Tibbiyot institutlari talabalari uchun

18-Rasm- Eshitish joylari va qopqoqlarning ko’krak qafasiga bo’lgan proeksiyasi.
Yurak tonlari.
Tonlar - yurak sikli davrida hosil bo’ladigan har xil tovushlar yig’indisining fenomeni. Odatda 2 ta ton eshitiladi, lekin 20 % sog’lom odamlarda 3 va 4 tonlar ehsitiladi.
Patologiyada tonlar hususiyati o’zgaradi.
1 – ton sistolik, sistola boshida eshitiladi. Bir necha komponentlardan hosil bo’ladi. Qopqoq komponenti sistola boshida 2 –ton ikki tabaqali va uch tabaqali qopqoqlar yopilishi natijasida hosil bo’ladi. Sistola boshida yurak qonni tomirlarga otayotgan vaqtda qorincha devoriuning izometrik qisqarishi vaqtida uning tebranishi -muskul komponenti. Qonni haydash vaqtida aorta va o’pka arteriyasi devorining tebranishi -tomir komponenti. Bo’lmachalar sistolasining ohirida, uning devorini tebranishi- bo’lmacha komponenti. 1 – ton hamma eshitiladigan nuqtalarda eshitiladi. Uni boholash joyi – yurak cho’qqisi va Botkin nuqtasi. Uni baholash usuli 2 – ton bilan taqqoslash.

1. 
   ton: a) uzoq pauzadan keyin vujudga keladi;
   

3. 
   Yurak uchida yahshi eshitiladi va uzoq davom etadi.
   

v) Yurak uchi turtkisi bilan mos keladi.
Qisqa pauzadan keyin 2- ton eshitiladi. 2- ton aorta va o’pka arteriyalari qopqoqlarining sistola ohirida yopilishi natijasida vujudga keladi.
Mexanik va elektrik sistolalar bor, ular bir biriga mos kelmaydi. 3- ton 20% sog’lom odamlarda, ammo ko’pincha bemorlarda eshitiladi.
Fizologik 3 – ton diastola qorinchalarining tez qon bilan to’lishi natijasida, ularning devori tebranishidan hosil bo’ladi. Odatda qon aylanish giperkinetik bo’lgan bolalar va o’smirlarda kuzatiladi. 3- ton diastola boshida 2- tondan 0,12 sek. o’tgandan so’ng eshitiladi. Topologik 3-ton 3-fazali ritmni hosil qiladi. U tonusini yo’qotgan qorincha muskullarining tez bo’shashishi natijasida vujudga keladi.
Bu ‘’ yurakni yordam so’rab qichqirishi’’ yoki ot dupuri deyiladi.
4- ton fizologik bo’lishi mumkin, u diastola vaqtida 1- tondan oldin hosil bo’ladi. (presistolik ton). Bu diastola ohirida bo’lmacha devorining qisqarishi. Me’yorida faqat bolalarda uchraydi. Katta odamlarda esa u hamma vaqt patologik bo’ladi. U qorincha tonusini yo’qotganda, gipertrofiyaga uchragan chap bo’lmcha devorchasining qisqarishi natijasidir.Bu presistolik ot dupuri deyiladi. Auskultasiya jarayonida qarsillash tovushini ham eshitish mumkin. Bu tovush sistola vaqtida eshitiladi, yuqori tonga ega, qisqa vaqt eshitiladi, mobil (doimiy emas). Uni membranali fonendoskopda eshitish yahshi. Tonlar kuchayishi va susayishi mumkin.

1. 
   tonning o’zgarishi ekstrakardial va kardial sabablarga bog’liq.
   

1. 
   Ekstrakardial sabablari: tonning kuchayishi paralitik ko’krak qafasida, o’pka to’qimasida havoning kamayishida kuzatiladi. Tonning susayishi bo’chkasimon ko’krak qafasida, ko’krak qafasi qalin bo’lganda, o’pka emfizemasida, perikard bo’shlig’ida suyuqlik bo’lganda’
   
2. 
   Kardial sabablar: yurak muskuli jarohatlanganda, tonusi tushib ketganda (miokardit, kardioskleroz v. h.) yurak qopqoqlari buzilganda, qopqoqlar harakati susayganda, bo’lmacha bo’shlig’ida bosimni ko’tarilishi tezligi susayganda, qorincha bo’shlig’ida bosimni ko’tarilish tezligi susayganda. Bu mitral va uch tabaqali qopqoq etishmovchiligida kuzatiladi
   

1. 
   tonning kuchayishi taxikardiyada, intoksikasiyada, miokard gipertrofiyasida kuzatiladi. Ko’pincha mitral stenozda uchraydi. 1- ton yurakning to’liq ko’ndalang blokadasida uchrashi mumkin.
   

