T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi İÇ hastaliklari kliNİĞİ
Yüklə 1,13 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Tablo-6
- Modifiye Marsh Skoru
- TEDAVİ Glutensiz Diyet
|
Histopatoloji Çölyak hastalığı tanısında ince barsak biyopsisi altın standarttır. Çölyak hastalığında ince barsak biyopsisi yapılmasının gerekçeleri: Çölyak hastalığı bir enteopatidir, bu nedenle histopatolojik bulgular görülmelidir. Seroloji, teknik nedenlerle ya da IgA eksikliği nedeniyle negatif olabilir. Histopatolojik bulguları tümüyle normal olan bir bireyde glutensiz beslenmeye gerek yoktur. Endoskopi güvenilir bir işlemdir. Biyopsi yapılmadan glutensiz beslenme başlandığında çölyak hastalığı tanısını desteklemek ya da dışlamak zorlaşır. Çölyak hastalığında ince barsakların sadece mukozası etkilenir. Submukoza, muskularis propria ve seroza hastalıktan etkilenmez. Hastalıkta ince barsak mukozal lezyonları hastalığın şiddeti ve yaygınlığına bağlı olarak değişkenlik gösterir (92). İyi bir histolojik değerlendirme için mutlaka üst gastrointestinal 28 endoskopi yapılırken duodenum 2. kıtasından en az 4-6 biyopsi örneği alınmalıdır (84). Günümüzde çölyak hastalığında ince barsak patolojisini değerlendirmek için modifiye Marsh kriterleri kullanılmaktadır (Tablo 6) (93).
Tablo-6: Çölyak Hastalığının Histolojik Skorunun Değerlendirilmesi Marsh skoru - Evre 0 - Normal/Preinfiltratif tip - Normal mukoza - Evre 1 - İnfiltratif tip - İntraepitelyal lenfosit artışı - Evre 2 - Hiperplastik tip - İntraepitelyal lenfosit artışı
ve kript hiperplazisi - Evre 3 - Destrüktif tip - İntraepitelyal lenfosit artışı,
kript hiperplazisi ve değişik
derecelerde villöz atrofi - Evre 4 - Hipoplastik tip - Villöz atrofi ve kript
Modifiye Marsh Skoru Evre 0
: İntraepitelyal lenfosit artışı <40/100 ve en az 4 villus izlenmeli
( >4/100 EC IEL, normal villus) Evre 1 : >40/100 EC IEL, normal villus ve kriptler Evre 2 : >40/100 EC IEL, kript hiperplazisi, normal villuslar Evre 3a : >40/100 EC IEL, villuslarda hafif düzleşme, kript hiperplazisi Evre 3b : >40/100 EC IEL, orta düzeyde villuslarda düzleşme,
kript
hiperplazisi Evre 3c
: >40/100 EC IEL ,total villus düzleşmesi ,kript hiprplazisi Evre 4
: Hipoplazi
EC: Epitel hücresi IEL: İntraepitelyal lenfosit 29
Malabsorbsiyon ve steatore pankreatik yetmezlik, kolestatik karaciğer hastalıkları, terminal hastalıklar ve rezeksiyonları veya ince barsak bakteri aşırı çoğalması sonucu meydana gelir. Bazı hastalarda pankreatik yetmezlik çölyak hastalığı ile birlikte bulunabilir. Glutensiz diyete cevap vermeyen hastalarda bu ihtimal düşünülmelidir. Yetişkenlerde çölyak hastalığı Whipple hastalığından kolayca ayırt edilebilir, çünkü ince barsak biyopsisinde histolojik bulgular bu hastalıklarda oldukça farklıdır (8). Mukozal değişiklikler giardia enfeksiyonunda görülebildiği gibi strongyloides, coccidiosis gibi parazitik enfeksiyonlarda da görülebilmesine rağmen bu değişiklikler nadiren villus atrofisi içerir. Akut viral gastroenteritlerden sonra meydana gelen yapısal değişiklikler çölyak hastalığından ayırt edilemez. İnfantlardaki inek sütü allerjisi ve soya proteini intoleransının biyopsi bulguları çölyak hastalığından farksızdır. Tam tanı konulamayan çocuklarda gluten kesilmesiyle meydana gelen morfolojik düzelme ile birlikte glutenin tekrar uygulanmasından sonra kötüye gitme tanıda temeldir (8). Nadir bir durum olan Kollagenöz Sprue’da glutenin kesilmesine cevap yetersizdir ve absorbtif epitelyumdaki lamina propriada kollajen depolanması gelişir. Tedaviye yanıt alınamayan hastalarda: laktoz intoleansı, bakteriyal aşırı çoğalma, inflamatuar barsak hastalığı, T hücreli lenfoma, otoimmun enteropati, ülseratif jejunitis de akla gelmelidir (8).
