T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yüklə 0,52 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
T.C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi Uz.Dr.Serhan Çolakoğlu REJYONEL İNTRAVENÖZ ANESTEZİDE LİDOKAİN, LİDOKAİN -TENOKSİKAM VE LİDOKAİN -LORNOKSİKAMIN ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Gökhan Nalbant İstanbul - 2009 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım II.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Şefi Uzm .Dr. SERHAN ÇOLAKOĞLU’na ve I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Şefi Yrd. Uzm . Dr Tamer KUZUCUOĞLU’ na , Tez çalışmalarımdaki ilgi ve desteğinden dolayı Uzm . Dr. Yaman Özyurt ‘a Uzmanlık eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, I. ve II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinikleri şef yardımcıları, başasistanları ve uzmanlarına, Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım tüm asistan arkadaşlarıma, Beni her zaman destekleyen ve doğduğum günden beri hep yanımda olan aileme, Sabrı ve gülümsemesiyle hep yanımda olan eşim Betül’e Sonsuz teşekkürlerimle … Dr.Gökhan NALBANT İstanbul-2009 İÇİNDEKİLER GİRİŞ………………………………………………………….1 GENEL BİLGİLER…………………………………………..2 MATERYAL ve METOD………………………………….....25 BULGULAR………………………………………………….30 TARTIŞMA…………………………………………………..49 SONUÇ………………………………………………………..55 ÖZET………………………………………………………….56 KAYNAKLAR………………………………………………..57 GİRİŞ VE AMAÇ
Çeşitli cerrahi girişimler esnasında uygulanan rejyonel anestezi yöntemleri her geçen gün daha güncel hale gelmektedir. Rejyonel anestezi peroperatif ve özellikle postoperatif dönemde analjezi sağlaması, peroperatif morbiditeyi ve postoperatif hastanede kalış süresini azaltması ve maliyeti düşürmesi açısından da uygun vakalarda genel anesteziye göre tercih sebebi olmaktadır (1). Rejyonel anestezi yöntemlerinden biri olan, “Rejyonel İntravenöz Anestezi” (RİVA), ilk olarak 1908 yılında Karl Agust Bier tarafından tanımlanmış, 1931’de Morrison, 1963’de Holmes tarafından modifiye edilerek güncellik kazandırılmıştır. Özellikle üst ekstremitede olmak üzere ekstremite cerrahisinde gerek güvenilirliği, gerekse tekniğin kolaylığı nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır (1-4). Ancak RİVA’ da kullanılan lokal anestezik hacminin yüksek olması, turnike açıldıktan sonra analjezinin kısa sürmesi gibi dezavantajları nedeniyle; bu tekniği geliştirmek amacıyla son yıllarda lokal anesteziklere adjuvan ilaçlar ilave edilmektedir. Bu amaçla morfin, meperidin, fentanil, ketamin, antihistaminikler, kas gevşeticiler, nonsteroid antienflamatuar ajanlar, deksametazon ve klonidin ilavesi ile yapılan çalışmalar mevcuttur (5-16).
Çalışmamızda üst exremite cerrahisinde %2’lik lidokaine tenoksikam ve lornoksikam ekleyerek rejyonel intravenöz anestezinin; anestezi-analjezi kalitesi, hemodinamik etkileri, duyusal bloğun süresi, motor bloğun varlığı , postoperatif analjezi kalitesi ve süresi ile gelişebilecek yan etkiler açısından karşılaştırılması amaçlandı .