(pushkali ton).

2. 
   tonning o’zgarishi: susayishi: aorta qopqoqlari emirilganda, chap qorinchada bosim oshganda, aortal nuqsonlarda.
   

O’pka arteriyasida yuqoridagi sabablar bo’lganda 2- ton susayadi.

2. 
   tonning kuchayishi (aksenti) aorta va o’pka arteriyasi qopqoqlarini taqqoslash bilan baholanadi. Me’yorida ular o’rtasida farq bo’lmaydi. Aksent bo’lgan ton ancha kuchayadi.
   

Katta odamlarda aorta 2- ton aksenti uning qopqoqlari qattiqlashganda, katta qon aylanish sistemasida bosim oshganda (gipertoniya kasalligi, zahmli aortit). O’pka arteriyasining 2- ton aksenti kichik qon aylanish sistemasida bosim oshganida (mitral stenozda), o’pka emfizemasida, pnevmofibrozda,ko’krak qafasi deformasiyasida kuzatiladi.
Tonlarning parchalanishi va ikkiga bo’linishi.
Ton ikkiga bo’linganida 1- ta ton qisqa-qisqa 2-ta bo’lib eshitiladi. Fiziologik ikkiga bo’linish yoshlarda nafas olish jarayonida va jismoniy yuklamada eshitiladi va u doimiy emas. Patologik holatlarda 1- tonning 2 ga bo’linishi mitral va 3 tabaqali qopqoqlarning bir vaqtda yopilmasligi sababli kelib chiqadi. U Gis tutami oyoqchalarining birortasi blikadasida kuzatiladi. O’pka arteriyasida 2- tonning bo’linishi kichik qon aylanish doirasida bosimni oshishi sababli vujudga keladi (masalan, mitral stenozda).
Yurak shovqinlari.
Yurak shovqinlari – tovush fenomeni bo’lib, tonlar o’rtasida ya’ni pauza vaqtida eshitiladi. Sog’lom odamda shovqin yo’q, yoki funksional shovqinlar eshitiladi. Shovqinlar tomirlarda yoki yurak kameralarida laminar qon oqishining o’zgarishi natijasida paydo bo’ladi. Tomirlarda qon aylanishi amaliy shovqinsiz, lekin tomirlar toraysa yoki kengaysa u erda aylanma harakat paydo bo’lib shovqinni keltirib chiqaradi.
Shovqinlar sistolik va diastolikka bo’linadi va ular sistola va diastola vaqtida eshitiladi . Ular regurgitasiya sababli, ya’ni qonni qisman orqaga qaytarish natijasida yuzaga keladi. Bu shovqinlar mitral qopqoq va boshqa qopqoqlar etishmovchiligida vujudga keladi. Bundan tashqari stenozli shovqinlar, yani qonni haydash vaqtidagi shovqinlar ham hosil bo’lishi mumkin. Shovqinni kelib chiqish jarayonini aniqlash uchun uning maksimal eshitish sohasini bilish kerak. Masalan, agar shovqin yurak uchida yahshi eshitilsa u mitral qopqoqlar shikastlanishidan dalolat beradi.
Kuchi jihatdan shovqinlar kuchli dag’al, o’rtacha va sust bo’ladi.
Davomiyligi bo’yicha – qisqa, davomli, pansistolik shovqinlar ajratiladi. Tembri va h. k. Bundan tashqari shovqinlar kuchayib boruvchi, va susayib boruvchiga ajratiladi.
Shovqinlarning tarqalishi faqat yurakning qopqoqlari nuqsonida yuzaga keladi: Shovqin qon orqali, yoki yurak muskullari orqali ular qisqaragnda tarqaladi yoki o’tkaziladi. Eshitgan vaqtda shovqinni o’tkazilishi bemorning vaziyatiga bog’liq. (masalan, diastolik shovqin vertikal holatda, sistolik shovqin esa gorizontal holatda yahshi eshitiladi). Yurak qopqoqlari me’yorida bo’lganda shovqin funksional deyiladi (masalan, bolalarda, asteniklarda, tireotoksikoz kasallarda, kamqonlikda va h.k.).
Patologik yurak shovqinlari yurak muskuli shikastlanganda ham bo’ladi (masalan, yurak kameralarining miogen dilyatasiyasi).
Qopqoqlar disfunksiyasida ham shovqinlar bo’lishi mumkin (masalan, mitral qopqoq prolapsi, qopqoq bo’lmachaga egilib kiradi va sistolik qirsillash hosil qiladi). Prolaps patologik holat hisoblanmaydi, lekin vaqt o’tishi bilan u qopqoq nuqsoniga transformatsiyalanishi mumkin.
Organik shovqinlarning funksional shovqinlardan farqi:

• 
  Organik shovqin ham sistolik ham diastolik bo’ladi, funksional faqat sistolik.
  
• 
  Organik shovqinlar dag’al yoki o’rtacha kuchda, funksional mayin va sust.
  
• 
  Organik shovqinlar o’tkaziladi – funksional o’tkazilmaydi.
  
• 
  Organik shovqinlar hamma nuqtalarda eshitiladi.
  

Funksional asosan yurak uchida eshitialdi.
Perikard ishqalanish shovqini.
Perikard suyuqlik kamayganda uning varaqalarini ishqalashidan paydo bo’ladi. Perikard ishqalanish shovqini mayin, lokal (yurakning mutloq bo’g’iqlik sohasida) ikki fazali, oldinga egilganda va fonendoskop bilan qattiqroq ko’krak qafasiga bosganda kichrayuvchi, doimiy bo’lmagan, ‘’qorni g’ijirlashini’’ eslatuvchi shovqin.
Plevro – perikardial shovqinlar.
Yallig’lanish o’tkazilgandan keyin plevra bilan perikardning yopishib qolishiga bog’liq. To’shning chap qirrasida eshitiladi, nafas olish bilan bog’liq, nafasni ushlab turganda yahshi eshitilmaydi.

Arteriya va venalarni eshitish.

Uyqu va o’mrov osti arteriyasi eshitiladi.
Odatda – 1ta ton eshitiladi: birinchi – sistola vaqtida tomir devorining taranglanishi, ikkinchi ton – qopqoqlar devorining yopilishi bilan bog’liq.
Aorta qopqog’i etishmovchiligida tomirda ikkinchi ton bo’lmaydi, chunki qopqoq yopilishi davri bo’lmaydi, son arteriyasida esa Traube shovqin eshitiladi Venalarda tonlar eshitilmaydi, balki g’o’ng’illovchi tovushlar eshitilishi mumkin.
Yurak-qon tomirlar tizimini asbobiy tekshirish usullari.
Elektrokardiografiya asoslari .
Elektrokardiogramma – bu yurakning integral elektr faolligini o’zgarishini grafik tasviri. EKG ning standart ulanishlarini ko’irshdan oldin yurakning o’tkazuvchi sistemasi tuzilishi va funksiyasini eslash joiz.
Yurakning quydagi asosiy funksiyalari ajratiladi:

• 
  Avtomatizm – yurak qo’zg’alish chiziqlaridan impuls ishlab chiqarish qobiliyati. Me’yorida sinus tuguni eng ko’p avtomatizm hususiyatiga ega.
  
• 
  O’tkazuvchanlik – miokardning impuls hosil bo’lish joyidan muskul qisqarish joyigacha o’tkazish qobiliyati.
  
• 
  Qo’zg’aluvchanlik – impuls ta’sirida yurakning qo’zg’alish qobiliyati. Qo’zg’alish vaqtida elektr toki hosil bo’ladi, va u galvonometr yordamida EKG sifatida yozib olinadi.
  
• 
  Qisqarish – impuls ta’sirida yurakni qisqarib nasos vazifasini ta’minlash qobiliyati.
  