30
Glutensiz Diyet Günümüzde çölyak hastalığının tek tedavisi ömür boyu sıkı glutensiz diyettir. Glutensiz beslemenin başlanmasıyla günler, haftalar içinde klinik bulgularda düzelme, 6-12 ay içinde antiorlarda negatifleşme ve 12 aydan sonra da histolojide düzelme beklenir. Beklenen yanıt olmadığında, öncelikle çölyak hastalığı konusunda deneyimli bir patolog tarafından biyopsi yeniden gözden geçirilmelidir. İstemli ya da istem dışı gluten alımı (katkı maddeleri, ilaçlar) yönünden yeniden sorgulanmalıdır. Laktoz-fruktoz intoleransı, geçici pankreas yetmezliği, bakteriyel aşırı çoğalma olasılığı yönünden hasta incelenmeli, saptandığında laktoz- fruktozsuz beslenme, pankreas enzim desteği, ağızdan antibiyotik ve probiyotik kullanılmalıdır. Tedaviye beklenen yanıtın olmadığı hastalarda inflamatuar barsak hastalığı, otoimmun enteropati, refrakter çölyak hastalığı, lenfoma gibi diğer tanı olasılıkları da gözden geçirilmelidir (12,80). Gerçekte gluten içeren hububatların diyetten tamamen çıkarılması pek çok hasta için zordur. Glutensiz diyet pahalıdır ve gluten gıda endüstrisinde çok geniş yer alan maddedir. Çünkü buğday unu pek çok gıda içinde bulunmaktadır. Hastalar arasında gluten toleransı açısından fark vardır. Bazı hastalar gluten alımından sonra semptom geliştirmeyebilirken, bazılarında çok hassas olup dakikalar sonra akut kolerayı hatırlatan masif su gibi diyare gelişebilir. Hatta bazen diyare o kadar ciddi olabilir ki gliadin şoku olarak adlandırılan akut dehidratasyon meydana gelebilir. Tedavi edilmemiş hastalarda yüzeyel epitel hücre hasarına sekonder olarak laktaz eksikliği gelişebilir. Bu nedenle glutensiz diyetin başlangıcında süt ve süt ürünlerinden kaçınılmalıdır (94). Diyet sonrası
31 eğer tolere edebiliyorsa süt ürünleri tekrar diyete eklenir. Orta miktardaki yulafın kısa dönem için alınmasının toksik olmadığı bilinmektedir (8). İmmunsupresif Tedavi İnvitro çalışmalar çölyak hastalığı olan hastalardan alınan biyopsilerde glukokortikoidlerin zararlı etkilerini önlediğini göstermiştir. Antiinflamatuar etkilerine ek olarak su ve sodyumun mukozal transportuna yararlı etkilerinin olduğunu ortaya koymuştur. Ancak glukokortikoidler rutin tedavide endike değildir. Şiddetli diyare, dehidratasyon, kilo kaybı, asidoz, hipokalemi, hipoproteinemi gibi akut çölyak kriz durumunda kullanılmalıdır (8). Azotiyopürin ve 6 merkaptopürin semptomların kontrolü için 10 mg/gün’den daha fazla glukokortikoid ihtiyacı olanlarda kullanılabilir. Refrakter çölyak hastalığı olan hastalarda siklosporin kullanımının hayat kurtarıcı olduğu bildirilmesine rağmen etkisi kanıtlanmamıştır. Gillet ve arkadaşları, refrakter çölyak hastalığı olan hastalarda immun tedaviye cevap vermeyen vakalarda TNF alfa antikoru (infliximab) tedavisinin oldukça etkin olduğunu bulmuşlardır (14).