1 GENEL BİLGİLER
Yaklaşık 150 yılı aşkın bir geçmişe sahip olan anesteziyoloji bilimi özellikle son yıllarda büyük bir aşama göstermiştir. Bu tarihçe içinde genel ve rejyonel anestezi gelişmelerini sürdürmüş, genel anestezi tekniklerindeki hızlı ilerlemenin olduğu dönemlerde genel anestezi tercihi ağırlık kazanmıştır. Daha sonraki yıllarda genel anestezinin yan etki ve komplikasyonları daha geniş olarak araştırılıp , rejyonel anestezi teknikleri 1970’li yıllarla birlikte tekrar güncelleşmiş ve anesteziyoloji içinde hak ettiği yeri almıştır. Rejyonel anestezi ve genel anestezinin birbirinin alternatifi değil, bütünün ayrılmaz parçaları olduğu sonucuna varılmıştır (4) . Rejyonel anestezi vücudun anatomik bir bölgesinin sinir dokusunda iletimi bloke edebilecek özellikte bir ilaç ile sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tarif edilebilir (1).
Rejyonel Anestezi aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir: a-Topikal anestezi: Etki etmesi beklenen ajanın cilt veya müköz membran yüzeyine uygulanmasıdır. b-İnfiltrasyon bloğu: Anestezik ajanın kesi yapılacak doku içine enjekte edilerek uygulanmasıdır. c-Alan bloğu: Cerrahın opere edeceği sahanın çevresindeki doku içine lokal anesteziklerin enjekte edilmesi tekniğidir. d-İletim (Conduction) Anestezisi: Sıklıkla rejyonel anestezi şeklinde kullanılır. Anestezik solüsyonun sinir boyunca veya belli sinirlerce innerve edilen vücut bölgesi içine motor ve duysal innervasyonu kesecek tarz ve miktarda uygulanmasıdır. Bunlar içinde: 1- Sinir Blokları (minör, majör sinir blokları ve pleksus blokları) 2- Santralnöroaksiyel Blokları (spinal anestezi, epidural anestezi,kombine spinal ve epidural anestezi, kaudal anestezi) 3- İntravasküler lokal anesteziklerle rejyonel blok (1,4). 2
REJYONEL İNTRAVENÖZ ANESTEZİ (RİVA)
İskemik turnike uygulanmış bir ekstremitenin venöz sistemi içine anestezik madde verilerek sinir iletisi ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılmasına RİVA (Rejyonel İntravenöz Anestezi) denir. Kullanılan ajan dokuda kalıcı hasar oluşturmadan, geçici fonksiyonel bozulma yapmalıdır. Yöntem; basit ve hızlı etkilidir. Teknik başarısızlık oranı düşüktür ve yüksek güvenilirlik derecesine sahiptir (1). RİVA’ nın üst ve alt ekstremitelerin cerrahisinde kısa süreli ameliyat için uygun bir teknik olduğu bilinmektedir (17).
İlk kez 1908 yılında Berlin Üniversitesi'nde cerrahi Profesörü olan Karl Agust Bier tarafından tanımlanmıstır. Fakat tekniğin uygulamasının zor olması nedeniyle çok ilgi görmemiştir. Bier tekniğinde üst ekstremitenin proksimalinden ve cerrahi bölgenin distalinden lastik bir turnike sarılmış ve sonrasında iki turnike arasındaki bölgeden infiltrasyon anestezisi ile superfisiyal bir ven açığa çıkartılarak ve buraya yönü perifere doğru olacak sekilde kanül yerleştirilmiştir (2). Daha sonra %0,25 veya %0,5’lik prokainden üst ekstremite için 100 ml, alt ekstremite için 150 ml enjekte edilmiş ve bazı olgularda turnikenin açılması sonrasında toksik sonuçlar izlenmiştir. Bu raporunda Bier, iki turnike arasındaki bölgede cerrahiyi hemen başlatacak kadar hızla gelişen ve turnikenin distalindeki bölgede ise 15 dk. sonra oluşan anestezik etki tanımlanmıştır. Aynı yıl Ransohoff bu metodu intraarteriyel ajan kullanılarak uygulanmıştır (18). Perkutan brakial pleksus bloğunun 1911 yılında gelişmesi ve Bier’in tekniğinden daha kolay ve emniyetli olması bu tekniğe gölge düşürmüştür (2). Morrison 1931 yılında, Bier bloğunu modifiye ederek tekrar gündeme getirmiştir. Bu metodda tek bir turnike ve vene takılmış bir perkutan kanüle ihtiyaç duyulmuş; RİVA’nın etkisinin lokal anesteziklerin majör sinir gövdeleri ve sinir flamentlerinin uç kısımlarına direkt etkisi ile oluştuğunu bildirmiştir (2). Leriche 1935 yılında, intravenöz lokal anestezikleri çeşitli vasküler bozuklukların tedavisinde, ilerleyen arteritlerde, Reynaud Sendromuna bağlı ağrıların giderilmesinde kullanmıştır (1).