• 
  Refrakterlik – qo’zg’algan miokard hujayralarini qo’shimcha impulsga yangitdan faolik bilan javob bermasligi. U mutloq (yurak hech qanday ta’sirotga javob bermaydi) va nisbiy (kuchli tasirotga javob beradi) ga bo’linadi.
  

Yurak o’tkazuvchi tizimning tuzilishi va vazifasi.
1nchi tartibli avtomatizm markazi (yoki 1-tartibli ritmni boshlovchi sinus tuguni, Kis-flak tuguni) kovok venalar quyilish joyida o’ng bo’lmachada joylashgan. BU hujayra tuzilmasi 3-5 mm bo’lib impuls ishlab chqarish qobiliyatiga ega. Asosiy mexanizmi kalsiy ionlari konsentratsiyasini o’zgarishi hisoblanadi.
Me’yorida sinus tuguni 1 daqiqada 60-80 impuls ishlab chiqaradi. Hosil bo’lgan impuls miokardga o’tkaziladi (oldin o’ng so’ngra chap bo’lmachaga) va 2- tartibli tugungacha boradi, u atrio-ventrikulyar tugun (yoki Ashoff –Tovar tuguni) deyiladi. Me’yorida u impuls hosil qilmaydi, lekin sinus tuguni ishlamasa, u holda AV tugun 1 daqiqada 40-60 impuls ishlab chiqara boshlaydi. Impuls AV tugundan o’tib gis dastasiga etib boradi va undan o’ta boshlaydi, u qorinchalararo to’siqda joylashgan. Gis dastasidan o’ng oyoqcha ajralib chiqib o’ng qorincha miokardiga impuls etkazib beradi, va chap oyoqcha chap qorinchaga impuls etkazib beradi. Gis dastasi hujayralari ham impuls ishlab chiqarish hususiyatiga ega va u 1 daqiqada 15-25 impuls ishlab chiqaradi. U 3- tartibli avtomatizm markazi hisoblanadi. Dasta oyoqchalari ohirgi shohchalar – Purkin’e tolalarini hosil qilib u har bir miofibrillardan o’tadi.Tolalar ham avtomatizm hususiyatiga ega (1-daqiqada 10-20 impuls). EKG ni o’zgarishdan oldin elektr maydoni tushunchasiga ega bo’lish kerak. Elektr maydoni – bu bo’shliqda elektr kuchi tasiri kuzatiladi. Elektr maydoni 2 ta bir hil kattalikdagi, lekin 2 xil belgili qarama – qarshi zaryadga (dipol) ega. Elektr dipoli potensiallar ayirmasini hosil qiladi.
Potensiallar ayirmasi tashqi zanjirda tok manbai bo’lib elektr harakat kuchi deb ataladi. (EHK)
EHK dipoli vektori to’g’ri bo’lib ikta qutbni birlashtiradi va u + dan – ga yo’naladi. Nol chizig’i qutblar o’rtasida bo’ladi. Yurak qo’zg’algan vaqtda ham unda elektr maydoni hosil bo’ladi.
EHK yo’nalish va kattalik hususiyatiga, ya’ni vektor kattalik hisoblanadi. EKG asoschilaridan biri V.Eyntxoven yurakni elektr tokining nuqtali manbai hisoblangan va u o’ng va chap qo’l, chap oyoqlar hosil qilgan uchburchakning markazida joylashgan. Elektr maydonining har hil nuqtalarda potensiallar kattaligini o’lchash uchun galvanometr qo’llaniladi. EHK musbat va manfiy qutblarga ulangan 2 ta elektrod yordamida o’lchanadi. Faol (different) elektrod musbat qutbga, nofaol (indefferent) elektrod manfiy qutbga ulanadi. Faol elektrod potensiali qo’yilgan nuqtada o’lchaydi. Galvonametrni tuzilishi shundayki, agar faol elektrodga musbat zaryad qaragan bo’lsa, u holda egri chiziq izoliniyadan yuqorida yoziladi, yoki musbat tish deyiladi.
Agar faol elektrodga manfiy zaryad qaragan bo’lsa egri chiziq izoliniyadan pastda yoziladi yoki manfiy tish deyiladi.
EKG ning elektrofiziologik asosi.
Miokard hujayralari biopotensilalar ishlab chiqaradi, chunki hujayra mahsuloti bilan hujayra tashqarisidagi muhit o’rtasida murakkab boielektrik jarayonlar vujudga keladi.
Bular quydagi jarayonlar natijasida yuzaga keladi:

• 
  hujayradan tashqari muhitga asosan Na+ ionlari joylashgan.
  
