Toraks Cerrahisinde Anestezi

Pulmoner Arter Kateterizasyonu

Pulmoner arter (PA) kateteri sık olarak modifiye Seldinger tekniği ile sağ internal juguler ven yoluyla yerleştirilir. Eksternal juguler ven veya subklavyen ven yoluyla yerleştirilmesi sık olarak hasta lateral dekübitüs pozisyonuna döndürüldüğünde kateterin obstrüksiyonuna neden olur. Pulmoner arter ruptürü, PA kateterizasyonunun en ciddi komplikasyonyonudur. Risk faktörleri arasında hipotermi, pulmoner hipertansiyon, antikoagülasyon, ileri yaş ve kadın cinsiyet yer alır. Pulmoner arter perforasyonu, hemoptizi ile kendini gösterir. Kardiyak ve pulmoner hastalığı bulunanlarda tek akciğer ventilasyonu sırasında PA kateterinden elde edilen verilerin yanlış yorumlanması da bir risktir. Uygulanan ventilasyon tekniği, PA kateterinin ucunun bulunduğu yer, ventirküler komplianstaki değişiklikler veya ventriküllerin birbirini etkilemesi, verilerin yanlış yorumlanmasına neden olabilir. PA kateter kullanımı sınırlayan en önemli faktörlerden birisi de pulmoner kapiller wedge basıncın (PCWP) sol ventrikül diyastol sonu volümünü iyi yansıttığı düşüncesidir. PCWP’nin bu amaçla kullanımı, ventrikül diyastol sonu volümü ile basıncı arasında doğrudan bir ilişki olduğunu farz eder. Ancak, cerrahi sırasında ventrikül kompliansındaki değişiklikler bu basınç-volüm ilişkisini etkiler. Miyokard iskemisi, şok, sağ ventrikül yüklenmesi veya perikardiyal efüzyon nedeniyle ventrikül kompliansı azalabilir. Akut hastalarda sol ventrikül (LV) diyastol sonu volümü ile PCWP arasında kötü bir korelasyon olduğu pek çok araştırmacı tarafından gösterilmiştir. PEEP uygulanan hastalarda bu korelasyon daha da bozulur. PCWP yorumlanırken sağ ve sol ventriküller arasındaki etkileşimin etkisi de dikkate alınmalıdır.

Pulmoner kan akımının önemli bir kısmı sağ alt loba olduğundan PA kateterinin ucu genellikle sağ alt loba yönlenir. Tek akciğer ventilasyonu uygulanan bir sol torakotomide kateterin ucu dependan akciğerde olacağından hemodinamik ölümler doğru sonuç verir. Buna karşılık, tek akciğer ventilasyonu uygulanan bir sağ torakotomide kateterin ucu nondependan akciğerde olacaktır. Sağ torakotomilerde PA katereinin ucunun sağ akciğerin 1. veya 2. zonunda olması hemodinamik ölçümlerin yanlış olmasına neden olacaktır. Aynı çalışmacılar, sol torakotomilere kıyasla sağ torakotomilerdeki hemodinamik ölçümleri ve elde edilen atım hacmi indeksi ve oksijen sunumu sonuçlarının değerinin düşük olduğunu göstermişlerdir.²⁸ Bu nedenle kollabe olan nondependan akciğere yönlenmiş bir PA kateterinden elde edilen sonuçların dikkatle yorumlanması gerektiği unutulmamalıdır.

SvO₂ ölçebilen bir PA kateteri de bulunmaktadır. SvO₂’deki bir azalma dört mekanzima ile oluşabilir: (1) SaO₂ azalması, (2) kardiyak outputta azalma, (3) oksijen tüketiminde artma, (4) hemoglobin konsantrasyonunda azalma. SvO₂, global doku oksijen alımı ve tüketiminini yansıtır, bu nedenle Fick formülü üzerinden kardiyak output ile doğrudan bağlantılıdır. SvO₂, Tek akciğer ventilasyonu uygulanan olgularda da ölçülmüş ve başlıca SaO₂ değişikliklerine bağımlı olduğu gösterilmiştir.