3
Bu teknik 1963 yılında Holmes’in %0,5 lidokain kullanımına kadar sessiz kalmıştır. Holmes yayınladığı çeşitli makalelerle bu tekniği tekrar güncel hale getirmiştir. Holmes modifikasyonunda kan basıncı degisiklikleri, kolun kaldırılarak veya “Esmarch” bandajla kanının dikkatlice nasıl boşaltılacağı ve pnömotik turnikenin kullanımı hakkında bilgi vermiştir. Ayrıca subkutan bant tarzında lokal anestezik enjeksiyonu ile veya çiftli pnömotik turnike ağrısının önlenileceğini yayınlamıştır (2).
Kullanım Alanları ve Endikasyonları
RİVA üst ekstremitede dirsek altı ve el bileği, alt ekstremitede diz altı bölgede 60 dakikayı geçmeyecek uygulamalar için uygundur (19). Özellikle turnike uygulanması gereken üst ekstremitedeki el ve ön kol cerrahisinde tercih edilmektedir. El ve önkolda % 95’ den fazla olguda yeterli bir analjezi ve kas gevşemesi oluşturmaktadır. Özellikle dirseğin distalindeki açık ve kapalı işlemler için uygundur (20). Tendon operasyonları, el apseleri, yabancı cisimler, cilt yaralanmaları, Colles kırığı, ayak amputasyonu gibi vakalarda kullanılabilir. Yaşlı hastalar, uyumlu çocuklar, ASA değerlendirmesi I-III olan hastalarda güvenle kullanılabilir (1). Kontrendikasyonları
ASA değerlendirmesi IV olan hastalar, şuuru kapalı veya kooperasyon kurulamayan hastalar, malnütrisyonlu ve debil hastalar, karaciğer yetmezliği olan hastalar, periferik vasküler hastalığı (Reynaud sendromu, skleroderma ) orak hücreli anemi gibi iskemi ile tetiklenebilecek hastalıklar, nöromüsküler hastalıklar (Miyastenia Gravis), dekompanse kalp yetmezliği olanlar ile lokal anesteziklere duyarlılığı olan hastalarda RİVA uygulanmamalıdır (1, 19).
4
Teknik
Tüm diğer rejyonel anestezi metodlarında olduğu gibi, hastanın açlık süresini tamamlamış olması gerekir. Premedikasyon uygulamasında kullanılacak ilaç, hastanın anksiyetesini gidermek için sedasyon amacıyla kullanılabilir (1, 4). Operasyon uygulanacak ekstremitede venöz kanülasyon gerçekleştirilir. Bunun için seçilecek ven distalde ve operasyon bölgesine yakın olmalıdır. Bulunamadığı taktirde ön kolda, hatta antekubital fossadaki venler de kullanılabilir, ancak bu durumda anestezinin yer yer tutmadığı görülebilmektedir (4). Venöz kanülasyon, gerçekleştirilip, tespiti yapılır. Diğer bir ekstremiteden de başka bir venöz kanülasyon, intravenöz ilaç uygulamaları için hazır bulundurulur. Turnike humerus veya femur