Transplantologiya 2016

Keywords: liver transplantation, fungal infections, antifungal therapy.

 

 

Fungal infection is a clinically significant problem in transplantation. 

The  development  of  fungal  infection  in  patients  undergoing  liver 

transplantation  is still  associated  with a poor  outcome, despite  a  number  of 

commercially available anti-fungal drugs. Thus, some authors have reported 

mortality rates from 30 to 77% among the cases of the invasive candidiasis 

development,  and  65-90%  among  aspergillosis  cases.  The  delay  in 

administering  an  antifungal  therapy  has  a negative  impact on the  outcomes 

[1-6].

 

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The optimal approach to prevention of the antifungal infection has not 

been  standardized  yet.  A  number  of  studies  demonstrated  the  isolation  of 

resistant  Candida  strains  in  patients  receiving  a  prevention  therapy  with 

fluconazole [7].

 

A  meta-analysis  of  published  studies  on  the  prevention  of  fungal 

infection has shown a decrease in the rates of undiagnosed fungal infection, 

but  the  overall  mortality  rates  and  the  need  to  administer  an  empirical 

therapy for suspected fungal infection  have not reduced [8]. Given the lack 

of  accurate  data  on  a  clinically  beneficial  effect  of  the  prevention,  its  high 

costs,  potential  toxicity,  and  the  risk  of  pathogen  resistance  development, 

many  transplant  centers  refrain  from  administering  a  universal  antifungal 

prevention therapy nowadays [9].

 

A  so-called  targeted  approach  is  the  most  commonly  used,  i.e.  when 

prevention therapy is administered in the patients of a high-risk group only.

 

We should note that the term "high risk patients" has not been defined 

anyway yet, and the transplant specialists are often guided by various sets of 

criteria for stratifying the patients with increased risks of fungal infection.

 

There are a great number of factors making the patients vulnerable to 

invasive  mycoses.  The  most  important  of  these  factors  include  liver  re-

transplantation,  a  fulminant  hepatic  failure  as  an  indication  to 

transplantation, an acute kidney injury in the postoperative period requiring 

the  use  of  dialysis  techniques,  relaparotomy  in  the  early  postoperative 

period,  a  massive  blood  loss  (requiring  more  than  20  units  of  blood 

components to be transfused for correction during surgery).

 

Other  factors  include  the  surgery  duration  for  more  than  12  hours,  a 

disseminated  (≥  2  loci)  superficial  colonization  with  Candida  spp.,  and 

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making  a  hepatico-jejunal  anastomosis  versus  a  choledocho-choledochal 

anastomosis [10-13].

 

The choice of antifungal drugs for targeted prophylaxis, their dosages, 

and the duration of prevention therapy course also remain controversial.

 

Fluconazole and different forms of amphotericin B  have been widely 

used  in  clinical  practice  for  targeted  prophylaxis.  Meanwhile,  the 

fluconazole-resistant  strains  of  Candida  krusei  and  Candida  glabrata  are 

identified  more  and  more  frequently.  One  should  remember  that  azoles 

influence 

the 

plasma 

levels 

of 

the 

most 

commonly 

used 

immunosuppressants: cyclosporine, tacrolimus, and everolimus.

 

The  duration  of  prevention  therapy  has  not  been  standardized  either, 

ranging from 5-7 days to 4 weeks or longer post-transplantation [14].