Toraks Cerrahisinde Anestezi



Yüklə 462.53 Kb.
səhifə1/9
tarix16.12.2016
ölçüsü462.53 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
Toraks Cerrahisinde Anestezi

(Barash, Paul G., Cullen, Bruce F., Stoelting, Robert K.Clinical Anesthesia, 5th Edition )



Çeviri: Prof.Dr.Tayfun Güler



Anahtar noktalar



Operasyon ve anestezi başlatılmadan önce, hastanın planlanan akciğer rezeksiyonunu tolere edip edemeyeceği tespit edilmelidir.



Hastanın etkili bir şekilde öksürebilmesi için tidal volümün en az üç katı kadar bir vital kapasite gerekli olduğundan preoperatif değerlendirme kritik önem taşır.



Sigara içimi; havayolu iritabilitesini arttırır, mukosilier transportu azaltır, sekresyonları arttırır. Ayrıca zorlu vital kapasite (FVC) ve zorlu ekspiryum volümünü de azaltır (FEF)25-75%, bu nedenle postoperatif pulmoner komplikasyon oranında artışa neden olur.



Lobektomi veya pnömonektomi çift lümenli tüp kullanılarak iki akciğerin birbirinden ayrıması için relatif endikasyon oluşturur.



Çift lümenli endotrakeal tüpün pozisyonun doğruluğunu kontrol etmek için pediatrik fleksibl fiberoptik bronkoskop kullanımı önerilmektedir.



Tek akciğer ventilasyonu sırasında dependan akciğer PaCO2 35 ± 3 mmHg düzeyinde tutacak bir dakika ventilasyon hacmi ve plato havayolu basıncını 25 cmH2O’un altında tutacak şekilde ventile edilmelidir.



Tek akciğer ventilasyonu sırasında anestezik seçiminde anesteziğin oksijenasyon ve pulmoner hipoksik vazokonstriksiyon (HPV) üzerine etkisi dikkate alınmalıdır.



Tek akciğer ventilasyonu gereksinimi video-eşliğindeki torakoskopik cerrahide akciğer retraksiyonu sağlanamayacağından açık torakotomiye kıyasla daha fazladır.



Toraks anestezisinde yüksek frekanslı pozitif basınçlı ventilasyon (HFPPV) uygulamasının potansiyel avantajları düşük tidal volüm inspiryum basınçları ile minimal havayolu, akciğer dokusu ve mediasten hareketine yol açarak cerraha hareketsiz bir akciğer sağlamasıdır.



Miyastenia Gravis, volenter kaslarda istirahat ile düzelen bir zayıflık ve yorgunluk ile giden kronik bir nöromusküler sistem hastalığıdır.



Yetersiz postoperatif ağrının dezavantajları, postoperatif atelektazi, toraks kafesinin inspiryumda genişleme sınırlılığı ve hasta konforunun olmamasıdır.



Kanserin neden olduğu mortalitenin önemli bir kısmından sorumlu olan akciğer kanseri vakalarının giderek artış göstermesi nedeniyle nonkardiyak toraks cerrahisi vakalarında da giderek bir artış olmaktadır.1 Amerikan Kanser Derneği’ne göre ABD.de 2004 yılında 160,440 hasta akciğer kanserinden kaybedilmiştir ve bu rakam kansere bağlı ölümlerin %28’ini oluşturmaktadır.2,3 (Fig. 29-1). Bu rakam tüm dünyada 1995 yılı için 600,000 ölüme denk gelmektedir. Dünyada kanser sıklığı bir azalma göstermekle beraber akciğer kanseri sıklığı kadınlarda en sık ölüme neden olan kanserlerin başında gelmeyi sürdürmektedir.

Anestezi bakımındaki gelişmeler de nonkardiyak torasik cerrahi uygulanan hasta sayısının artmasına neden olmuştur.



ŞEKİL 29-1. Kansere bağlı mortalitede akciğer kanseri önde gelen ilk nedendir. (Jemal A, Tiwari RC, Murray T et al: Cancer statistics. CA Cancer J Clin 54:8, 2004.)

