedema was detected upon 

eye examination. 

  Coagulation tests and complete blood count, including 

platelets and white blood, where within normal range. 

  A  plain  cranial  computed  tomography  (CT)  and  a 

emergency gadolinium-enhanced cranial and lumbar MRI  

revealed an extensive left frontal - temporo- parietal SDH  

with  scattered areas of acute and subacute supratentorial 

hemorrhage  and  lumbar  meningeal  thickening  without 

evidence  of  cerebrospinal  fluid  (CSF)  fistula  (figures  1,2 

and  3).  Upon  consultation  with  neurosurgery  and  given 

the  good  neurological  health  status  of  the  patient,  it  was 

decided not to surgically evacuate the collection but rather 

maintain  a  “wait  and  watch”  approach,  initiate  medical 

treatment, and perform a lumbar autologous EPB. Blood 

Figure  1.  Cranial  computed  tomography  scan    showing  

frontal parietal subdural hematoma (subacute or chronic) 

with inner hyperdense area of  recent bleeding. Very mild 

mass effect on the midline, ventricles, and adjacent cortical 

sulci .(blacks arrows).

Figure 2. Coronal T1-weighted MRI: hyperintense hema-



toma  in  the  subdural  wall  and  the  tentorium  cerebelli 

(subacute or with evident chronicity) with mass effect on 

cortical sulci.

Figure 3. Axial T1-weighted MRI of hyperintense crescent-



shaped hemorrhage with isointense areas due to subacute 

hematoma  and  inner  areas  of  acute  bleeding.  Very  mild 

mass  effect  on  the  midline,  ventricles,  and  cortical  sulci 

is visible.

Non-surgical management of intracranial subdural hematoma complicating spinal anesthesia



Neurocirugía

42

2007; 18:



Neurocirugía

43

2007; 18:



Verdú and col

cultures  were  obtained,  and  12  hours  after  admission  an 

EPB was performed under sterile conditions with 17 mL of 

autologous blood at L3-L4 level using an 18-gauge Tuohy 

needle.  No  complications  arose. The  patient  remained  in 

the intensive care unit for close neurological monitoring. 

  Treatment  consisted  of  analgesics,  hydration,  dexa-

methasone (4 mg t.d.s.), and strict bed-rest. The patient’s 

condition gradually improved, her previous dysphasia and 

numbness  completely  disappeared  during  the  first  week. 

She was discharged home at day 15 with  mild headache, 

and a follow-up cranial CT demonstrated near resolution 

of the SDH, no midline shift, and ventricular re-expansion 

(Figure 5). A cranial CT performed at day 30 after diagno-

sis was reported as normal  (Figure 6). 

Discussion

  According to the literature, cases of intracraneal SDH- 

acute,  subacute,  or  chronic-  secondary  to  dural  punctures  

have mainly been treated through surgery, especially if focal 

neurological deficits have been detected. The neurosurgery 

department in our hospital opted for conservative treatment. 

Our  anesthesiology  department  suggested  to  perform  a 

lumbar autologous EBP as a posible means to stop the CSF 

leakage as the primary cause triggering the patient’s clinical 

picture as well as any resulting persistence.

  Recent  publications

3,4


  suggest  that  an  EBP  does  not 

reliably prevent SDH development when performed after 

40-43

Figure 4. Sagittal  T1-weighted gadolinium-enhance MRI 



of the lumbar spine: enhancement of a cauda equina nerve 

root is seen.

Figure 5. Plain computed tomography scan 15 days after 



diagnosis:  almost  complete  resolution  of  the  subdural 

hematoma with centered midline and ventricular reexpan-

sión  (blacks arrow).

Figure  6.  A  normal  plain  cranial  computed  tomography 



scan.

Neurocirugía

42

2007; 18:



Neurocirugía

43

2007; 18:



the onset  of the clinical symptoms secondary  to  intracra-

nial hypotension.

  The  CT  and  gadolinium-enhance  cranial  and  lumbar 

MRI  images  of  our  patient  showed  a  large  subacute  left 

fronto-temporo-parietal  and  supratentorial  hematoma 

with images of acute rebleeding that produced a minimal 

midline shift (Figure 1 and 2). 

  The presence of an intracraneal space-occupying lesion 

with accompanying raised intracraneal pressure should be 

ruled out if an EBP is to be performed.