• 
  Hujayra ichkarisida esa – K+ ionlari. Tinch holatda hujayra membranasi Na+ionlari uchun yopiq va K+ionlari uchun esa qisman ochiq. Membrananing tashqi yuzasi musbat zaryadga ega, ichki manfiy. Ular orasidagi potensiallar ayirmasi – bu tinchlik toki. Hujayra qo’zg’alganda membrananing o’tkazuvchanligi har hil ionlar uchun o’zgaradi. Na+ionlar uchun ichiga o’tkazuvchanlik oshadi, natijada membrananing qutiblanishi o’zgaradi. Bu jarayon depolyarizasiya deyiladi. So’ngra uzoq vaqt repolyarizasiya, ya’ni tinchlik potensialining tiklanishi boshlanadi.
  

Repolyarizasiya fazalari:

• 
  ionlarning tez bo’linishi (hujayra ichiga tez manfiy hlor ionlari kiradi).
  
• 
  Hujayraga asta-sekin Na+ va kalsiyni kirishi va K+ ni chiqishi
  
• 
  Ohirgi potensiallar ionlarining tez bo’linishi hisobiga inaktivatsiyalanadi.
  
• 
  Mahsus ferment sistemasi faolligi hisobiga stablizasiya bo’ladi.
  

EKG ni standart ulanishlari.
Quyidagi standart ulanishlar farqlanadi: Uchta standart ulanish bor (Eyntxoven bo’yicha).
I – ulanish – o’ng qo’l – chap qo’l; yurakning oldingi yuasini EHK ni aks ettiradi.
II – ulanish o’ng qo’l – chap oyoq, qo’shilgan.
III – ulanish chap qo’l – chap oyoq, yurakni chap qirrasini orqa yuzasini EHK ni aks ettiradi. Qo’l oyoqlardan ulanish. (goldberger bo’yicha) indeffernt elektrod (o) manfiy qutibga ulanadi, different musbatga (o’ng qo’l, chap qo’l, chap oyoq). Ular AVR, AVF, AVZ deb belgilanadi:
AVR – faol elektrod o’ng qo’ldan olinadi, qo’shma EHK ni aks ettiradi; AVZ yon devori ko’rsatiladi: AVF – miokardning orqa devorini ko’rsatiladi. Yurak faoliyatiga ancha chuqur ta’rif berish uchun ko’krak ulanishlari taklif etilgan.
Ko’krak ulanishlari (Vilson (1946) bo’yicha).
Bular bir qutbli ulanish. Oyoq-qo’llardan olinib birlashtirilgan elektrod indefferent hisoblanadi. Faol elektrod ko’krak qafasining xar xil nuqtalariga qo’yiladi. Birinchi nuqta (V,), 4 qovirg’a oralig’i toshning o’ng qirrasi,

2. 
   - nuqta 4- qovurg’a oralig’i to’shning chap qirrasi.
   

3. 
   Nuqta 2 va 4 nuqtalar oi’rtasida.
   
4. 
   Nuqta yurak uchida 5 qovurg’a oralig’i.
   
5. 
   Nuqta oldingi va 6 nuqta o’rta qo’ltiq osti chiziqlarida 5- qovurg’a oralig’i. Bu chap ulanishlar V5,6 chap qorinchaning yon devorini aks ettiradi. Bundan tashqari Neb bo’yicha va qizilo’ngach ulanishlari bor.
   

EKG ni yozish usuli.
Elektrokardiografda 4 ta elektrod bor, ularni o’ng qo’lga (qizil), chap qo’lga (sariq), chap oyoqqa (yashil), o’ng oyoqqa (qora) va yana oq elektrod ko’krak qafasiga ulanadi. EKG millivoltda aniqlanadi. EKG ni yozish terligi 25,50 mm\sek. 1mm ni davomliligi 0,02 sek ga teng.
Me’yoridagi EKG.