Ciddi çölyak hastalığı olan hastalarda glutensiz diyete ilave olarak malabsorbsiyonun sebep olduğu nutrisyonel eksiklikleri düzeltmeyi sağlar. Anemik hastalar demir ve folat almalıdır. Nadiren vitamin B12 tedavisi gereklidir. Purpurası, ekimozu ve kanaması olan hastalarda protrombin zamanında uzama olabilir ve vitamin K verilmesi gerekebilir. Şiddetli diyare ve dehidratasyonu olan hastalarda intravenöz sıvı ve elektrolit desteğine ihtiyaç duyarlar. Hipokalsemili, klinik ve radyolojik 32 olarak osteopenik kemik hastalığı aşikar olan hastalar 2-3 g/gün kalsiyum tedavisi ve oral D vitamini verilmesine ihtiyaç duyarlar. Çölyak hastalığının komplikasyonu olarak gelişen osteopenik kemik hastalığı üzerinde bifosfonatların rolüne ait veri yoktur (70). Yeni tanı konulmuş klinik olarak malabsorbsiyonu belirgin hastalarda vitamin A, tiamin, riboflavin, niasin, pridoksin, vitamin C ve vitamin E’ den oluşan mutivitamin preperatları gerekebilir. İntestnal absorbsiyon normale döndükten sonra uzun süreli vitamin verilmesine gerek yoktur (94). Gelecekte çölyak hastalığı tedavisinde genetik olarak değiştirilmiş buğday, gliadinin sindirimini sağlayan bakteriyel endopeptidazlar, zonulin’i baskılayıcı ilaçlar, DQ2 ve DQ8 ile bağlanmayı engelleyen peptidler, barsakta tTG aktivitesini önleyen ilaçlar, antiinterlökin ilaçlar gibi yöntemlerin geliştirilebileceği ileri sürülmektedir (12).
33
Vitiligo herhangi bir yaşta ortaya çıkabilen, değişik büyüklükte ve sayıda, iyi sınırlı, süt beyazı renkte yamalar şeklinde görülen, melanosit yıkımı ile karakterize kazanılmış bir deri hastalığıdır (95,96,97,98). Nadiren de olsa konjenital olabilir. Hastalığın asemptomatik olmasına, mortalite ve fiziksel morbiditeye etkisi olmamasına rağmen görülen alanlardaki depigmentasyon ciddi kozmetik bozukluğa yol açmakta ve özellikle koyu deri rengi olan kişilerde psikolojik bir bozukluğun kaynağı olabilmektedir.
Vitiligo, patogenezi ve genetiği hakkında az şey bilinen bir hastalık olsa da göze batan görünümünden dolayı binlerce yıldır bilinmektedir. Antik çağlardan beri bilinmekte olan vitiligo hakkındaki en eski belgelere Ebers Papirüslerinde rastlanmıştır. Bu belgelerde lepradan farklı bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Tarih boyunca Shwetakustha, Suitra, Kilas, Baras gibi isimler almıştır. Vitiligo teriminin orijini hakkında değişik görüşler vardır. Latince’ de leke ya da hata anlamına gelen vitium veya Milattan sonra 2. yüzyılda Roman Fizikçi Celsus’ un kullandığı dana anlamına vitelius kelimelerinden türediğine inanılmaktadır. Vitiligodaki depigmente alanlar benekli danalardaki beyaz yamalara benzetilmiştir (6,7). Epidemiyoloji Toplumlarda yaş, cinsiyet ve ırk ayrımı yapmadan % 0,14-8,8 oranlarında görüldüğü düşünülse de olası insidansı % 0,5-2 arasındadır
34 (95). Vitiligo en sık görülen pigmenter bozukluktur (99). Ülkemizde de sıklığı % 0,15-0,32 olarak bildirilmektedir (100). Vitiligo herhangi bir yaşta gelişebilir. Hastalığın başlangıcı doğumla 81 yaş arasında herhangi bir yaşta olabilir (95). Konjenital vitiligo çok nadirdir. Vakaların % 50’si 10 ile 30 yaşlar arasındadır. Her iki cins eşit oranda etkilenir. Bazı çalışmalarda kadın prevalansının yüksek olması kozmetik nedenlerle kadınların daha büyük endişesinden kaynaklanıyor olabilir. Vitiligo güneşe maruz kalan alanlarda ve daha koyu tenlilerde daha sıklıkla gözleniyor gibi görünmektedir. Hastalık tüm ırkları etkileyebilir.
Vitiligonun etyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber, multifaktöryel olduğu ileri sürülmektedir. Genetik predispozisyonun varlığı ve birçok tetikleyici faktör hastalığın nedeni olarak görünmektedir (6,101). Ailesel vitiligo vakalarının sıklığı, kuvvetle altta yatan genetik bir eğilim olasılığını düşündürür (95). Hastaların % 30’lara varan kısmında diğer aile bireylerinde de vitiligoya rastlandığı rapor edilmiştir (102,103). Ancak vitiligodaki kalıtsal geçişin Mendel kurallarından farklı olarak poligenik olduğu düşünülmektedir (95,103). İmmun yanıtın düzenlenmesinde rolleri olan insan lökosit antijeni (HLA) ile vitiligo arasındaki ilişkiyi ortaya koymak amacıyla yapılan birçok çalışmada farklı ırk ve etnik kökene sahip hastalarda çeşitli HLA antijenlerine dikkat çekilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada HLA- DRB1 antijenleri ile vitiligo arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (102). Vitiligo hastalığının başlangıcında sıklıkla ruhsal ya da fiziksel bir 35 stres öyküsü bulunmaktadır (96). Hastaların yaklaşık % 40’ında vitiligonun başlangıcından ya da yayılımından önceki 6 aylık süre içinde major emosyonel stres tarif edilmektedir. Fakat genel popülasyonun % 40’ı da yaşamlarının herhangi bir zamanında stres öyküsü verir, bu nedenle vitiligo hastalarındaki stresin önem derecesi ve melanosit kaybına neden olan biyokimyasal mekanizmaları aktive edip etmediği henüz açık değildir (104). Vitiligonun bir özelliği de normal görünümdeki deriye uygulanan travma sonucunda depigmentasyon oluşmasıdır. Bu olay Koebner fenomeni olarak nitlendirilir ve hastaların yaklaşık üçte birinde saptanan karakteristik bir özelliktir (95,96). Klinikte sürtünme, cerrahi skarı, radyoterapi ya da yanık bölgesinde, gerileyen psoriazis, kontakt dermatit alanlarında yeni vitiligo lezyonlarının ortaya çıkması şeklinde izlenir (6). Bu fenomenin aktif hastalık göstergesi olduğu ileri sürülmüşse de, bu görüşün klinik güvenirlik derecesi tartışmalıdır (105). Patogenez Vitiligo etyopatogenezi ile ilgili çeşitli teoriler ileri sürülmüştür. En çok üzerinde durulan üç teori hala güncelliğini korumaktadır. Bunlar, humoral veya hücresel immunolojik olayların sonucunda melanositlerin tahrip olduğu görüşünü ortaya koyan otoimmun teori, nöral mediatörlerin melanositlerin üzerine tahrip edici etkilerine dayanan nöral teori ve melanin sentezindeki ara maddelerin ve metabolitlerin toksik etki göstererek melanositlerin tahrip olmalarına yol açtığı otositotoksik teoridir (6,101,106,107).
36
Vitiligolu olgularda hem hücresel hem de humoral anomaliler tanımlanmıştır. Jeneralize hastalığı olanların % 80’inde normal melanosit yüzeyine karşı antikor tespit edilmiştir. Bu antikorların hücre kültüründe normal melanositlere ve melanoma hücrelerine sitotoksik olduğu gösterilmiştir. Vitiligoda melanosit yüzey antijenlerine karşı antikor tespit edilmiş ve özellikle hastalığın yaygın ve aktif olduğu durumlarda, antikor düzeyi ile korelasyon olduğu gösterilmiştir (108,109). Ayrıca bu hasta gruplarının yaklaşık % 80’inde 40-45 kd, 75 kd genel doku antijenlerine, 65 kd ve 90 kd pigment hücreleri-spesifik antijenlerine karşı antikor saptanmıştır (110-114). Tirozinaz enzimine karşı gelişen antikor hem yaygın hem de lokalize vitiligoda gösterilmiş; antikor aktivitesi hastalığın aktıf döneminde, sabit olduğu döneme göre belirgin bulunmuştur (101,115). Nonsitotoksik, antikeratinosit intraselüler antikorlar hastalığın aktivitesi ve şiddeti ile korelasyon gösterirler (111). Artmış antikor titresi direkt olarak yapısal bağlantılı bileşik olan benzenlere (fenoller, katekol, hidrokinon ve hidrokinon monobenzil eteri gibi) karşıdır ve bu depigmentasyona neden olur (116). Bir çalışmada vitiligo olgularında insan melanoma hücrelerine karşı gelişen spesifik IgA’nın varlığı gösterilmiştir. Bununla birlikte başka bir çalışmada vitiligolu hastaların serumunda anti-pigment IgG 1,2 ve 3 bulunmuştur (6). Periferal T lenfositlerin analizi hastalığın patogenezini anlamada katkıda bulunmaktadır. Otoimmun hastalıklarda kanda CD4 T lenfositler sıklıkla artmıştır (6,101,117). Bazı çalışmalarda, stabil vitiligolu olgularda periferal CD4 T lenfositlerin ve CD4/CD8 oranlarının artmış olduğu saptanmıştır (118,119). Bazılarında ise periferal CD4 T lenfositlerin ve CD4/CD8 oranlarının azaldığını bildirmişlerdir