üzerine yerleştirilir (21). Ekstremitenin kanının boşaltılması ile daha etkin blok sağlanabileceğinden; turnikenin şişirilmesinden önce geleneksel olarak bir “Esmarch” bandaj, ekstremitenin distalinden proksimaline doğru sıkıca sarılır. “Esmarch” bandajın sarılmasının ağrılı olabileceği durumlarda ise basitçe ekstremite yukarı kaldırılır ve bu dönemde 20-30 sn. brakiyal veya femoral arterin üzerine bası yapılabilir. Bu şekilde venöz sistemden kan direne olurken arteriyel dolum da kısmen önlenmiş olur. Yerleştirilmiş olan turnike sistolik arter basıncının üzerinde bir basınca (oklüzyon basıncı) kadar şişirilir (1, 22). Bu basınç değeri geleneksel olarak sistolik arter basıncının 100 mmHg üzeri veya üst ekstremitede en az 250 mmHg ve alt ekstremitede 300 mmHg veya sistolik arter basıncının iki katı olacak şekilde seçilmektedir (4, 21). Turnike şişirildikten sonra “Esmarch” bandaj çıkarılıp, turnike şişirilmiş halde iken hazır bulunan venöz kanül vasıtasıyla lokal anestezik ajan üst ekstremitede 40 - 50 ml. ve alt ekstremitede 80-100 ml. hacimde, yavaş olarak, boşaltılmış venöz sistem içine enjekte edilir. Analjezi lokal anesteziğin etki süresiyle bağlantılı olarak genelde 10 dakika içinde oluşur. Cerrahi analjezi ve anestezi sağlandıktan sonra operasyon gerçekleştirilir. Cerrahinin bitimini takiben turnikenin açılıp dolaşımın tekrar sağlanması aşamasına gelinir (1). Turnike, tekniğine uygun metotla, lokal anesteziğin ani dolaşıma karışıp toksik etki oluşturmamasına dikkat edilerek indirilir. Bier orijinal makalesinde lokal anesteziğin toksik sistemik düzeylere ulaşmasını engellemek amacıyla aralıklı turnike indirilmesini önermektedir (23). Turnikenin daha planlı “siklik” aralıklı teknikle aşağıdaki gibi indirilmesi de önerilmektedir (24, 25): 5
1. Turnike basıncının sıfıra kadar indirilmesi ve tekrar hızlı şişirilmesi. 2. İlk 1 dk. sonra, ikinci kez 10 saniyelik bir süre için, basınç sıfır olacak şekilde indirilmesi ve tekrar şişirilmesi. 3.Ayrıca 2 dk.sonra, 30 saniyelik süre için turnike basıncı sıfır olacak şekilde kafın indirilmesi ve tekrar şişirilmesi. 4. Ve 3 dk.sonra, turnike basıncı sıfır olacak şekilde turnikenin indirilmesi.
Turnikenin indirilmesini takiben normal duyular hızla geri döner. Lokal anesteziğin sistemik dolaşıma karışmasına bağlı olarak gelişebilecek yan etkilerinin gözlenmesinin ardından işlem tamamlanmış olur (4).
1873’te Esmarch, “Esmarch” bandajını ve 1904’ te Cushing pnömotik turnikeyi kullanmıslardır. RİVA için olduğu kadar cerrahide kansız ameliyat sahası sağlamak amacıyla da turnike kullanılır. Bu şekilde kan kaybı önlenmiş ayrıca anatomik yapıların daha rahat görülmesi sağlanmış olur (4). “Esmarch” kullanılan ilk turnikedir. Lastik bant şeklindeki turnike ekstremite üzerine bir çok kereler dolandırılarak distalden proksimale doğru sarılır. Esmarch turnikenin birincil dezavantajı oluşturulan yüksek basınçlardır. 1000 mmHg üzerine çıkabilen yüksek basınçlar gözlenmiştir (4). Ayrıca, cilt üzerinde bandajın döndürülerek sarılması sırasında cilt travmaya maruz kalabilir. Genelde “Esmarch” bandajın bu dezavantajları göz önüne alınarak, tek başına turnike amaçlı kullanılması terk edilmiş olup sadece ekstremiteyi boşaltmak amacıyla kullanıma devam edilmektedir (4, 26). Pnömotik turnike ile ekstremiteye uygulanan basınç manometre vasıtasıyla görülebilmekte ve çok yüksek basınçlara çıkılması bu şekilde önlenebilmektedir (4). Çift kaflı pnömotik turnike kullanımı, turnike ağrısı açısından EMLA krem veya turnike altına halka şeklinde uygulanan subkutan sinir bloğundan daha etkilidir (24). 6
Turnike Basıncı Turnike kullanılmasındaki amaç, kansız bir cerrahi saha sağlamak veya lokal anesteziğin sistemik dolaşıma katılımını engellemek olduğundan kaf basıncının arteryel ve venöz kan kaçağını önleyecek kadar yüksek olması gerekir. Uygulanacak basınç, arteryel kan geçisini önleyecek ve hemostasisi bozmayacak en düşük değerde olmalıdır. Bu basınç değerine oklüzyon basıncı denilmektedir. Oklüzyon basıncının ölçümünde kan akımının durması, arteriyel nabzın palpe edilememesi, pulse oksimetre veya Doppler kullanımı ile teyit edilebilir (24-26). Hemostasisi sağlayacak minimum turnike basıncı çeşitli faktörlere dayanır:
1- Ekstremite boyutu: Uyluk üzerinde koldakinden daha yüksek basınçlara ihtiyaç duyulur. Çünkü, alttan geçen arterleri komprese edecek cilt dokusu daha fazladır (1, 4). 2- Kaf tipi ve kaf genişliği: Kafın genişliği arttıkça kanın akımını engellemek için gerekli olan kaf basıncı azalır. Geniş kaf ile doku kompresyonunun iletilmesi daha iyi sağlanır. Özellikle alt ekstremite için 7 cm’lik kaflar tercih edilmelidir (4, 27). 3- Periferik vasküler durum: Yüksek kaf basınçları özellikle hipertansif ve elastikiyeti bozulmuş kalsifiye damarları olan hastalarda gerekli olabilir (26). 4- İntraoperatif sistolik kan basınç aralığı: Labil kan basıncına sahip hastalarda sistolik kan basıncının yükseldiği dönemler için daha yüksek kaf basınçları gerekebilir. Kol için bazal sistolik basıncının üzerine ilave 50-75 mmHg, bacakta 75-100 mmHg’lık turnike basıncının arttırılması yeterli olabilmektedir (26- 28). Turnike Zamanı Bir ekstremiteye RİVA uygulanabilmesi için gerekli olan iskemik turnikenin minimum ve maksimum kullanım sürelerinden söz edilir. Minimum süre: RİVA’da turnike kullanımında 15-25 dakikalık minimum süre önerilmektedir (24). Burada amaç sistemik toksisiteyi engellemektir. İskemik kolda %0.5’lik lidokainden 2.5-3 mg/kg kullanımını takiben 5.dakikada turnike açıldıktan sonra 4-6 μgr/ml venöz lidokain düzeyleri elde edilmiştir (25). Halbuki, 3 mg/kg dozda lidokain uygulamasını takiben 45 dk. sonra turnike açıldığında "peak" plazma lidokain düzeyleri 1.5 μg/ml düzeylerinde bulunmuştur (1).