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Majör cerrahinin herhangi bir tipinde olduğu gibi hastanın rutin değerlendirilmesine ek olarak toraks cerrahisi uygulanacak hastalarda pulmoner hastalığın ciddiyeti ve kardiyovasküler tutulumun miktarı da araştırılmalıdır. Operasyon ve anestezi başlatılmadan önce, hastanın planlanan akciğer rezeksiyonunu tolere edip edemeyeceği tespit edilmelidir.

Öykü

Dispne. Hastanın ventilasyon gereksinimini karşılama kapasitesi yeterli olmadığında dispne oluşur. Dispne; düz zeminde yürüme, merdiven tırmanma, günlük aktiviteleri yapabilme gibi fiziksel aktivitelerin yapılabilirliği ile derecelendirilebilir. Ciddi eksersiz dispnesi ventilatuar rezervin anlamlı ölçüde azalması, 1. saniyedeki zorlu ekspiryum volümünün (FEV1) 1,500 ml.nin altına düşmesi ve postoperatif ventilatuar destek gereksinimi anlamına gelir.

Öksürük. Birbirini izleyen 2 yıl süresince bir yıl içinde 3 ay süreyle yineleyen prodüktif bir öksürük varlığı kronik bronşit açısından incelenmeyi gerektirir.

Öksürük dolaylı olarak havayolu iritabilitesini arttırır. Prodüktif bir öksürüğün miktarı, rengi ve kıvamı da değerlendirilmelidir. Bir enfeksiyonu dışlamak için kültür örneği alınmalı, preoperatif antibiyotik tedavisine gereksinim olup olmadığı ortaya konulmalıdır. Kanlı balgam veya hemoptizi atakları, solunum yollarını tutan (ana bronşlar vb.) bir tümör olasılığı yönünden endobronşiyal intübasyonu engelleyecek bir durum olarak anestezist için bir uyarıcı olmalıdır.



Sigara öyküsü. Sigara içimi kronik akciğer hastalığı ve malignansi olasılığını ve postoperatif pulmoner komplikasyon sıklığını arttırır. Toplam içilen paket sayısı ile respiratuar gaz akımı ve kapanma kapasitesi arasında ölçülebilen bir ilişki bulunmaktadır ki bu değişiklikler postoperatif ateleketazi ve arteryel hipoksemi açısından hastayı risk grubuna sokar.

Eksersiz toleransı. Üç ya da daha fazla kat emrdiven çı9kabilen bir hastada risk daha az, iki kat bile çıkamayan bir hastada ise risk büyüktür.6 En iyi değerlendirme hastanın yaşam kalitesine yönelik öyküsünün alınması ile olur.7 Nispeten sağlıklı, eksersiz toleransı olan bir hastanın ileri tetkiklere gereksinim duymayacağı kabul edilebilir.

Akut akciğer hasarlanması için risk faktörleri. Bazı durumlarda toraks cerrahisi postoperatif dönemde akut akciğer hasarlanamsına neden olabilir. Bu anlamda perioperatif risk faktörleri alkol alışkanlığı ve pnömonektomidir. Yüksek ventilasyon volümleri ve aşırı sıvı replasmanı da iintraoperatif risk faktörlerindendir.8

Fizik Muayene

Bu hastaların fizik muayeneleri aşağıdaki sorulara yönlenmelidir.



Solunum paterni

Siyanoz ve çomak parmak varlığı, solunum paterni ve solunum seslerinin tipi kayıt edilmelidir.



Siyanoz. Periferik siyanoz (parmaklar, ayak parmakları veya kulakta) dolaşımın kötü olmasına bağlı siyanozdan (akrosiyanoz) ayırt edilmelidir. Santal siyanoz (yanak mukozasında) genellikle arteryel hipoksemiye bağlıdır. Eğer siyanoz varsa, arteryel hemoglobin oksijen satürasyonu %80 veya altındadır ki bu da respiratuar rezervin kısıtlı olduğunu gösterir.

Çomaklaşma. Sıklıkla kronik akciğer hastalığı, malignansiler veya sağdan sola şant ile birlikte giden doğumsal kalp hastalıklarında görülmektedir.