37 (120,121). Başka bir çalışmada ise hastalığın seyrine göre CD4 ve CD8 konsantrasyonlarının farklı olduğu, aktif hastalık sırasında belirgin değişiklikler olduğu gösterilmiştir (122). Hayvan modelleri otoimmun hipoteze olan güveni artırmaktadır. Vitiligolu kedi, köpek ve atlarda 85 kd pigment yüzey antijenlerine karşı antimelanosit antikorlar tespit edilmiştir. Ayrıca tüylerde beyazlaşma ile karakterize Smythline tavuklarında depigmentasyon immunsupresif tedavi veya bursektomi ile azalabilmektedir (123,124). Bu spesifik immun anormalliklerin hastalığın bir nedeni mi yoksa bir etkisi mi olduğu bunların melanositlere zarar mı verdiği yoksa başka bir nedenden kaynaklanan melanosit hasarlanmasını arttırdıkları ya da bağlantısız bir olay mı oldukları henüz bilinmemektedir (95). Hastalığın otoimmun temellerinin en başta gelen sebeplerinden biri de hastalığın bazı sistemik hastalıklarla birlikte görülmesi ve bu hastalarda otoantikorların varlığıdır (125). Vitiligonun klinik ve subklinik tiroid disfonksiyonları ve/veya tiroid antikorları ile ilişkisi % 40’lara ulaşan oranlarda günümüze kadar çok iyi dökümente edilmiştir (126). Vitiligo ile diabetes mellitus arasında da ilişki iyi bilinmektedir ve diabetin her iki tipi de bu deri hastalığına eşlik edebilmektedir (127,128). Diabetes mellitusun vitiligolu hastaların % 1-7,1’inde görülürken, vitiligo diabetes mellituslu hastaların % 4,8’inde görülür (95). Hastalarda sık görüldüğü bildirilen bir diğer otoimmun hastalık da vitamin B12 düşüklüğü ile giden pernisyöz anemidir (100). Vitiligo daha çok mukokutanöz kandidiazis, Addison hastalığı ve hipoparatiroidizm ile karakterize bir hastalık olan otoimmun poliglandüler sendrom tip 1’in sık bir belitisidir. Bu bozukluk normalde timus ve lenf nodları gibi immunite ile ilişkili organlarda AIRE
38 genindeki mutasyonlarla meydana gelir. Otoimmun poliglandüler sendrom tip 1 ve bununla ilişkili vitiligonun protein fonksiyonunu etkileyen AIRE’deki mutasyonların sonucu gelişen immun disregülasyonu olduğu düşünülür (129). Otoimmun poliendokrinopati-kandidiazis-ektodermal displazi (APECED) olan hastalarda vitiligo insidansı % 13 olarak bildirilmiştir. Bu ilişki de vitiligonun otoimmun bir hastalık olduğunu düşündürür (95). Otositotoksik teori Otositotoksik hipotezin temeli oksidatif stresin hücre ölümüne yol açması olup, buradan yola çıkarak melanin sentezindeki tirozin anologları, dopa, dopakrom gibi toksik ara ürünlerin birikiminin melanosit yıkımına neden olduğu temeline dayanmaktadır (102,130,131). Hücresel oksidatif stresteki artışın, reaktif oksijen türevlerinin artmasına veya antioksidan düzeylerinin yetersiz kalmasına bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Epidermal H2O2 birikiminin patogenezde asıl rolü oynadığı ileri sürülmektedir (131). Vitiligodaki aşırı H2O2 üretimi birkaç mekanizma ile gerçekleşmektedir. İlki tetrabiopterin metabolizmasındaki bozulma ve aşırı 6-tetrahidrobiopterin (6BH4) ve 7- tetrahidrobiopterin (7BH4) üretimidir (95,131). 6BH4 tirozin oluşumunda görevli fenilalanin hidroksilaz enzimi için kofaktör olup, 7BH4’nin non-enzimatik aşırı birikimi bu enzimi inhibe etmektedir (132). Bir diğer mekanizma, melanosit membranında lokalize serbest radikal toplayıcısı tiyoredoksin redüktaz (TR) enziminin inibisyonudur (6,95,133). Bu enzim, vitiligo keratinositlerine nispeten daha yüksek konsantrasyonda bağlanan kalsiyum tarafından inhibe olur (6,95).
39 Yüksek ekstraselüler kalsiyum seviyesinin süperoksit radikallerinde artışa, epidermiste okside ve indirgenmiş tiyoredoksin dengesinin bozularak, melanogenezis için anahtar enzim olan tirozinazın inhibisyonuna, ardından vakuolizasyon ve hücre ölümüne neden olduğu ileri sürülmektedir (6). Azalan katalaz aktivitesi, bozulmuş katekolamin sentezi ve artmış epidermal monoaminooksidaz (MAO) ve nitrik oksit sentaz aktivitesi epidermal H2O2 birikiminden sorumlu olduğu düşünülen diğer etkenlerdir (95,131,134). Nöral teori Vitiligoda nöral teori, ilk olarak stres ve şiddetli emosyonel travmanın, hastalığı tetiklediği gözlenerek ortaya konulmuştur (95). Sinir uçlarından salınan nörokimyasal bir ajanın melanositlerin yıkımına yol açtığını ileri süren teori daha çok segmental vitiligo etyopatogenezinden sorumlu tutulmuştur (102,135). Melanositlerin kökenini nöral yarıktan alması, dermatomal vitiligo olgularının varlığı, sinir hasarı görülen vücut alanlarında lezyonların bulunmayışı, nörofibromatozis ve tüberoskleroz gibi nörodisplazilerde hiperpigmente ve hipopigmente lezyonların varlığı, depigmente lezyonlardaki melanositlerin sinir sonlanmaları ile yakın ilişkisi, vitiligo lezyonlarında adrenerjik aktiviteyi gösteren terleme ve vazokonstrüksiyon artışı bu teoriyi destekleyen ana bulgulardır (6,102,136). Vitiligo hastalarında Nöropeptid Y (NPY) immunoreaktivitesinde artış, sinir büyüme faktör (NGF) reseptörleri ile kalsitonin geni ile ilişkili peptid (CGRP) arasındaki dengede değişim gözlenmiştir (105). NPY’ nin vitiligo patogenezinde hem immunolojik hem de non-immunolojik yolla rol oynadığı ileri sürülmektedir. İntraepidermal sinir uçlarındaki 40 sinir liflerinin melanositlerle teması, NPY’ nin melanositlere doğrudan etki ettiğini düşündürürken, NPY’ nin melanosit gelişiminde potent inhibitör olarak kabul edilen TNF alfa, IL-2, IL-6, IFN gama üretimi yoluyla dolaylı bir etkiye de neden olduğu ileri sürülmektedir (137). Vitiligoda katekolamin yolağında değişim, katekolamin-O-metil transferaz (COMT), monoamin oksidaz (MAO) aktivitelerinde artış ve vitiligolu hastaların derilerinde beta-2 adrenoreseptör ekspresyonunda artış tanımlanmıştır. Vitiligolu hastaların idrarlarında, bir dopamin metaboliti olan homovalinik asit ve bir epinefrin ve norepinefrin metaboliti olan vanil mandelik asit yüksek saptanmıştır (6,135,138). Bu değişiminin melanotoksik bileşiklerin üretimini indükleyerek ve melanositlerin doğal detoksifikasyon sistemini zayıflatarak melanositlerde fonksiyon bozukluğuna ve hasara neden olduğu düşünülmektedir (95).
Yüklə 1,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|