Xirurgik kasalliklar
Yüklə 10,99 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Davolash. O’kir pankreatitni patogenetik davolash, ya’ni asosiy davo
tadbirlari patogenez kontseptsiyasiga muvofiq kelishi kerak. Ferment toksemiyaga qarshi kurashish uchun quyidagilardan foydalaniladi: 1) me’da suyuqligini aspiratsiya qilish va me’dani sodali sovuq eritma bilan yuvish (me’da suyuqligidagi xlorid kislota pankreatik sekretsiya stimulyatori hisoblanadi). Oddi sfinkteridagi spazmni yo’qotish uchun atropin yuborish, me’da osti bezi gipotermiyasi, 4-5 kungacha tsitostatiklar yuborish (5- ftoruratsil, ftorafur va boshqa pankreatik fermentlar ishlanishini to’xtatadi) bez 494
tashqi sekretor funktsiyasini pasaytiradi; 2) spazmolitiklar yuborib ishlab chiqarilgan fermentlarning normal evakuatsiyasini ta’minlash; 3) qon o’zaniga yoki qorin bo’shlig’iga tushgan fermentlarni yo’qotish; ko’krak limfatik yo’lini limfosorbtsiya bilan drenaj qilish, diurez stimulyatsiyasi; qorin bo’shlig’ini drenajlash; 4) fermentlarni proteazlar ingibitorlari bilan (kontrikal, gordoks, tsalol va boshqa) aktivsizlantirish. Og’riqni yo’qotish yoki kamaytirish uchun analgetiklar va spazmolitiklar (no-shpa, papaverin, platifillin) qo’llanilishi zarur. Peridural blokada (orqa miya peridural bo’shlig’ini anestetiklar yuborib kateterlash) yaxshi samara beradi. Suv-elektrolit muvozanatini (balansi) idora qilish, yurak faoliyatini normaga solish va toksikozni pasaytirish maqsadida 5-10% li glyukoza eritmalari, poliion eritmalar, poliglyukin, plazma, qo’llanilishi tayinlanadi. Kaliy preparatlari, yurak glikozidlari ko’rsatmalar bo’yicha tayinlanadi. Qonning reologik xususiyatlarini yaxshilash va tomir ichida qon ivishini profilaktika qilish uchun har 4 soatda reopoliglyukin va geparin (5000 TB) qo’llaniladi. Antiferment muolaja. Proteazalar ingibitorlari bilan davolash. 1953 yilda Frea o’tkir pankreatitni davolash uchun birinchi marta kallikrein inaktivatori – trasilolni qo’llagan. Hozirgi vaqtda boshqa ingibitorlar: kontrikal, gordoks, pantripin, iniprol, zimofen va boshqalar keng qo’llanilyapti. Ingibitorlar ko’p yil qo’llanilishiga qaramay, ularning ta’sir mexanizmi, fazalari, qo’shimcha ta’siri to’g’risida yagona fikr yo’q. Ko’p sonli tekshirishlarda proteazalarning ingibitorlari pankreonekrozda ro’y-rost terapevtik samara berishi, zarbali dozalari bilan qo’shma davolash esa pankreatogen toksemik asoratlardan o’limni birmuncha pasaytirishi aniqlangan. Preparatni oddiy usullarda (mushak orasiga va venaga) yuborish me’da osti bezida va qorin bo’shlig’ida antiferment preparatlarning yuqori
kontsentratsiyasini ta’minlay olmaydi. Bunga
preparatlarni qo’shma usulda: venaga, regionar – arteriyaga, qorin pardasi ichiga, qorin pardasi orqasiga yuborilganda muvaffaq bo’linadi. Proteaza ingibitorlarining yuqori mahaliy kontsentratsiyasi aktiv tripsinogenni bloklab
495
qo’yish, periatsinar bo’shliqda tripsinning aktivsizlanishi va proteoliz regionar jarayonlarini to’xtatib qo’yishni, kininogenez va fibrinolizni ta’minlaydi. Tsitostatiklar bilan davolash. Oqsil sinteziga atsinoz xujayralari bilan ta’sir qilib tsitostatiklar (5-ftoruratsil, ftorafur) me’da osti bezi ekzokrin funktsiyasini to’xtatish 70-yillarning II yarmida pankreonekrozda qo’llanilgan. 5-ftoruratsil 500 ml fiziologik eritmada suyultirilib, sutkasiga bir marta 2-3 kun mobaynida 250-300 mg dozada yuboriladi. Preparat qorin aortasiga selektiv yuborilganda davolash anchayin ta’sirchan bo’ladi. Kasallikning kechikkan muddatlarida tsitostatiklarning davolash ta’sirchanligi juda ozligini ta’kidlab o’tish zarur. Detoksikatsiya. Pankreatogen toksemiya kasallikning birinchi davrida rivojlanadi. Agar bu davrda detoksikatsiya o’tkazilmasa, bemor ahvoli jiddiylashadi, ingibitor to’siq mexanizmlar izdan chiqadi, mahalliy patologik jarayon buziladi va uning avj olishi mikrotsirkulyatsiya buzilishi va qon tomir ichida qon ivishi sindromi ta’siri ostida sodir bo’ladi. O’z vaqtida o’tkazilgan detoksikatsion muolajagina patologik jarayonning bundan keyingi rivojini to’xtatadi. Detoksikatsiyaning ta’sirchan usullaridan biri infuzion muolajani organizmni suyuqlik bilan to’yintirish (gemodilyutsiya) va diurezni kuchaytirish bilan qo’shib olib borishdan iborat. Gemodilyutsiya va kuchaytirilgan diurez printsiplari oddiy, hamma e’tirof qilgan tamoyildir. Diurez soatiga 25 ml dan pasayib ketganda kuchaytirilgan diurez tayinlanadi. Ko’krak limfatik yo’lini tashqariga drenaj qilish. O’tkir pankreatitni davolash uchun bu usulni qo’llanish patogenetik asoslangan. Pankreonekrozda jigar interstitsial bo’shliqlari shishishi va kompressiyasi, shuningdek mikrotsirkulyator buzilishlar sababli limfaga me’da osti bezi fermentlari va autoliz mahsulotlari ko’p o’ta boshlaydi, bunda uning toksinligi keskin ortadi. Limfaning toksikligi darajasi me’da osti bezi zararlanishining og’ir-engilligiga bog’liq. Limfaning tashqariga chiqarilish jarayonida, asosan dastlabki 2-3 sutka ichida uning toksikligi kamayadi. Bu davrda limfa bilan birga autoagressiv fermentlarning kattagina miqdori – lipaza va tripsin chiqariladi. Ayniqsa yog’li 496
nekrozda tashqi limfa drenaji ro’y-rost detoksikatsion natija beradi. Limfa bilan birga oqsillar, elektrolitlar yuqotilishi – limfa oqib ketishining salbiy tomoni hisoblanadi. So’nggi yillarda klinik amaliyotga aktiv detoksikatsiya usullari: limfosorbtsiya (R. Panchenko, 1982) va gemosorbtsiya (Yu.M. Lopuxin, 1975) jadallik bilan joriy qilindi. Sorbentlar bilan tozalangan limfa reinfuziyasi tashqi drenajlar usulining keyingi rivoji bo’lib hisoblanadi. Limfosorbtsiyaga amalda monelik qiladgan hollar yo’q, biroq uni qo’llanish limforeya yuqori bo’lganda yaxshi natija beradi. Pankreonekrozda gemosorbtsiya og’ir endotoksikozda, pankreatogen shok hodisalarida va jigar-buyrak etishmovchiligida rivojlanadigan intoksikatsion psixozlarda qo’llanilishi kerak. Og’ir pankreatik endotoksikozda plazmoferez o’tqazishda yuqori davo natijasi olingan (A.M. Sazonov, 1984). Bu usulda asbob-uskuna yordamida limfa suyuqligi xaydalib (1-1,5 l gacha) donor plazmasi va albumin bilan aralashtiriladi. Plazmoferezning davo ta’siri plazma bilan birga ekzogen va endogen toksinlarni chiqarishdan iborat. Tozalangan limfa organizmga qaytadan quyiladi. Laparoskopik drenajlash va qorin bo’shliq perfuziyasi. Pankreatogen peritonit jadal kechadi, tez oshib boradigan intoksikatsiya, parenximatoz a’zolar distrofiyasi, gemodinamikaning og’ir buzilishini keltirib chiqaradi. Peritonitga qarshi kurashning ta’sirchan chorasi ekssudatni aktiv chiqarish, qorin bo’shlig’iga antiferment preparatlar, antibiotiklar yuborish hisoblanadi. Shu maqsadda pankreonekrozni eng ta’sirchan va bezarar davolash usuli qorin bo’shlig’ini laparoskopik drenajlash, ayni vaqtda ekssudatni bartaraf etish va qorin bo’shlig’iga peritoneal dializ o’rnatish va qo’llash hisoblanadi. Pankreatogen peritonitni laparoskopiya usuli bilan davolash ikki bosqichdan – diagnostik va davolash bosqichidan iborat bo’ladi. Diagnostik bosqichda pankreatit turi, peritonitning bor yoki yo’qligi aniqlanadi. Gemorragik ekssudat, steatonekroz dog’lari va aseptik pankreatogen peritonit belgilari 497
ikkinchi bosqich – qorin bo’shlig’ini qorin ichi perfuziyasi yoki infuziyasi o’tqazish maqsadida drenajlash uchun asosiy ko’rsatma hisoblanadi. Arteriya ichi regionar infuzion muolaja (RIM). Bu usulni o’tkazishga asosiy ko’rsatma pankreonekroz kechishining avj olishi, peritonit va toksemik asoratlardir. RIM ni o’tkazish uchun ishlatiladigan preparatlar aralashmasining tarkibi: kontrikal – 60000 TB, geparin – 2000 TB, reopoliglyukin – 400 mg, nikotinat kislota – 20 ml, novokain – 2,5 g, izotonik natriy xlorid eritmasi yoki Ringer-Lokk eritmasi – 1000 ml umumiy hajmgacha. Buning uchun, kateter rentgentelevizion moslama nazorati ostida o’rnatiladi. RIM ning asosiy davo vazifasi proteoliz va kininogenez jarayonlarini to’xtatish, qon mikrotsirkulyatsiyasining lokal va sistem o’zgarishlarini davolash, shuningdek markaziy gemodinamika buzilishlarini bartaraf qilishdan iborat. Shunga ko’ra RIM pankreatogen shokni davolashda, pankreonekroz va fermentativ peritonit rivojlanishining oldini olishda asosiy usullardan biri hisoblanadi. Me’da osti bezining lokal gipotermiyasi. O’tkir pankreatitni davolash bo’yicha tadbirlar kompleksiga me’da osti bezini qorin devori, me’da, yo’g’on ichak orqali sovutish yo’li bilan gipotermiya holatini yuzaga keltiradilar. Bunda haroratni anchagina pasaytirish bez to’qimasida modda almashinuvi jarayonlarini susaytiradi, uning fermentativ funktsiyasini va proteolitik fermentlar aktivligini kamaytiradi. Bevosita lokal gipotermiyani operatsiyadan keyingi davrda me’da osti beziga operatsiya vaqtida kiritilgan maxsus zond yordamida bajariladi. Bezda asosiy operatsiya (rezektsiya, drenajlash, omentopeksiya, abdominizatsiya va b.) o’tkazilgandan keyin unga ikki bo’shliqli naycha bilan ulangan maxsus tayyorlangan lateks ballon qo’yiladi, uni chap qovurg’alar ostidagi kesma orqali tashqariga chiqariladi. Me’da osti bezini 2-4 soatdan kuniga 3 marta muntazam sovutiladi. Ko’pgina olimlar e’tibor bergan bu usulning afzalligi – me’da osti bezini umumiy yoki lokal gipotermiya holatini chaqirishdan iborat deb hisoblaydilar. 498
Biroq, ular gipotermiyani amalga oshirish uchun maxsus xirurgik operatsiya o’tqazishni tavsiya qilmaydilar. O’tkir pankreatitni xirurgik davolash. O’tkir pankreatit quyidagicha xirurgik davo qilinadi: 1) o’tkir pankreatit, uning destruktiv formalari; xoletsistit bilan birga uchraganda; 2) 36-48 soat mobaynida konservativ davolash naf bermaganda; 3) qorin bo’shlig’ini laparoskopik drenaj qilib bo’lmaydigan pankreatogen peritonitda; 4) o’tkir pankreatit asoratlarida; charvi xaltasi abstsessi, qorin pardasi orqasidagi kletchatka flegmonasida. O’tkir pankreatitning destruktiv formalarini aniqlashda va davolashda laparoskopiyaning ahamiyati katta, o’ning yordamida diagnozni aniqlash, o’t chiqaruv yo’llari gipertenziyasini aniqlash va laparoskop nazorati ostida teri orqali xoletsistostomiya o’tkazish, biroq eng muhimi – qorin bo’shlig’ini suyuqlik aspiratsiyasi uchun drenajlash (ferment toksemiyani kamaytirish), qorin bo’shlig’ini antibiotiklar va proteaza ingibitorlari bilan yuvish mumkin. O’tkir pankreatitni davolash kasallikning davriga asoslanadi. Kasallikning fermentativ davrida bemorlarga bazis, antisekretor, detoksikatsion muolaja, immunostimulyatsiya, antibakterial davolash olib boriladi (4-jadval). Me’da osti bezidagi destruktiv jarayonga nisbatan kasallikning fermentativ davrida davolash o’ziga xos xususiyatlariga egadir. O’tkir shishli pankreatitda davolash bazis va antisekretor muolajadan iborat bo’ladi.
4-jadval O’tkir destruktiv pankreatitni fermentativ davrida davolash
Bazis muolaja 1. Ochlik (3 kungacha); 2. Lokal gipotermiya; 499
3. Nazogastral aspiratsiya; 4. Novokain blokadalar; 5. Spazmo- va xolinolitiklar. Antisekretor muolaja Sandostatin, oktreotid, 5-ftoruratsil, dalargin, ribonukleaza. Oshqozon osti
bezi gistoprotektsiyasi 1. Reologik aktiv muolaja: reopoliglyukin, ge-parin, fraksiparin, kleksan, suloleksid; 2. Antioksidant va antigipoksantlar: E va C guruhlar vitaminlari, olifen. Yiringli asoratlar profilaktikasi 1. Antibiotiklar; 2. Immunokorrektsiya (ronkoleykin, tsikloferon, timogen).
1. Nospetsifik: diurezni kuchaytirish, plazmo-ferez; 2. Spetsifik: antifermentlar (gordoks, kontri-kal, trasilol); 3. Xirurgik kaminvaziv usullar (laparotsentez, laparoskopiya).
Kichik o’choqli pankreonekrozda konservativ muolaja quyidagilardan iborat: 1. Oshqozon osti bezi faoliyatini bosish (ochlik, mahaliy gipotermiya, oshqozon zondlash va doimiy aspiratsiya, antisekretor muolaja – oktreotid, sandostatin). 2. Detoksikatsiya (plazmaferez; ko’rsatmalarga asosan qorin bo’shlig’ini laparoskopik drenajlash; infuzion muolaja va diurezni kuchaytirish). 3. Antifermentativ muolaja – kontrikal, gordoks, trasilol. 4. Og’riqni oldini olish (spazmolitiklar, analgetiklar, novokain blokadalar). Katta o’choqli pankreonekrozda bemorlarga antisekretor, detoksikatsion, antioksidant, antigipoksant, antiferment muolaja o’tqiziladi. Agar bemor kech murojaat qilsa, katta o’choqli pankreonekrozda antisekretor muolaja
500
o’tkazilmaydi, chunki pankreonekroz rivojlanib bo’lgan va bu holatda me’da osti bezi faoliyatini bosishdan foyda yo’q. O’tkir destruktiv pankreatitni reaktiv davrida davolash quydagilardan iborat: enteral zondli oziqlantirish, yuqori kaloriyalik parhez; ichakning normal florasini tiklash; yiringli asoratlarni oldini olish
(antibiotiklar, immunokorrektsiya); antioksidant va antigipoksantlar. O’tkir destruktiv pankreatit septik turida bemorlarga operativ davolanish ko’rsatilgan. O’tkir pankreatitni xirurgik davolashda operatsiyalarning quyidagi turlari qo’llaniladi: 1) charvi xaltasini drenajlash, 2) me’da osti bezi dum qismi va tanasini rezektsiya qilish, 3) pankreatektomiya. Bizning mamlakatimizda yopiq operatsiyalar – charvi xaltasini drenaj qilib, peritoneal perfuziya, omentopankreatopeksiya, me’da osti bezi oldingi yuzasini katta charvi to’plami bilan o’rash ko’proq tarqalgan. Omentopankreatopeksiya jarayonning chegaralanishiga, me’da osti bezida qon ta’minotini yaxshilanishiga imkon beradi, nekroz bo’lgan qismlarning bitishini tezlashadi. Bu usul yog’li pankreonekrozning mayda va yirik o’choqli yakka formalarida qo’llanilishi kerak.
Katta va total nekrozlarda yiringli-septik asoratlarning oldini olish uchun erta o’tqaziladigan radikal operatsiyalar: sekvestrektomiya, nekrektomiya, bez rezektsiyasi, pankreatektomiya eng istiqbolli hisoblanadi. Keyingi ikkita operatsiyani aktiv kompleks davolash natija bermagan nekrotik jarayon esa tez avj olib borayotgan bemorlarda o’tkazilgani ma’qulroq bo’ladi. Sekvestrektomiya – nekrozga uchragan bez qismini jonsizlangan to’qima chegarasida olib tashlash – o’tmas yo’l, digitoklaziya bilan bajarilishi mumkin va bunda qon oqmaydi. 501
Nekrektomiya – nekrozlangan bez qismini qon bilan ta’minlanadigan to’qimalar chegarasida olib tashlash – o’tkir yo’l bilan bajariladi; bez to’qimalari nekroz chegarasi bo’ylab kesiladi va qonab turgan tomirlar qunt bilan tikiladi. Me’da osti bezi rezektsiyasi – a’zoning bir qismini bezning o’zgarmagan to’qimalari chegarasida ko’ndalangiga kesib olib tashlash, splenektomiya bilan o’tishi yoki o’tmasligi mumkin. Ko’pincha me’da osti bezining korporokaudal rezektsiyasi taloqni olib tashlash bilan birga bajariladi, chunki odatda qorin pardasi ortidagi infiltratsiya bilan o’tadigan pankreonekrozda taloq venasi trombozi bo’ladi. Bundan tashqari, taloqni saqlab qolish uning tomirli oyog’ini bez to’qimasidan ajratish qiyinligi operatsiyani mushkullashtiradi. Radikal operatsiyalarda me’da osti bezi yuzasini va qorin bo’shlig’i bo’limlarini drenajlash aloxida ahamiyatga ega. Ko’pgina olimlarning tajribasi shuni ko’rsatadiki, operatsiya natijasi ko’p jihatdan ekssudatni yaxshi evakuatsiya qilishga va operatsiya qilingan joyni doimiy yuvib turishga bog’liq. Me’da osti bezi rezektsiyasidan keyin qorin bo’shlig’ida drenajlarni eng qulay joylashtirishni V.S. Zemskov taklif etgan. Pankreonekrozda pankreatoduodenal rezektsiya nihoyatda kam qo’llaniladi. Uni sobiq Ittifoqda A.A. Shalimov (1979) o’n ikki barmoqli ichak devori destruktsiyasi bilan o’tgan total pankreonekrozli bemorlarda birinchi marta muvaffaqiyatli qo’llagan. Yüklə 10,99 Mb. Dostları ilə paylaş:
|