Texnologiyalari kafedrasi «hayot faoliyati xavfsizligi»

.
 
TASDIQLAYMAN 
______________________ 
korxona rahbari 
“______” 
___________ 2020yil 
 
DALOLATNOMA № _____ 
 
 
Ishlab chiqarishdagi baxtsiz hodisalarni va xodimlar salomatligining boshqa 
xil zararlanishini tekshirish to‘g‘risida
1.
Korxona nomi ________________________________________________ 
1.1.
Korxonaning manzili ___________________________________________ 
(viloyat, shahar, tuman, ko‘cha, uy)
1.2.
Mulkchilik shakli ______________________________________________ 
(davlat aktsiyadorlik, xususiy va x.)
1.3.
Baxtsiz hodisa yuz bergan joy ____________________________________ 
(bo‘linma, sex)
2.
Vazirlik, korporasiya, uyushma, konsern ____________________________ 
3.
Xodimni yo‘llagan korxona ______________________________________ 
(nomi, manzili, vazirlik)
__________________________________________________________________ 
(korporasiya, uyushma, konsern) 
4.
Jabrlanuvchining familiyasi, ismi, otasining ismi ______________________ 
__________________________________________________________________ 
5.
Jinsi, erkak, ayol (tagiga chizilsin) 
6.
Yoshi (to‘liq, yillar soni ko‘rsatilsin) ______________________________ 
7.
Kasbi lavozimi ________________________________________________ 
7.1.
Gazarazryadi, klassi ___________________________________________ 

---

57 
8.
Baxtsiz hodisa yuz berganda bajarilayotgan ish bo‘yicha ish staji _________ 
9.
Mehnat xavfsizligi bo‘yicha yo‘riqnoma o‘qitish: 
9.1.
Kirish yo‘riqnomasi (sana) _______________________________________ 
9.2.
Mehnat xavfsizligi bo‘yicha o‘qitish (sana) __________________________ 
9.3.
Birlamchi (davriy) yo‘riqnoma (sana) ______________________________ 
9.4.
O‘ta xavfli ishlar uchun bo‘limlarni tekshirish (sana) __________________ 
9.5.
Ishga kirayotganda va davriy tibbiy ko‘rikdan o‘tganligi _______________ 
10.
Baxtsiz hodisa yuz bergan sana va vaqt _____________________________ 
(yil, kun, oy) 
__________________________________________________________________ 
(ish boshlashdagi to‘liq soatlar soni) 
11.
Baxtsiz hodisa holati ____________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
11.1. Baxtsiz hodisa sabablari __________________________________________ 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________ 
11.2. Jarohat yetkazilishiga sabab bo‘lgan asbob-uskuna 
_____________________________ 
11.3. Jabrlanuvchining hushyorligi (alkogol yoki narkotik ta’siridaligi) 
__________________________________________________________________ 
(tibbiy xulosaga binoan) 
11.4. Tashxis 
_______________________________________________________________ 
(dastlabki, oxirgi) 
12.
Baxtsiz hodisa sabablarini bartaraf etish tadbirlari: 
t/r Tadbirlar nomi 
Bajarish 
muddati 
Bajaruvchi
Bajarilishi 
haqidagi belgi 
13.
Mehnat to‘g‘risidagi qonunchilik, mehnatni muhofaza qilish qoidalari va 
me’yorlari buzilishiga yo‘l qo‘ygan shaxslar 
__________________________________________________________________ 
(F.I.O, lavozimi korxona nomi) 
__________________________________________________________________ 
(ular tomonidan buzilgan qonunlar, qoidalar va me’yoriy hujjatlarning moddalari, 
bandlari) 
14.
Baxtsiz hodisa guvohlari _________________________________________ 
Dalolatnoma tuzildi __________________________________________________ 
(yil, kun, oy)

---

58 
Komissiya raisi _____________________________________________________ 
(F.I.O. imzo) 
Komissiya a’zolari ___________________________________________________ 
(F.I.O. imzo) 
Komissiya a’zolari ___________________________________________________ 
(F.I.O. imzo) 
Komissiya a’zolari ___________________________________________________ 
(F.I.O. imzo) 
Komissiya a’zolari ___________________________________________________ 
(F.I.O. imzo)