  The gadolinium-enhance MRI of our patient suggested 

indirect  signs  of  meningeal  thickening  consistent  with 

intracranial  hypotension  secondary  to  a  persistent  fistula 

in the dura mater causing CSF loss, although there was no 

neuroimaging confirmation

7,10


.  (Figure 4).

  The  mecanism  responsible  for  subdural  hygromas  or 

hematomas  is  persistent  CSF  leakage  through  the  dura 

mater after lumbar puncture; subsequent cerebral hypoten-

sion with caudal displacement of the shifting brain structu-

res in turn causes subdural veins to stretch and tear

9,5

.

  Over time features of persistent PDPH change and/or 



reappear later and may be accompanied with new neurolo-

gical symptoms. We consider it essential to establish a diffe-

rential diagnosis as early as posible to rule out other posible 

causes (PDPH, migraine, pregnancy-induced hypertension, 

meningitis, brain tumors, subarachnoid hemorrhage, SDH, 

cerebral  venous  thrombosis,  or  nonspecific  causes

8

)  ,  to 



prevent  serious  and  life-threatening  complications  such 

as those in our patient. We strongly recommend the early 

collaboration  between  neurosurgery  and  anaesthesiology 

departments in deciding the most appropriate management 

option,  whether it be surgery or conservative. The epidural 

autologous blood patch

2

  and conservative treatment should 



also be considered as valid and less aggresive alternative 

therapy in cases of postdural puncture SDH. Close obser-

vation of the patients’ neurological evolution seems to be 

mandatory.



References

  1.  Acharya,  R.,  Chabra,  S.S.,  Ratra,  M.,  Sehgal,  A.D.: 

Cranial  subdural  haematoma  after  spinal  anaesthesia.  Br  J 

Anaesth 2001; 86: 893-895.

  2.  Barbara-Scavone,  B.M.,  Wong,  C.A.,  Sullivan,  J.T., 

Yaghmour, E., Sherwani, S.S., McCarthy, R.J..: Efficacy of 

a prophylactic dural puncture patch in preventing post dural  

puncture  headache  in  parturients  after  inadvertent  dural 

puncture. Anesthesiology 2004; 101: 1422-1427.

  3.  Davies,  J.M.,  Muphy,  A.,  Smith,  M.,  O’Sullivan, 

G.:  Subdural  haematoma  after  dural  puncture  headache 

treated  by  epidural  blood  patch.  Br  J Anaesth  2001;  86: 

720-723.

  4. Diemunsch, P., Balabaud, V.P., Petiac, C., et al.: Bilate-

ral subdural hematoma following epidural anesthesia. Can J 

Anaesth 1998; 45:  328-331. 

  5. Lee, K.S.: The pathogenesis and clinical significance 

of  traumatic  subdural  hygroma.  Brain  Inj  1998;  12:  595-

603.

  6.  Macon,  M.E., Armstrong,  L.,  Brown,  E.M.:  Subdural 



hematoma  following  spinal  anestesia. Anesthesiology  1990; 

72: 380-381.

  7.  Reina,  M.A.,  Alvarez-Linera,  J.,  López,  A.,  Benito-

León,  J.,  De  Andrés,  J.A.,  Sola,  R.G.:  Applicationsss  of 

magnetic resonance imaging to postdural puncture headache 

in  patients  with  cerebrospinal  fluid  hypotension.  Rev.  Esp. 

Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 89-100.

  8. Stocks, G.M., Wooller, D.J., Young, J.M., Fernando, 

R.:  Postpartum  headache  after  epidural  blood  patch: 

investigation and diagnosis. Br J Anaesth 2000; 84: 407-

410.

  9. Verdú, M.T., Alonso, B., Burguillos, S., Martínez-Lage, 



J.F.: Postpartum Subdural Hygroma after Epidural Analgesia: 

Anesthesiology 1999; 91: 867-869.

  10. Weitz, S.R., Drasner, K.: Spontaneous intracraneal 

hypotension:  a  series.  Anesthesiology  1996;  85:  923-

925.

  Verdú,  M.T;  Martínez-Lage,  J.F.;  Alonso,  B.;  Sánchez- 



Ortega, J.L.; Garcia-Candel, A.: Non-surgical management 

of  intracranial  subdural  hematoma  complicating  spinal 

anesthesia. Neurocirugía 2007; 18: 40-43.

Corresponding author: Maria Teresa Verdú Martínez. Plano San 

Francisco 10, 1ºD. 30004, Murcia. Spain.



40-43

Non-surgical management of intracranial subdural hematoma complicating spinal anesthesia



Yüklə 46,67 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin