TüRKİYƏ cumhuriYYƏTİ MƏRMƏRƏ universiteti Əlyazması hüququnda

Qrafik 3. Ekstraksiya torq qrupunda qüvvət ölçü fərqləri; 

Qırmızı: kontrol qrupu, Mavi: təcrübə qrupu. 

 

 

---

      Bud  sümüyü  boynu  sınıqlarının  internal  fiksasiya  ilə  müalicəsi 

sonrası osteonekroz və bitişməmək kimi ağırlaşmalarına məqalələrdə 

geniş  yer  verilmişdir.  Bu  məqalələrdə  osteonekroz  və  bitişməmək 

kimi  ağırlaşmaların  sınığın  yerdəyişmə  dərəcəsi,  bud  sümüyü  başı 

qan  dövranının  pozulması,  reduksiyanın  uyğunluğu  və  fiksasiyanın 

sərtliyi  ilə  əlaqədar  olduğu  göstərilmişdir.  Bu  ağırlaşmaların  10%-

15%-nin cərrahın kontrolunda olmadığı bildirilmişdir.  

      Lu-Yao  və  əməkdaşlarının  106  məqalədən  ibarət  metaanaliz 

yazısında bud sümüyü boynu sınıqlarının 23%-37%-ində bitişməmə, 

11%-19%-ində isə osteonekroz olduğu bildirilmişdir. 

      Yerini  dəyişmiş  bud  sümüyü  boynu  sınığı  keçirmiş  yaşlı 

xəstələrdə 

internal 

fiksasiya 

sonrası  ağırlaşmaların  tez-tez 

rastlanması  cərrahların  əksəriyyətini  artroplastika  alternativinə 

yönəltmişdir.  Artroplastikanın  internal  fiksasiyaya  görə  üstün  və 

çatışmayan  cəhətləri  vardır.  Artroplastika  sonrasında  xəstə  erkən 

postoperativ  dönəmdə  qısa  müddətdə  ayağına  yük  verərək  mobilizə 

edilə  bilir.  Protez  cərrahiyyəsi  konsepti  ilk  dəfə    təklif  edilərkən  bu 

ən  üstün  cəhət  olaraq  qeyd  olunmuşdu.  Son  vaxtlarda  internal 

fiksasiya  ilə  müalicə  edilən    xəstələr  daha  aqressiv  mobilizasiya 

edildiyi  və  ən  azından  qismi  yük  verdirildiyi  üçün  bu  konsept  daha 

az  əhəmiyyət  daşımağa  başlamışdır.  Artroplastika  cərrahiyyəsi  bud 

sümüyü  boynu  sınıqlarında  görülən  bitişməmə  və  osteonekroz  kimi 

ağırlaşmaları  eliminasiya  etməkdədir.  Hal  hazırda  hələ  də  bud 

sümüyü  başının  qan  dövranını  tam  etibarlı  şəkilə  müəyyən  edən 

metod  yoxdur.  Gələcəkdə    avaskulyar  bud  sümüyü  başlarını 

preoperativ  müəyyən  edərək  artroplastika  və  ya  internal  fiksasiya 

cərrahiyyəsi  qərarı  verilə  biləcəyi  düşünülür.  Protez  cərrahiyyəsi 

internal  fiksasiyaya  görə  təkrari  əməliyyat  miqdarını  azaldır.  Bu 

ancaq  çox  yaşlı  xəstələr  üçün  qeyd  olunur,  çünkü  vaxt  keçdikcə 

protez  cərrahiyyəsinin  kumulyativ  reoperasiya  nisbəti  yüksəlir. 

Artroplastika sonrasında mexaniki və ya infeksiya kimi ağırlaşmalar 

olduqda təkrari əməliyyat çox mürəkkəb hal alır. Bud sümüyü boyun 

sınıqlarında internal fiksasiya tətbiq edilən xəstələrin üçdə ikisindən 

---

çoxunun  həyatlarının  sonuna  qədər  normal  funksiyalı  bud-çanaq 

oynağı  ilə  yaşadıqlarını  unutmamaq  lazımdır.  Artroplastika 

cərrahiyyəsi  internal  fiksasiyaya  nisbətən  böyük  əməliyyatdır.  Daha 

geniş  cərrahiyyə  və  qan  itikisi  çox  olan  proseduradır.  Bir  çox 

məqalələrdə  də  ölüm  nisbətini  artırdığı  göstərilmişdir.(S.Terry 

Canale MD: Campbell’s Operative Orthopaedics, 2007). 

      Bhandari  və  əməkdaşları  tərəfindən  dərc  edilən  bir  metaanaliz 

məqalədə 1162 bud sümüyü boynu sınığı keçirmiş xəstələrdə internal 

fiksasiya 

və 

artroplastika 

nəticələri 

müqayisə 

edilmişdir. 

Artroplastikanın  internal  fiksasiyaya  görə  təkrari  əməliyyatı 

azaltdığı,  bundan  başqa  isə  daha  çox  qan  itirilməsinə,  əməliyyatın 

uzun  sürməsinə,  yüksək  infeksiya  və  ölüm  nisbətinə  səbəb  olduğu 

bildirilmişdir.(Bhandari M, 2003). 

      Bud  sümüyü  boynu  sınıqlarının  internal  fiksasiya  ilə 

müalicəsində  mexaniki  stabilliyi  artırmaq  üçün  vint  və  ya  tellər  üç 

nöqtə  prinsipinə  uyğun  yerləşdirilməlidir.  Bu  üç  nöqtəyə  lateral 

korteks,  bud  sümüyü  kalkarı  və  bud  sümüyü  başı  daxildir.  Bu  üç 

nöqtə içində ən zəif yer kanselloz bud sümüyü başıdır. Bud sümüyü 

boyun sınığı keçirmiş xəstələrin çoxunda osteoparoz mövcuddur.  Bu 

səbəblə  bud  sümüyü  başındakı  kanselloz  sümük  daha  çox 

osteoparoza məruz qalacaqdır. İmplant miqrasiyasını və ikincili sınıq 

yerdəyişməsini azaltmaq üçün bud sümüyü başına daha güclü tutuna 

bilən  vint  və  digər  implantlar  inkişaf  etdirilməsi  üçün  böyük  səylər 

göstərilmişdir.(Eriksson  F,  2002).  Sınığın  stabilliyi  və  bitişməsi 

arasında  korrelyasiya  olduğu  müxtəlif  məqalələrdə  qeyd 

olunmuşdur.(Rehnberg L, 1989). 

       Vintin  bud  sümüyü  başına  tutunmasını  gücləndirmək  üçün  yiv 

ölçüləri  və  dizaynında  dəyişikliklər  edilmişdir.  Bud  sümüyü  boynu 

sınıqlarının fiksasiyasında əsas problemlərdən biri sümük keyfiyyəti 

olduğu 

üçün, 

metal 

implantın 

xüsusiyyətlərinin 

inkişaf 

etdirilməsindən  başqa  implant  ətrafındakı  sümük  keyfiyyətini  də 

artırmaq  lazımdır.  Metal  implantın  ətraf  toxumalara  tutunmasını 

---

gücləndirmək üçün PMMA və kalsium fosfat kimi sementlər istifadə 

edilmişdir. 

      Frederik  və  əməkdaşları  tərəfindən  dərc  edilən  boimexaniki 

təcrübədə AO, Olmed, Hansson, ucunda yiv ilə qarmağı olan hibrid 

vintlər  və  LIH  qarmaqlı  telin  sintetik  sümük  olan  poliuretanda 

PMMA  və  kalsium  fosfatla  gücləndirilərək  pull  out  və  ekstraksiya 

torq  qüvvətləri  müqayisə  edilmişdir.  Təcrübədə  üç  fərqli  sıxlıqda 

sintetik  sümük  istifadə  edilmişdir.  PMMA  ilə  gücləndirildikdə 

standart  metodlara  görə  hər  üç  sıxlıqda  pull  out  və  ekstraksiya  torq 

qüvvəti  ölçülmələrində  əhəmiyyətli  dərəcədə  yüksək  fərq  müəyyən 

edilmişdir.  Kalsium  fosfatla  edilən  gücləndirmələrdə  bu  fərq  daha 

çox  aşağı  sıxlıqlı  sintetik  sümüklərə  tətbiq  edildikdə  görülmüşdür. 

Kalsium  fosfatla  edilən  gücləndirmələr  vaxtı  LIH  qarmaqlı  tel  və 

hibrid  vintlərdə  hər  üç  sıxlıqda  qüvvət  ölçülmələrində  artma 

müşahidə edilmişdir. AO, Olmed və Hansson vintlərində isə orta və 

yüksək  sıxlıqdakı  sümüklərdə  qüvvət  ölçülmələrində  azalma  qeyd 

olunmuşdur.(Eriksson F, Mattsson P, Larsson S, 2002). 

      Mattson  və  əməkdaşları  tərəfindən  edilən  randomizə  klinik 

təcrübədə  yerini  dəyişmiş  bud  sümüyü  boynu  sınığlı  118  xəstəyə  2 

ədəd  Olmed  vintiylə  internal  fiksasiya  tətbiq  edilmişdir.  Bu 

xəstələrin  58-ində  kalsium  fosfatla  gücləndirmə  və  60  xəstədə  isə 

standart metodla fiksasiya edilmişdir. Gücləndirmə edilən qrupda 20 

xəstədə  və  kontrol  qrupunda  14  xəstədə  reduksiyanın  itirilməsi, 

bitişməmə və ya osteonekroz səbəbi ilə artroplastika əməliyyatı icra 

edilmişdir.  Qruplar  arasında  ağrı  və  əzələ  gücünün  azalması  ilə 

əlaqədar  əhəmiyyətli  fərq  tapılmamışdır.  Əməliyyat  sonrası  birinci 

həftədə  gücləndirilmiş  qrupda  gün  içindəki  fəaliyyətlər  daha  yaxşı 

olduğuna  baxmayaraq  növbəti  həftələrdə  hər  hansı  bir  fərq  qeyd 

olunmamışdır.  Gücləndirilmiş  qrup  daha  çox  təkrari  əməliyyata 

səbəb  olduğu  üçün  bu  metod  tövsiyə  edilməmişdir.(Mattsson  P, 

Larsson S, 2006). 

      Stankewich  və  əməkdaşları  tərəfindən  edilən  biomexaniki 

təcrübədə  16  cüt  meyid  bud  sümüyü  boynu  sınığı  modelində  7  mm 

---

kanallı vintlərlə fiksasiya edilmişdir. Kontrol və təcrübə qruplarında 

eyni  miqdarda  bud  sümüyü  başı  istifadə  edilmişdir.  Təcrübə 

qrupundakı  vintlər  kontrol  qrupundan  fərqli  olaraq  kasium  fosfatla 

gücləndirilmişdir.  Ardından  bud  sümüyü  başına  tam  yerdəyişmə  və 

fiksasiya  çatışmazlığı  əmələ  gələnə  qədər  şaqüli  vəziyyətdə 

10mm/dəq  sürətlə  yüklənmə  tətbiq  edilmişdir.    Təcrübə  qrupuna 

kontrol  qrupuna  nisbətən  əhəmiyyətli  dərəcədə  daha  çox  qüvvət 

tətbiq  etmək  lazım  gəlmişdir.(Stankewich  CJ,  Swiontkowski  MF, 

Tencer AF, Yetkinler DN, Poser RD, 1996). 

      Von  der  Linden  və  əməkdaşları  tərəfindən  edilən  biomexaniki 

təcrübədə  osteoparozlu  proksimal  bud  sümüyü  sınıqlarında  dinamik 

qalça  vinti  tətbiq  olunması  nəticəsində  görülə  bilən  cut  out-un 

qabağının  alınmasına  səy  göstərilmişdir.  Cut  out  görülmə  sıxlığı 

müxtəlif məqalələrdə 1.1%-6.3% arasında göstərilmişdir. Təcrübədə 

8  cüt  meyiddən  alınmış  50  mm-lik  osteoparozlu  bud  sümüyü 

proksimalı istifadə edilmişdir. Dinamik qalça vinti kontrol qrupunda 

standart metodlarla bud sümüyü proksimalına qoyulmuşdur. Təcrübə 

qrupundakı  vintlər  zəif  axıcı  PMMA  ilə  gücləndirilmişdir.  Bud 

sümüyü başlarına şaquli vəziyyətdə 2000 N qüvvət tətbiq edilərkən 

kontrol  qrupuna  daxil  olanların  hamısında,  təcrübə  qrupundakıların 

isə  ancaq  50%-ində  5  mm-dən  çox  yerdəyişmə  müəyyən 

edilmişdir.(Von der Linden P, Gisep A, Boner V, Windolf M, Appelt 

A, Auhm N, 2006). 

      Augat  və  əməkdaşları  tərəfindən  dərc  edilən  təcrübədə  bud 

sümüyü  burma  sınıqlarında  tətbiq  edilən  dinamik  qalça  vintinin 

ağırlaşması olan cut out nisbəti azaldılmağa çalışılıb. Bu təcrübədə 9 

cüt  meyid  bud  sümüyü  istifadə  edilib  və  dinamik  qalça  vinti 

modifikasiya edilib. Modifikasiya edilmiş qalça vintinin yivli qismi 

nazikləşdirilib  və  yivli  hissəsində  3  ədəd  2  mm  diametrində  kanala 

açılan dəlik yaradılmışdır. Sementin geri qaçmasının qabağını almaq 

üçün isə  yivli  qisimdən  proksimaldakı  hissə  genişləndirilib. Kontrol 

qrupunda  standart  dinamik  qalça  vinti,  təcrübə  qrupunda  isə 

müəlliflər  tərəfindən  dizayn  edilən  vint  istifadə  edilmişdir.  Təcrübə 

---

qrupunda  dizayn  edilən  vintin  kanalından  bud  sümüyü  başına  5  qr 

zəif  axıcı  PMMA  göndərilmişdir.  Bud  sümüyü  başına  şaquli 

vəziyyətdə  yük  tətbiq  edilərkən  gücləndirilən  qrupda  39%  daha  az 

yerdəyişmə  olduğu  qeyd  olunmuşdur.(Augat  P,  Rapp  S,  Claes  L, 

2002). 

      Təcrübəmizdə  48  ədəd  bud  sümüyü  başı  istifadə  edilmişdir. 

Bütün  bud  sümüyü  başları  bud  sümüyü  boyun  sınığı  keçirən 

xəstələrdən  alınmışdır.  Alınan  bud  sümüyü  başlarının  oynaq 

səthindən etibarən ən az 3 cm olmasına diqqət yetirilmişdir.  Yerini 

dəyişmiş  subkapital  sınıqların  bitişmə  ehtimalı  çox  az  olduğu  üçün 

bu  proseduranın  gələcəkdə  daha  çox  transservikal  sınıqlara  tətbiq 

edilə biləcəyi düşünüldü. 

      Bud sümüyü başlarının Q-KT vasitəsilə mineral sıxlıqları ölçüldü 

və  oxşar  iki  qrupa  bölündü.  Bəzi  məqalələrdə  meyiddən  alınan  bud 

sümüklərinin  sağ  və  sol  tərəfləri  müqayisə  edilmişdir.(Stankewich 

CJ,  1996;  Augat  P,  2002;  Von  der  Linden  P,  2006).  Bud  sümüyü 

başlarının  eyni  xəstədən  alınması  daha  uyğun  olardı,  amma  bu 

miqdarda  meyiddən  alınmış  bud  sümüyü  tapmaq  çox  çətinlik  təşkil 

edərdi.  Təcrübədə  istifadə  edilən  bud  sümüyü  başlarının  Q-KT 

vasitəsilə ölçülən SMS dərəcələri arasında əhəmiyyətli fərq olmadığı 

üçün  müqayisə  edilməsinə  bir  əngəl  görülmədi.  Bəzi  məqalələrdə 

hətta sintetik sümüklər istifadə edilmişdir. 

      Kontrol  qrupu  olaraq  7  mm  kanallı  vintlər  və  təcrübə  qrupu 

olaraq  isə  dizayn  etdiyimiz  7  mm  yivləri  üstünsə  dəlikləri  olan 

kanallı  vintlər  istifadə  edildi.  Kontrol  qrupunun  olması  təcrübənin 

əhəmiyyətini  artırdı.  Dizayn  etdiyimiz  vint  bir  çox  cəhəti  ilə  7  mm 

AO  kanallı  vintə  oxşamasına  baxmayaraq  sümüyə  tutunmasını 

gücləndirən  və  sementin  daha  asan  yayılmasına  şərait  yaradan 

dəyişikliklər  edildi.  Vintin  yivli  qismi  ətrafında  sementin  daha  asan 

yayılması üçün proksimaldan 7 mm başlayan yiv qismi distala tərəf 

tədricən  5.5  mm-yə  qədər  nazikləşdirildi.  Vintin  yiv  proksimalının 

geniş  olmasının  sementin  geri  qaçmasını  və  sınıq  xəttinə 

yayılmasının qarşısını alacağı düşünüldü. Yivli nahiyədə olan 6 ədəd 

---

2  mm  diametrində  olan  dəliklər  vint  kanalı  içindən  təzyiq  altında 

verilən sementin çıxış nöqtələri üçün edilmişdir. Oxşar xüsusiyyətləri 

olan dinamik qalça vinti Augat et al. tərəfindən dizayn edilmişdir. 

      Hər  qrup  öz  içində  üç  bərabər  qrupa  bölündü  və  hər  alt  qrupda 

səkkiz bud sümüyü başı istifadə edildi. Mineral sıxlıqları eyni və ya 

oxşar  başların  pull  out,  maksimum  ekstraksiya  torqu  və  cut  out 

nəticələri  müqayisə  edildi.  Vintin  sümükdən  boşalmasını  incələyən 

bu  üç  müxtəlif  mexanizma  eyni  anda  daha  əvvəl  heç  bir  təcrübədə 

araşdırılmamışdır. Hər alt qrupda səkkiz bud sümüyü başının olması 

təcrübə üçün kifayət etdi. 

       Müxtəlif  məqalələrdə  gücləndərmə  üçün  PMMA  və  kalsium 

fosfat  sement  materyalları  istifadə  edilmişdir.  PMMA  və  kalsium 

fosfatın  hər  birinin  özünə  xas  üstün  cəhətləri  var.    Kalsium  fosfat 

inyeksiya  edilə  bilən,  bioloji  uyğun,  eqzotermik  olmayan,  in  situ 

sərtləşən  xüsusiyyətlər  daşımaqdadır.  Digər  tətəfdən  kalsium  fosfat 

sümükdən  güclü  olsa  da  PMMA-ya  görə  daha  zəif  bir  materyaldır. 

Kalsium  fosfatın  kompressiv  gücü  55  Mpa  olduğu  halda  PMMA-ın 

isə ən az    90 Mpa olduğu bildirilmişdir.(Moore DC, 1997; Mattsson 

P,  2005).  Digər  tərəfdən  PMMA  sərtləşərkən  eqzotermik  reaksiya 

törədir.  Ətrafa  verilən  istiliyin  toxumalara  zərər  verərək  sınıq 

bitişməsinin  qabağını  alacağı  və  osteonekroz  riskini  artıra  biləcəyi 

qeyd olunmuşdur. Təcrübədə bud sümüyü başına vint kanalı içindən 

1 ml PMMA göndərildi. 20 dəqiqə ərzində PMMA sərtləşərkən bud 

sümüyü  səthindəki  istilik  ölçüldü.  Bud  sümüyü  başı  səthindəki 

hərarət  21.7ºC-dən  23ºC-yə  qədər  qalxaraq  ortalama  1.3ºC  artış 

müəyyən  edilmişdir.  Bu  dərəcədə  istiliyin  bud  sümüyü  başı 

osteonekrozu törədəcək səviyyədə olmadığı qənaətinə gəlindi.