7
Maksimum süre: Turnike iskemisi ve sinir kompresyonu açısından henüz anlaşmaya varılmış kesin değer yoktur. Literatürde uygulanan maksimum güvenli turnike süresi 1-3 saat arasında olmakla beraber, genelde üst ekstremitede 1.5-2 saat arasında uygulanır (17, 29). İskemik bölgede histolojik değişiklikler 1 saatin üzerinde turnike uygulanması sonrasında oluşmakta ancak kas dejenerasyonu ve hücre nekrozu 2-3 saatten sonra başlamaktadır (18). Turnike kullanımında en güvenli zaman uygulamanın en kısa tutulduğu zamandır. Turnike uygulamasının kontraendike olduğu durumlar (1, 26): • Periferik vasküler hastalıklar (Reynoud hastalığı) • Ciddi yaralanmış / travmatize ekstremite • Periferik nöropati veya santral sinir sistemi bozukluğu • İlgili ekstremitede ciddi enfeksiyon • İlgili ekstremitede derin ven trombozu • İlgili ekstremitede enfeksiyon, artroz/ aktif artrit bulunması • İlgili ekstremitede cilt problemleri • A-V fistül • Yeterli ekipmanın bulunmaması • Orak hücreli anemi
Volüm yüklenmesi: Ekstremitedeki kanın boşaltılması sırasında periferik sirkülasyondan santral dolaşıma kanın ototransfüzyonu ile gerçekleşir (26). Bradford 1969 yılında yaptığı çalışmasında tek bir bacağın kanının boşaltılmasını takiben turnike uygulandığında; santral venöz basınç’ta (SVP) 9,7 cm H 2 O’ luk, artış görülürken, 2 bacağa turnike uygulandığında SVP ‘deki ortalama artış 14,5 H 2 O ’ya ulaşmakta olduğu, yine aynı çalışmada her iki bacakta kanın boşaltılmasını takiben santral sirkülasyonda 700-800 ml. artış olduğunu saptamışlardır (30).
Pulmoner emboli: Özellikle immobilize hastalarda gelişebilir. Postoperatif dönemde yeni oluşan kalp blokları ve kardiyovasküler kollaps ile pulmoner emboli tanısı akla gelir. Transözofajiyel ekokardiografi ile tanı konulabilir (31).
8 Cilt travması: Turnikenin düzgün yerleştirilmemesine veya turnike altındaki desteğin yeterli olmamasına bağlı ciltte basınç travması ile abrasyon, ekimoz ve ödem gelişebilir (26). Turnike başarısızlığı: Yetersiz turnike basıncı, kalsifiye sıkıştırılamayan arterler; kanın yetersiz boşaltılması ve turnikenin sızdırması nedeniyle turnike yeterli hemostaz yapamaz (26). Metabolik ve Kan gazı değişiklikleri: İskemik turnike altındaki bölgede hipoksi, hiperkapni, asidoz, hiperkalemi ve laktikasidemi izlenmektedir. Bu değişiklikler hafiftir ve tolere edilebilir (26, 32) Turnike ağrısı: Turnike kullanılmasının sık karşılaşılan bir komplikasyonudur ve nedeni halen anlaşılamamıştır. Şiddetli, künt, sızı tarzında, turnike bölgesinde veya kafın hemen distalinde, ekstremitede yeterli anestezi düzeyine rağmen gelişebilen ağrıdır. Birçok teoriler mevcut olmasına rağmen etiyolojisi ve ağrı duyusunun nöronal iletimi belirsizdir. Turnike ağrısının; turnike genişliği, şişme basıncı ve turnikenin sağ veya sol ekstremitede olması veya turnike süresinin ağrının yoğunluğu ile bağlantısı gösterilememiştir. Turnikenin indirilmesinden sonra ekstremitenin reperfüzyonu ile bağlantılı olarak farklı bir ağrı da görülür. Bu duyu hastalar tarafından yoğun, vibratuar karakterde, karıncalanma şeklinde tarif edilmekte ve kimi zaman turnike indirilmeden hemen önceki ağrıdan daha yoğun olabilmektedir (33, 34). Crews, ağrının oluşmasında sinir gövdesine olan doğrudan iskemik etkiyi veya anaerobik metabolizmanın lokal ürünlerine bağlı major arterlerin duysal innervasyonunu etkilemesini suçlamıştır (35). Turnike hipertansiyonu: Genelde olguların % 11-66’sında görülür. Turnike ağrısı ile analog olarak asağı yukarı 30-60 dk.da görülür. Etiyolojisi bilinmemektedir. Genel anestezi altında daha sık görülür (24, 26).
Yüklə 0,52 Mb. Dostları ilə paylaş:
|