Solunum hızı ve paterni. Normal bir cümlenin soluk almaksızın okunamaması o hastanın ciddi dispnesi olduğunun bir göstergesidir. İnspiratuar paradoks (göğüs dışarı hareket ederken abdomenin hareket etmesi) de diyafragma yorgunluğu ve respiratuar fonksiyon yetersizliğinin bir göstergesidir. Hasta; paroksismal retraksiyon, hiperinflasyona bağlı diyafragma hareketinde kısıtlılık, frenik sinir tutulumu, hemotoraks, plevral efüzyon veya pnöomotoraksa bağlı göğüs hareketlerindeki asimetri yönünden gözlenmelidir. Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarının ayırt edilmesinde solunum hızı ve paterni önemlidir. Sabit bir dakika ventilasyonu için, havayolundaki rezistansa karşı çalışan akciğerlerde solunum yavaş ve derindir. Elastik rezistansın azaldığı olgularda ise solunum hızlı ve yüzeyeldir (pulmoner enfarkt veya pulmoner fibrozis)

Solunum sesleri. Islak sesler (raller) genellikle havayollarındaki aşırı sıvının sonucudur ve sekresyon birikimi ve ödemi gösterir. Kuru sesler ise (vizing vb) bronşlar içinden geçen yüksek hızlı havanın sonucudur ve havayolu obstrüksiyonunun göstergesidir. Uzaktan gelen sesler ise amfizem veya büllere bağlı olabilir.

Trakea orta hatta olmalıdır. Trakea deviasyonu aralarında mediastinal kitleler de olmak üzere pek çok nedene bağlı olabilir ve zor intübasyon yönünden anestezisi alarme etmelidir.



Kardiyovasküler Sistemin Değerlendirilmesi

Toraks cerrahisi uygulanacak hastaların değerlendirilmesindeki önemli faktörlerden birisi de pulmoner vasküler yatak alanında oluşacak olan azalma nedeniyle pulmoner vasküler rezistansın artacak olmasıdır. Pulmoner dolaşım düşük basınçlı ve yüksek komplianslı bir sistem olduğundan normalde az kanlanan damarların kan akımındaki artış ile bu değişikliğin üstesinden gelebilir. Bu özellik, pulmoner arter basıncında bir artış oluşmasını engeller. Kronik obstrüktif pulmoner hastalıklarda ise pulmoner kapiller yataktaki mevcut distansiyon, kan akımında oluşacak bir artışın tolere edilmesini önleyebilir (azalmış komplians). Bu durum pulmoner hipertansiyon ile sonuçlanır ve ikinci kalp sesinin çiftleşmesi, pulmoner komponentinin belirginleşmesi, sağ ventrikül ve atriyla hipertrofi ile klinik olarak belirti verir.

Pulmoner vasküler rezistans artışı pek çok yönden anestezi yönetiminde önemlidir. Asidoz, sepsis, hipoksi ve pozitif ekspiryum sonu basınç (PEEP) uygulaması gibi durumlar pulmoner vasküler rezistansı arttıracağı ve sağ ventrikül yetersizliğine neden olabilir.

İskemik veya valvüler kalp hastalıklarında sol kalp fonskiyonu da ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.



Elektrokardiyogram

KOAH olan hastalar, EKG’de sağ atriyal ve ventriküler hipertrofi ya da yüklenmesi bulguları gösterebilirler. Bu belirtiler: akciğer hiperinflasyonuna bağlı olarak düşük voltajlı QRS kompleksleri, prekordiyal derivasyonlarda r dalgasında progresyonunda kötüleşme şeklindedir. Standart II. Derivasyonda genişlemiş bir p dalgası (“p pulmonale“) sağ atriyal hipertrofi için bir bulgudur. Sağ ventrikül hipertrofisinin EKG bulguları ise V1’de R/S oranının 1’in üzerinde olmasıdır (R dalgası amplitüdünün S dalgasınınkinden büyük olması gibi).



Göğüs Grafisi

KOAH hastalarında genellikle hiperinflasyon ve vasküler işaretlerde artış görülür. Bronşitte akciğer çizgileri belirgin iken amfizemde; özellikle ciddi olgularda büllerin daha çok olduğu bazallerde olmak üzere bu çizgiler silinmiştir. Hiperinflasyon, anteroposterior göğüs çapını arttırır ve lateral göğüs grafisinde retrosternal hava mesafesinin artması (> 2 cm) ile birlikte olabilir.

Akciğerdeki lezyonun yeri; posteroanterior ve lateral göğüs grfileri ile değerlednirilmelidir. Trakeal veya mediastinal şifte ek olarak mediastinel bir kitle aynı zamanda ventilasyonun güçleşmesi, diseksiyonda zorluk ve kanama, çift lümenli tüp yerleştirilmesinde güçlük (ana bronşun deviasyonuna bağlı olarak) veya bronşiyal obstrükisyona bağlı lop kollapsına da neden olabileceğinden dikkatle değerlendirilmelidir. Kompüterize tomografi ile tümörün hacmi ve lokalizasyonu hakkında göğüs grafisinden daha net sonuçlar elde ediebileceğinden yararlı bir tetkik olabilir.

Arteryel Kan Gazları Analizi

KOAH hastalarında kan gazı analizinde sık görülen bir bulgu hipoventilasyona bağlı olarak gelişen CO2 retansiyonudur. Kronik bronşitli hastalar siyanotik, hiperkarbik, hipoksemik ve genellikle aşırı kiloludurlar. Bir kronik respiratuar yetersizlik tablosundadırlar ve CO2’e ventilatuar yanıtları azalmıştır.Bu hastalarda yüksek PaCO2 düzeyleri serebrospinal sıvıdaki bikarbonat düzeyinin artmasına, medüller kemoreseptörlerin daha yüksek CO2 düzeylerine alışmasına ve CO2’e duyarlılığın azalmasına neden olur. Bu tip hastalarda hipoksik dürtünün azalmasına bağlı olarak yüksek oksijen konsantrasyonları kullanılması hipoventilasyona neden olabilir. Amfizemli hastlar ise tipik olark ince yapılı, dispneik ve pembe renklidir, kan gazları ise normaldir. Normal PaCO2 düzeylerini sürdürebilmek için dakika ventilasyon hacimlerini arttırmışlardır ki bu durum da artmış solunum işi ve dispnelerini izah eder. Preoperatif PaO2 değerleri ile intraoperatif dönemdeki PaO2 değerleri arasında bir korelasyon gözlenebilir, ancak iki akciğerin ventile edildiği dönemdeki PaO2 değeri ile korelasyon daha yüksektir.9



Pulmoner Fonksiyon Testleri ve Akciğer Rezeksiyonuna Toleransın Değerlendirilmesi

Akciğer rezeksiyonu planlanan bir hastada pulmoner fonksiyon testlerinin uygulanmasının üç ana amacı vardır. Bunlardan ilki hastanın postoperatif morbidite ve mortalite yönünden riskte olup olmadığının ayırt edilmesidir. Akciğer kanseri nedeniyle uygulanan toraks cerrahisinde spesifik soru; “Hastanın pulmoner hasarlanma oluşturmadan emniyetle çıkarılabilecek akciğer dokusu miktarı nedir?” sorusudur. Bu soruya alınan yanıt, tedavi edilmeyen akciğer kanserli hastaların 1 yıllık ortalama yaşam şansı ile tartılmalıdır.

Ikinci amaç, kısa veya uzun süreli postoperatif solunum desteğine gereksinim duyacak hastaların ayırt edilmesidir. Üçüncü amaç ise bronkodilatör kullanımının havayolu obstrüksiyonu üzerine etkilerinin değerlendirilmesidir.

Anestezi ve Cerrahinin Akciğer Volümleri Üzerine Etkileri

Anestezi ve postoperatif medikasyon, akciğer volümleri ve ventilasyon paterni üzerinde değişikliklere neden olabilirler. Bir ekstremite cerrahisinde olmamasına karşın abdominal cerrahiden sonra total akciğer kapasitesi (TLC) azalmaktadır.

Cerrahiden sonraki 1-2 gün içinde vital kapasite %25-50 oranında azalır ve genellikle 1-2 hafta içinde normale döner. Residüel volüm (RV) %13 oranında artar, ekspiratuar rezerv volüm ise alt abdomen cerrahisinden sonra % 25 azalırken üst abdomen cerrahisi ve toraks cerrahisinden sonra % 60 oranında azalır. Tidal volümdeki azalma 24 içinde % 20 kadardır ve 2 hafta sonra normale döner. Ufak havayollarının kapanmasına bağlı olarak fonksiyonel residüel kapasite (FRC) ve pulmoner kompliansta % 20 oranında azalma olur. Akciğer rezeksiyonu uygulanacak pek çok hasta sigara içicisidir ve bir miktar KOAH hastasıdırlar. Bu nedenle beklenen postoperatif komplikasyonun ciddiyeti çıkarılacak akciğer dokusunun miktarı (lobektomi veya pnömektomi) ve preoperatif akciğer hastalığının ciddiyeti ile doğrudan ilişkilidir.



Spirometri

Bir spirometre kullanılarak hasta yatağında zorlu vital kapasite (FVC), 1.sn.deki zorlu ekspiryum volümü (FEV1)ve pik inspiratuar akım miktarı ölçülebilir. Ölçüm sonuçlarının volüm-zaman ya da akım-volüm halkası şeklinde kaydı da mümkün olabilir. Etkili bir öksürük için VT’ün en azından üç katı oranında vital kapasite gerekmektedir. Beklenenin %50 altında veya 2 lt’nin altında olması yüksek risk göstergesidir.10 Anormal preoperatif vital kapasite, postoperatif ölümlerin %30-40’ı izah etmektedir. Anormal vital kapasitesi olan bir hastanın postoperatif komplikasyon gelişme olasılığı % 33, posoperatif mortalite olasılığı ise %10’dur. FEV1 havayolu obstrüksiyonu ile doğrudan ilişkili bir göstergedir. Geçmişte 70 kg.lık bir erkek hastada 800 ml’nin altındaki bir FEV1 değeri akciğer rezeksiyonu için kontrendikasyon olarak kabul edilirdi. Buna karşın torakoskopik cerrahi ve postoperatif ağrı tedavisindeki gelişmeler sayesinde daha düşük akciğer volümlü hastalarda bile akciğer operasyonları başarı ile yapılabilmektedir. Bu ölçümler değerlendirilirken gerçek değerlerden ziyade beklenen yüzdenin değerlendirilmesi daha doğru olur. Bu ikincisi, hastanın yaşı ve büyüklüğünü de dikkate aldığınadn daha değerlidir. FEV1 değeri 1 lt.nin altında olan hastalarda mortalite %10, FEV1 değerinin 1 lt.nin altında olduğu olgularda ise %20-45 arasındadır.11

FEV1/FVC oranı da restriktif ve obstrüktif akciğer hastalıklarının ayırt edilmesinde önemli bir kriterdir. Hem FEV1 hem de FVC birlikte azaldığından restriktif hastalıklarda bu oran normaldir. Obstrüktif hastalıklarda ise FEV1 anlamlı derecede azaldığından bu oran da genellikle düşüktür.

Maksimum volenter ventilasyon (MMV) nonspesifik bir test olup hem restriksiyon hem de obstrüksiyonun bir göstergesidir. Morbiditenin öngörülmesindeki rolü sistematik olarak iyi değerlendirilmemiş olmakla birlikte beklenen değerin %50’sinin altında olması pulmoner rezeksiyon için yüksek risk olarak kabul edilmektedir. Residüel volümün total akciğer kapasitesine oranı (RV/TLC) %50’nin üzerinde olan olgularda pulmoner rezeksiyon genellikle yüksek riskli kabul edilmektedir. Mittman ve arkadaşları12, RV/TLC oranı %40’ın üzerinde olan hastaların mortalite oranının %30’un üzerinde olduğunu, RV/TLC oranı %40’ın altında olan hastalarda (normal değeri %20–25) ise mortalitenin %7 olduğunu göstermişlerdir. Preoperatf FEV1 değerini rezeksiyondan sonra geride kalması beklenen akciğer dokusu yüzdesi ile çarparak beklenen postoperatif (PPO) FEV1 değeri hesaplanabilir. PPO FEV1 değerinin %40’ın üzerinde olması riskin düşük, %30’un altında olması ise riskin yüksek olduğunu gösterir.13 Bu hastaların postoperatif ventilasyon gereksinimi gösterme olasılığı da yüksektir.



Akım-Volüm Halkaları

Akım-volüm halkaları temelde spirometre ile aynı bilgileri vermesine karşın spesifik akım hızlarında daha güvenilir ölçümlerdir (Şekil 29-2). Yüksek akciğer volümlerinde ekspiryum sırasında hava akımı hızının piki ve eğimi efora bağımlıdır fakat büyük havayollarının açık olduğunu gösterir. Düşük akciğer volümlerinde ise efordan bağımsız ekspiryum oluşur ve bu da ufak havayollarının rezistansını yansıtır ve en iyi şekilde FVC’nin ortasındaki (FEF25-75%) zorlu ekspiryum akımı (FEF) ile ölçülür.







ŞEKİL 29-2. Normal bir hastada akım – volüm eğrisi. 75, 50, ve 25 vital kapasitenin % 75, %50, ve %25’indeki akımı göstermektedir. RV, residüel volüm. (Goudsouzian N, Karamanian A: Physiology for the Anesthesiologist, 2nd ed. Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts, 1984.)

Genelde obstrüktif havayolu hastalığı (astma, bronşit, amfizem) olan hastalarda havayolu rezistansındaki artış ve FEV1’deki azalma nedeniyle FEV1/FVC oranı önemli ölçüde azalmıştır (Şekil 29-3). Pik ekspiratuar akım ve MMV de genellikle azalmıştır, RV’deki artışa ikincil olarak total akciğer kapasitesi de artış göstermiştir. Bu hastalarda akım-volüm halkasının efordan bağımsız olan bölümü içe doğru anlamlı ölçüde deprese olmuş, FVC%25-75’teki akım hızı da azalmıştır.





ŞEKİL 29-3. Akım-volüm halkalarının akciğer volümleri ile ilişkisi (1) normal bir kişide, (2) kronik obstrüktif akciğer hastasında (KOAH), (3) sabit bir obstrüksiyonu olan hastada (trakeal stenoz), ve (4) pulmoner fibrozisi olan bir hastada (restriktif defekt). KOAH’nda konkav ekspiratuar şekle, sabit obstrüksiyonu olan bir hastada ise inspiratuar körvün düzleşmiş olduğuna dikkat ediniz (Goudsouzian N, Karamanian A: Physiology for the Anesthesiologist, 2nd ed. Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts, 1984.)

Pulmoner fibrozis ve skolyoz gibi restriktif hastalığı olan hastalarda (şekil 29-3)nispeten normal bir FEV1 ve FVC’de azalma gözlenir. Havayolu rezistansı normal olduğundan FEV1/FVC oranı da normaldir. TLC anlamlı ölçüde azalmıştır, MVV ve FEF25-75% genellikle normaldir. Bu hastalarda akım-volüm halkaları normal eğimlidir, fakat akciğer volümleri ve pik akım hızları azalmıştır.

Bronkodilatör Tedavinin Anlamlılığı

Havayolu obstrüksiyonunun geri dönüşlülüğünü değerlendirebilmek için pulmoner fonksiyon testleri hem bronkodilatör tedavi öncesinde hem de sonrasında uygulanır. Bu uygulama, havayolu obstrüksiyonu ve hastanın efor kapasitesini değerlendirilmei için önemlidir. Bronkodilatör tedaviden sonra pik ekspiratuar akımda kontrol değerlerine göre oluşan bir artış, havayolu obstrüksiyonunun geri dönüşlü olduğunu (astım hastalarında sık olarak görüldüğü gibi) gösterir. Pulmoner fonksiyon testlerinde %15’lik bir düzelme, bronkodilatör tedaviye pozitif yanıt alındığını gösterir ve bu tedavinin cerrahiden önce başlatılması gerektiği anlamına gelir. KOAH’larında toplam prognoz, bronkodilatör tedaviden sonra elde edilen spirometrik fonksiyonun düzeyi ile ilişkilidir.




Tek Akciğer Fonksiyon Testleri

Tek akciğer fonksiyon testleri, akciğer rezeksiyonundan sonra kalan akciğer dokusunun fonksiyonunu tahmin etmeye yarar. İki akciğerin test edildiği çalışmalar, akciğer rezeksiyonundan sonra geri kalan akciğer dokusunun, dispne veya kor pulmonale oluşturmaksızın yeterli bir fonksiyon gösterebileceğinin tahmininde yetersiz kalabilir.




  1   2   3   4   5   6   7   8   9


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə